ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 07.01.2020
Просмотров: 8907
Скачиваний: 83
Факторы риска развития и профилактика ПМС:
-
Европеоидная раса.
-
Проживание в крупных промышленных и административных центрах.
-
Занятие интеллектуальным трудом.
-
Недостаточная физическая активность.
-
Поздний репродуктивный возраст.
-
Наличие стрессовых ситуаций.
-
Частые беременности и отсутствие беременностей.
-
Послеродовая депрессия в анамнезе.
-
Токсикоз беременных в анамнезе.
-
Наличие побочных реакций на фоне приема КОК.
-
Черепно-мозговые травмы, нейроинфекции.
-
Несбалансированность питания.
-
Отсутствие рационального режима труда и отдыха.
Синдром гиперпролактинемии у женщин
Гиперпролактинемия – повышение уровня пролактина (ПРЛ) сыворотки крови, может наблюдаться при различных физиологических и патологических состояниях.
Гиперпролактинемия устанавливается при наличии увеличенных концентраций ПРЛ в нескольких образцах сыворотки крови: у женщин - более 27 нг/мл (550 мЕд/л), у мужчин - более 20 нг/мл (400 мЕд/л), у детей - более 700 мЕд/л.
Синдром гиперпролактинемии – сочетание гиперпролактинемии с нарушением менструальной и репродуктивной функций у женщин, с нарушением сексуальной и репродуктивной функций у мужчин (снижение либидо, импотенция, бесплодие, гинекомастия, галакторея). Синонимы: гиперпролактинемический гипогонадизм (у женщин и мужчин); синдром персистирующей галактореи – аменореи (у женщин).
Причины гиперпролактинемии:
-
физиологические;
-
патологические;
-
фармакологические.
Физиологические причины ГП: сон, психологический стресс, беременность, кормление грудью, половой акт (у женщин), прием белковой пищи, физические упражнения, медицинские манипуляции, гипогликемия, раздражение сосков молочных желез.
Патологическая гиперпролактинемия (первичная и вторичная)
Первичная гиперпролактинемия (патология гипоталамуса и гипофиза)
Заболевания гипоталамуса:
-
Опухоли (герминома, краниофарингома, гамартома, метастатические и другие).
-
Инфильтративные заболевания (саркоидоз, туберкулез, гистиоцитоз Х).
-
Артериовенозные пороки.
-
Облучение гипоталамуса.
-
Повреждение ножки гипофиза.
Заболевания гипофиза:
-
Пролактинома (микро - и макропролактинома).
-
Смешанная аденома (СТГ - , ПРЛ - секретирующая).
-
Другие аденомы (СТГ, АКТГ, ТТГ, ГТ - секретирующие, гормонально неактивные).
-
Синдром «пустого» турецкого седла.
-
Интраселлярная киста.
-
Другие интраселлярные опухоли.
Идиопатическая (функциональная) гиперпролактинемия (предполагаемая причина - хронический стресс).
Вторичная гиперпролактинемия (не связанная с поражением центральных структур):
-
Первичный гипотиреоз (клинический и субклинический).
-
СПКЯ, предменструальный синдром, климактерический синдром.
-
Эстрогенпродуцирующие опухоли.
-
Хорионэпителиома.
-
Наружный эндометриоз, миома, хронический аднексит.
-
Хроническая почечная недостаточность.
-
Цирроз печени.
-
Недостаточность коры надпочечников и врожденная дисфункция коры надпочечников.
-
Повреждение грудной клетки, опоясывающий герпес.
-
Хронический простатит.
-
Эктопированная секреция ПРЛ (апудомы) при бронхогенном раке, саркоидозе легких.
Фармакологическая гиперпролактинемия:
-
нейролептики;
-
трициклические антидепрессанты – ингибирторы захвата моноаминооксидазы;
-
наркотики (опиаты, морфин, героин, кокаин);
-
стимуляторы серотонинэргической системы (амфетамины, галлюциногены);
-
противорвотные средства (церукал и др.) – ингибируют рецепторы ДА;
-
антагонисты гистаминовых Н2-рецепторов (циметидин и др.);
-
антигипертензивные средства (резерпин, метилдопа, верапамил);
-
эстрогены (КОК, микрофоллин).
Указанные препараты могут нарушать синтез, тормозить метаболизм ДА, истощать его запасы, ингибировать рецепторы к допамину.
Клинические проявления гиперпролактинемии у женщин широко варьируют (от отсутствия симптомов до наличия всех):
-
Симптомы гипогонадизма: нарушения менструальной, репродуктивной и сексуальной функций.
-
Галакторея, макромастия, масталгия, инволютивные и доброкачественные изменения молочных желез.
-
Симптомы гиперандрогении (стертые формы).
-
Симптомы наличия объемного процесса в гипоталамо-гипофизарной области (нарушения зрения, головные боли, ликворея, несахарный диабет, апоплексия гипофиза с развитием гипопитуитаризма).
-
Метаболические нарушения.
-
Психоэмоциональные нарушения.
-
У подростков - нарушения полового развития, аменорея, галакторея.
Гипогонадизм
Спектр нарушений функции яичников широк - от НЛФ до резкого подавления фолликулогенеза и стероидогенеза:
-
Нарушения менструального цикла (нестабильность, олигоменорея, аменорея).
-
Бесплодие (НЛФ, ановуляция).
-
Привычное невынашивание (НЛФ).
-
Снижение либидо, аноргазмия.
-
Галакторея (у 70% женщин с ГПР).
Диагностика гиперпролактинемии
Цель – заподозрить и подтвердить ГП, выявить причину, характер поражения (нозологическую форму).
Методы диагностики: клинические и лабораторно-инструментальные:
-
Анамнез (лекарственный, соматический).
-
Данные общего осмотра (ЩЖ, МЖ, признаки гипотиреоза, гиперандрогении, ожирения).
-
Гинекологическое исследование.
-
Определение уровня пролактина в сыворотке крови.
-
Определение ТТГ и Т4 св., при гиперандрогении - ФСГ, ЛГ, тестостерона, ДГЭА-сульфата.
-
Фармакологические пробы (проводят редко).
-
Методы визуализации гипофиза (краниография, МРТ и КТ).
-
Исследование полей зрения и глазного дна.
-
УЗИ органов малого таза.
-
Лапароскопия (при бесплодии).
-
Диагностика остеопении (развивается при длительной хронической ГП).
-
Консультации специалистов: невропатолог, нейрохирург, эндокринолог, окулист.
Дифференциальная диагностика при гипепролактинемии проводится, прежде всего, между наиболее частыми причинами, требующими патогенетического лечения:
-
пролактинома;
-
синдром пустого турецкого седла;
-
первичный гипотиреоз;
-
СПКЯ;
-
врожденная дисфункция коры надпочечников;
-
ятрогенная (лекарственная) ГП;
-
идиопатическая (функциональная) ГП;
-
гипоталамический пубертатный синдром.
Лечение гиперпролактинемии
Три основных метода лечения ГП:
-
фармакотерапия – ведущий метод;
-
хирургическое лечение;
-
лучевая терапия.
Фармакотерапия
Лечение проводится допаминомиметиками (агонисты допаминовых рецепторов, агонисты допамина). Связываются со специфическими Д2-рецепторами лактотрофов, приводят к снижению синтеза и секреции пролактина. Три поколения допаминомиметиков.
Синдром гиперандрогении у женщин (СГА)
СГА у женщин – клинический симптомокомплекс, обусловленный избытком андрогенов в женском организме или повышенной чувствительностью тканей-мишеней к их нормальному уровню. СГА характерен для ряда заболеваний и состояний.
Причины СГА у женщин:
-
Повышенная продукция андрогенов в яичниках или коре надпочечников.
-
Повышенный уровень свободного тестостерона (транспортная форма).
-
Повышенная экспрессия андрогенных рецепторов в тканях-мишенях.
-
Повышенная активность 5-альфа-редуктазы в клетках-мишенях (генетический дефект).
Клинический симптомокомплекс при СГА у женщин: гиперандрогенная дерматопатия, вирилизация, маскулинизация, изменения психоэмоциональной сферы, нарушения менструальной и репродуктивной функций.
Гиперандрогенная дерматопатия:
-
гирсутизм;
-
себорея;
-
угревая сыпь;
-
алопеция (облысение).
Гирсутизм - рост остевых (терминальных) волос в андрогензависимых зонах: на лице, туловище, проксимальных отделах конечностей. Гирсутизм следует отличать от гипертрихоза. Гипертрихоз – избыточный рост волос в индифферентных зонах. Изолированный гипертрихоз не связан с гиперандрогенией, не относится к СГА.
При выявлении гирсутизма следует оценить степень его выраженности и темп прогрессирования. Степень выраженности оценивается по шкале Ферримана и Галвея (1961г). Выраженность гирсутизма может оцениваться по гирсутному числу или гормональному числу. Гормональное число менее 4 баллов – норма; от 4 до 14 баллов – 1 степень (легкий гирсутизм); от 15 до 25 баллов – 2 степень (умеренный гирсутизм); от 26 до 36 баллов – 3 степень (тяжелый гирсутизм). Быстропрогрессирующий гирсутизм подозрителен на опухолевый генез СГА.
Жирная себорея – менее постоянный признак гиперандрогенной дерматопатии, сопровождает гирсутизм в 70% случаях. Характерна сальность кожи лица (особенно лоб, носогубной треугольник), груди, спины, волосистой части головы.
Угревая сыпь (простые - вульгарные угри) почти всегда сопровождает себорею, являясь результатом инфицирования сальных желез. Клинические варианты угрей: папулезные, пустулезные, микрофолликулиты, атрофические, некротические, сливные. Угревая болезнь (генерализованное поражение кожи), даже при отсутствии гирсутизма требует обследования на предмет СГА.
Андрогенная алопеция (облысение) – более редкий, но надежный клинический маркер СГА. Андрогенная алопеция имеет диффузный характер, но характеризуется своеобразной динамикой. Сначала выпадают волосы в области висков (двусторонняя битемпоральная алопеция с образованием височных залысин), затем облысение распространяется на теменную область (париетальная алопеция – плешивость). При СГА опухолевого генеза алопеция может опережать гирсутизм или быть единственным симптомом.
Вирилизация – изменения половых органов и вторичных половых признаков у женщины при избытке андрогенов. Симтомы вирилизации:
-
Барифония – снижение тембра голоса у женщин (не связанное с курением или ларингитом).
-
Ларингомегалия – строение хрящей гортани по мужскому типу - кадык (формируется при СГА в периоде пубертата).
-
Вирилизация наружных половых органов разной степени выраженности (от небольшой клиторомегалии до формирования НПО по мужскому типу); как правило, сочетается с гипоплазией внутренних половых органов (матки, маточных труб), атрофией молочных желез.
Маскулинизация – термин, отражающий влияние избытка андрогенов на телосложение, особенности мышечного рельефа, распределение подкожно-жировой клетчатки.
Для гиноидного (женского) морфотипа характерны следующие признаки: размах рук не больше роста; ширина таза, измеренная тазомером, больше ширины плеч. Широкие плечи и узкий таз свидетельствуют о развитии андроидного морфотипа (формируется при гиперандрогении в препубертате или пубертате).
В норме для женщины свойственно отложение жира в области ягодиц, бедер, нижней части живота (гиноидный тип). При избытке андрогенов происходит перераспределение жировой клетчатки преимущественно в область передней брюшной стенки (андроидный, абдоминальный, висцеральный тип), индекс ОТ/ОБ более 0,85.
Нарушения психоэмоциональной сферы и метаболические нарушения при СГА: агрессивность, вспышки гнева, повышение сексуальной активности, изменение липидограммы (атерогенная направленность).
Возможный спектр нарушений менструальной и репродуктивной функций при СГА («андрогены – яд для яичников»):
-
“неустойчивый” менструальный цикл, опсоменорея, аменорея;
-
бесплодие вследствие НЛФ или «хронической ановуляции»;
-
привычное невынашивание беременности;
-
эктопическая беременность;
-
хроническая угроза прерывания беременности;
-
аномальная плацентация, хроническая плацентарная недостаточность;
-
истмико-цервикальная недостаточность, аномалии родовой деятельности, гипогалактия.
Классификация СГА:
1. Яичниковые формы:
-
Синдром поликистозных яичников (синдром хронической гиперандрогенной ановуляции) - самая частая причина СГА.
-
Стромальный текоматоз (гипертекоз яичников).
-
Андрогенпродуцирующие опухоли яичников (андробластома, липидоклеточные, смешанные).
2. Надпочечниковые формы:
-
Врожденная дисфункция коры надпочечников (ВДКН), связанная с дефицитом фермента 21-гидроксилазы (синоним - адреногенитальный синдром).
-
Андрогенпродуцирующие опухоли коры надпочечников.
3. Центральные формы:
-
Нейро-эндокринно-обменный синдром (гипоталамический пубертатный синдром, послеродовый НЭОС).
-
Синдром Иценко-Кушинга.
-
Первичный гиперпролактинемический гипогонадизм (пролактинома).
4. Симптоматическая гиперандрогения – при заболеваниях печени (транспортная форма ).
5. Ятрогенная форма – на фоне приема андрогенов, анаболических препаратов,
норстероидов 1 и 2 поколения, антигонадотропных препаратов (даназол, гестринон).
6. Идиопатический гирсутизм (обусловлен повышенной активностью 5-альфа-редуктазы при нормальном уровне андрогенов); у этих женщин нет нарушений менструальной и репродуктивной функций.
Классификация отражает многообразие нозологических форм СГА, частота встречаемости которых неодинакова. Наиболее частой причиной СГА являются СПКЯ (80%) относительно редкой – ВДКН, наиболее редкой - андрогенпродуцирующие опухоли.
Возможный объем обследования при СГА аналогичен таковому при аменорее (см. тему «Аменорея»). Следует определить содержание в крови тестостерона, ДГЭА-сульфата, 17-ОН - прогестерона. Применяются методы визуализации яичников, надпочечников.
Принципы лечения при СГА:
-
Единого метода лечения СГА не существует.
-
Следует проводить лечение пациентки с конкретной нозологической формой (консервативное или оперативное).
-
В большинстве случаев СГА функционального генеза (как компонент комплексного лечения) и при идиопатическом гирсутизме проводится терапия антиандрогенами.
Стероидные антиандрогены: ципротерона-ацетат (ЦПА) – гестаген с антиандрогенной активностью; диеногест - норстероид 4-го поколения с гестагенной и антиандрогенной активностью (40% по сравнению с активностью ЦПА); ХМА – производное прогестерона; дроспиренон – производное спиронолактона. КОК с норстероидами 3-го поколения также обладают небольшим антиандрогенным эффектом.
Заключение - избыток андрогенов вреден. Это и косметические проблемы (гирсутизм, акне, себорея, алопеция), симптомы вирилизации и маскулинизации; избыток андрогенов подавляет фертильность. Врачи порой «пропускают» стертые формы ГА, следовательно, не проводят коррекции.
Адреногенитальный синдром (врожденная дисфункция коры надпочечников)
Врожденная дисфункция коры надпочечников – ВДКН (синоним - адреногенитальный синдром) это наследуемая патология.
Этиология и патогенез. Имеет место генетически обусловленный врожденный дефицит фермента 21-гидроксилазы, что приводит к снижению синтеза кортизола. Снижение кортизола влечет за собой повышение уровня АКТГ, следствием чего является усиленная стимуляция стероидогенеза в коре надпочечников, повышение уровня надпочечниковых андрогенов и предшественника кортизола - 17-гидроксипрогестерона. В зависимости от выраженности и сроков проявления ферментного дефекта выделяют три формы адреногенитального синдрома: врожденную, пубертатную и постпубертатную.
Врожденная (классическая) форма АГС
Гиперпродукция андрогенов начинается уже внутриутробно, что приводит к вирилизации наружных половых органов у плода женского пола. Половое созревание (при отсутствии своевременного лечения) преждевременное, по гетеросексуальному типу, первичная аменорея. Высокий уровень 17-гидроксипрогестерона, ДГЭАС. Лечение глюкокортикоидами проводится с момента установления диагноза, при необходимости - феминизирующая пластика гениталий.