ВУЗ: Не указан

Категория: Не указан

Дисциплина: Не указана

Добавлен: 07.01.2020

Просмотров: 9144

Скачиваний: 85

ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.

Факторы риска развития и профилактика ПМС:

  • Европеоидная раса.

  • Проживание в крупных промышленных и административных центрах.

  • Занятие интеллектуальным трудом.

  • Недостаточная физическая активность.

  • Поздний репродуктивный возраст.

  • Наличие стрессовых ситуаций.

  • Частые беременности и отсутствие беременностей.

  • Послеродовая депрессия в анамнезе.

  • Токсикоз беременных в анамнезе.

  • Наличие побочных реакций на фоне приема КОК.

  • Черепно-мозговые травмы, нейроинфекции.

  • Несбалансированность питания.

  • Отсутствие рационального режима труда и отдыха.


Синдром гиперпролактинемии у женщин

Гиперпролактинемия – повышение уровня пролактина (ПРЛ) сыворотки крови, может наблюдаться при различных физиологических и патологических состояниях.

Гиперпролактинемия устанавливается при наличии увеличенных концентраций ПРЛ в нескольких образцах сыворотки крови: у женщин - более 27 нг/мл (550 мЕд/л), у мужчин - более 20 нг/мл (400 мЕд/л), у детей - более 700 мЕд/л.

Синдром гиперпролактинемии – сочетание гиперпролактинемии с нарушением менструальной и репродуктивной функций у женщин, с нарушением сексуальной и репродуктивной функций у мужчин (снижение либидо, импотенция, бесплодие, гинекомастия, галакторея). Синонимы: гиперпролактинемический гипогонадизм (у женщин и мужчин); синдром персистирующей галактореи – аменореи (у женщин).

Причины гиперпролактинемии:

  • физиологические;

  • патологические;

  • фармакологические.

Физиологические причины ГП: сон, психологический стресс, беременность, кормление грудью, половой акт (у женщин), прием белковой пищи, физические упражнения, медицинские манипуляции, гипогликемия, раздражение сосков молочных желез.


Патологическая гиперпролактинемия (первичная и вторичная)

Первичная гиперпролактинемия (патология гипоталамуса и гипофиза)

Заболевания гипоталамуса:

  • Опухоли (герминома, краниофарингома, гамартома, метастатические и другие).

  • Инфильтративные заболевания (саркоидоз, туберкулез, гистиоцитоз Х).

  • Артериовенозные пороки.

  • Облучение гипоталамуса.

  • Повреждение ножки гипофиза.

Заболевания гипофиза:

  • Пролактинома (микро - и макропролактинома).

  • Смешанная аденома (СТГ - , ПРЛ - секретирующая).

  • Другие аденомы (СТГ, АКТГ, ТТГ, ГТ - секретирующие, гормонально неактивные).

  • Синдром «пустого» турецкого седла.

  • Интраселлярная киста.

  • Другие интраселлярные опухоли.

Идиопатическая (функциональная) гиперпролактинемия (предполагаемая причина - хронический стресс).

Вторичная гиперпролактинемия (не связанная с поражением центральных структур):

  • Первичный гипотиреоз (клинический и субклинический).

  • СПКЯ, предменструальный синдром, климактерический синдром.

  • Эстрогенпродуцирующие опухоли.

  • Хорионэпителиома.

  • Наружный эндометриоз, миома, хронический аднексит.

  • Хроническая почечная недостаточность.

  • Цирроз печени.

  • Недостаточность коры надпочечников и врожденная дисфункция коры надпочечников.

  • Повреждение грудной клетки, опоясывающий герпес.

  • Хронический простатит.

  • Эктопированная секреция ПРЛ (апудомы) при бронхогенном раке, саркоидозе легких.


Фармакологическая гиперпролактинемия:

  • нейролептики;

  • трициклические антидепрессанты – ингибирторы захвата моноаминооксидазы;

  • наркотики (опиаты, морфин, героин, кокаин);

  • стимуляторы серотонинэргической системы (амфетамины, галлюциногены);

  • противорвотные средства (церукал и др.) – ингибируют рецепторы ДА;

  • антагонисты гистаминовых Н2-рецепторов (циметидин и др.);

  • антигипертензивные средства (резерпин, метилдопа, верапамил);

  • эстрогены (КОК, микрофоллин).

Указанные препараты могут нарушать синтез, тормозить метаболизм ДА, истощать его запасы, ингибировать рецепторы к допамину.

Клинические проявления гиперпролактинемии у женщин широко варьируют (от отсутствия симптомов до наличия всех):

  • Симптомы гипогонадизма: нарушения менструальной, репродуктивной и сексуальной функций.

  • Галакторея, макромастия, масталгия, инволютивные и доброкачественные изменения молочных желез.

  • Симптомы гиперандрогении (стертые формы).

  • Симптомы наличия объемного процесса в гипоталамо-гипофизарной области (нарушения зрения, головные боли, ликворея, несахарный диабет, апоплексия гипофиза с развитием гипопитуитаризма).

  • Метаболические нарушения.

  • Психоэмоциональные нарушения.

  • У подростков - нарушения полового развития, аменорея, галакторея.

Гипогонадизм

Спектр нарушений функции яичников широк - от НЛФ до резкого подавления фолликулогенеза и стероидогенеза:

  • Нарушения менструального цикла (нестабильность, олигоменорея, аменорея).

  • Бесплодие (НЛФ, ановуляция).

  • Привычное невынашивание (НЛФ).

  • Снижение либидо, аноргазмия.

  • Галакторея (у 70% женщин с ГПР).


Диагностика гиперпролактинемии

Цель – заподозрить и подтвердить ГП, выявить причину, характер поражения (нозологическую форму).

Методы диагностики: клинические и лабораторно-инструментальные:

  • Анамнез (лекарственный, соматический).

  • Данные общего осмотра (ЩЖ, МЖ, признаки гипотиреоза, гиперандрогении, ожирения).

  • Гинекологическое исследование.

  • Определение уровня пролактина в сыворотке крови.

  • Определение ТТГ и Т4 св., при гиперандрогении - ФСГ, ЛГ, тестостерона, ДГЭА-сульфата.

  • Фармакологические пробы (проводят редко).

  • Методы визуализации гипофиза (краниография, МРТ и КТ).

  • Исследование полей зрения и глазного дна.

  • УЗИ органов малого таза.

  • Лапароскопия (при бесплодии).

  • Диагностика остеопении (развивается при длительной хронической ГП).

  • Консультации специалистов: невропатолог, нейрохирург, эндокринолог, окулист.

Дифференциальная диагностика при гипепролактинемии проводится, прежде всего, между наиболее частыми причинами, требующими патогенетического лечения:

  • пролактинома;

  • синдром пустого турецкого седла;

  • первичный гипотиреоз;

  • СПКЯ;

  • врожденная дисфункция коры надпочечников;

  • ятрогенная (лекарственная) ГП;

  • идиопатическая (функциональная) ГП;

  • гипоталамический пубертатный синдром.


Лечение гиперпролактинемии

Три основных метода лечения ГП:

  • фармакотерапия – ведущий метод;

  • хирургическое лечение;

  • лучевая терапия.

Фармакотерапия

Лечение проводится допаминомиметиками (агонисты допаминовых рецепторов, агонисты допамина). Связываются со специфическими Д2-рецепторами лактотрофов, приводят к снижению синтеза и секреции пролактина. Три поколения допаминомиметиков.


Синдром гиперандрогении у женщин (СГА)

СГА у женщин – клинический симптомокомплекс, обусловленный избытком андрогенов в женском организме или повышенной чувствительностью тканей-мишеней к их нормальному уровню. СГА характерен для ряда заболеваний и состояний.

Причины СГА у женщин:

  • Повышенная продукция андрогенов в яичниках или коре надпочечников.

  • Повышенный уровень свободного тестостерона (транспортная форма).

  • Повышенная экспрессия андрогенных рецепторов в тканях-мишенях.

  • Повышенная активность 5-альфа-редуктазы в клетках-мишенях (генетический дефект).

Клинический симптомокомплекс при СГА у женщин: гиперандрогенная дерматопатия, вирилизация, маскулинизация, изменения психоэмоциональной сферы, нарушения менструальной и репродуктивной функций.

Гиперандрогенная дерматопатия:

  • гирсутизм;

  • себорея;

  • угревая сыпь;

  • алопеция (облысение).

Гирсутизм - рост остевых (терминальных) волос в андрогензависимых зонах: на лице, туловище, проксимальных отделах конечностей. Гирсутизм следует отличать от гипертрихоза. Гипертрихоз – избыточный рост волос в индифферентных зонах. Изолированный гипертрихоз не связан с гиперандрогенией, не относится к СГА.

При выявлении гирсутизма следует оценить степень его выраженности и темп прогрессирования. Степень выраженности оценивается по шкале Ферримана и Галвея (1961г). Выраженность гирсутизма может оцениваться по гирсутному числу или гормональному числу. Гормональное число менее 4 баллов – норма; от 4 до 14 баллов – 1 степень (легкий гирсутизм); от 15 до 25 баллов – 2 степень (умеренный гирсутизм); от 26 до 36 баллов – 3 степень (тяжелый гирсутизм). Быстропрогрессирующий гирсутизм подозрителен на опухолевый генез СГА.

Жирная себорея – менее постоянный признак гиперандрогенной дерматопатии, сопровождает гирсутизм в 70% случаях. Характерна сальность кожи лица (особенно лоб, носогубной треугольник), груди, спины, волосистой части головы.

Угревая сыпь (простые - вульгарные угри) почти всегда сопровождает себорею, являясь результатом инфицирования сальных желез. Клинические варианты угрей: папулезные, пустулезные, микрофолликулиты, атрофические, некротические, сливные. Угревая болезнь (генерализованное поражение кожи), даже при отсутствии гирсутизма требует обследования на предмет СГА.

Андрогенная алопеция (облысение) – более редкий, но надежный клинический маркер СГА. Андрогенная алопеция имеет диффузный характер, но характеризуется своеобразной динамикой. Сначала выпадают волосы в области висков (двусторонняя битемпоральная алопеция с образованием височных залысин), затем облысение распространяется на теменную область (париетальная алопеция – плешивость). При СГА опухолевого генеза алопеция может опережать гирсутизм или быть единственным симптомом.


Вирилизация – изменения половых органов и вторичных половых признаков у женщины при избытке андрогенов. Симтомы вирилизации:

  • Барифония – снижение тембра голоса у женщин (не связанное с курением или ларингитом).

  • Ларингомегалия – строение хрящей гортани по мужскому типу - кадык (формируется при СГА в периоде пубертата).

  • Вирилизация наружных половых органов разной степени выраженности (от небольшой клиторомегалии до формирования НПО по мужскому типу); как правило, сочетается с гипоплазией внутренних половых органов (матки, маточных труб), атрофией молочных желез.

Маскулинизация – термин, отражающий влияние избытка андрогенов на телосложение, особенности мышечного рельефа, распределение подкожно-жировой клетчатки.

Для гиноидного (женского) морфотипа характерны следующие признаки: размах рук не больше роста; ширина таза, измеренная тазомером, больше ширины плеч. Широкие плечи и узкий таз свидетельствуют о развитии андроидного морфотипа (формируется при гиперандрогении в препубертате или пубертате).

В норме для женщины свойственно отложение жира в области ягодиц, бедер, нижней части живота (гиноидный тип). При избытке андрогенов происходит перераспределение жировой клетчатки преимущественно в область передней брюшной стенки (андроидный, абдоминальный, висцеральный тип), индекс ОТ/ОБ более 0,85.

Нарушения психоэмоциональной сферы и метаболические нарушения при СГА: агрессивность, вспышки гнева, повышение сексуальной активности, изменение липидограммы (атерогенная направленность).

Возможный спектр нарушений менструальной и репродуктивной функций при СГА («андрогены – яд для яичников»):

  • неустойчивый” менструальный цикл, опсоменорея, аменорея;

  • бесплодие вследствие НЛФ или «хронической ановуляции»;

  • привычное невынашивание беременности;

  • эктопическая беременность;

  • хроническая угроза прерывания беременности;

  • аномальная плацентация, хроническая плацентарная недостаточность;

  • истмико-цервикальная недостаточность, аномалии родовой деятельности, гипогалактия.

Классификация СГА:

1. Яичниковые формы:

  • Синдром поликистозных яичников (синдром хронической гиперандрогенной ановуляции) - самая частая причина СГА.

  • Стромальный текоматоз (гипертекоз яичников).

  • Андрогенпродуцирующие опухоли яичников (андробластома, липидоклеточные, смешанные).

2. Надпочечниковые формы:

  • Врожденная дисфункция коры надпочечников (ВДКН), связанная с дефицитом фермента 21-гидроксилазы (синоним - адреногенитальный синдром).

  • Андрогенпродуцирующие опухоли коры надпочечников.

3. Центральные формы:

  • Нейро-эндокринно-обменный синдром (гипоталамический пубертатный синдром, послеродовый НЭОС).

  • Синдром Иценко-Кушинга.

  • Первичный гиперпролактинемический гипогонадизм (пролактинома).


4. Симптоматическая гиперандрогения – при заболеваниях печени (транспортная форма ).

5. Ятрогенная форма – на фоне приема андрогенов, анаболических препаратов,

норстероидов 1 и 2 поколения, антигонадотропных препаратов (даназол, гестринон).

6. Идиопатический гирсутизм (обусловлен повышенной активностью 5-альфа-редуктазы при нормальном уровне андрогенов); у этих женщин нет нарушений менструальной и репродуктивной функций.

Классификация отражает многообразие нозологических форм СГА, частота встречаемости которых неодинакова. Наиболее частой причиной СГА являются СПКЯ (80%) относительно редкой – ВДКН, наиболее редкой - андрогенпродуцирующие опухоли.

Возможный объем обследования при СГА аналогичен таковому при аменорее (см. тему «Аменорея»). Следует определить содержание в крови тестостерона, ДГЭА-сульфата, 17-ОН - прогестерона. Применяются методы визуализации яичников, надпочечников.

Принципы лечения при СГА:

  • Единого метода лечения СГА не существует.

  • Следует проводить лечение пациентки с конкретной нозологической формой (консервативное или оперативное).

  • В большинстве случаев СГА функционального генеза (как компонент комплексного лечения) и при идиопатическом гирсутизме проводится терапия антиандрогенами.

Стероидные антиандрогены: ципротерона-ацетат (ЦПА) – гестаген с антиандрогенной активностью; диеногест - норстероид 4-го поколения с гестагенной и антиандрогенной активностью (40% по сравнению с активностью ЦПА); ХМА – производное прогестерона; дроспиренон – производное спиронолактона. КОК с норстероидами 3-го поколения также обладают небольшим антиандрогенным эффектом.

Заключение - избыток андрогенов вреден. Это и косметические проблемы (гирсутизм, акне, себорея, алопеция), симптомы вирилизации и маскулинизации; избыток андрогенов подавляет фертильность. Врачи порой «пропускают» стертые формы ГА, следовательно, не проводят коррекции.


Адреногенитальный синдром (врожденная дисфункция коры надпочечников)

Врожденная дисфункция коры надпочечников – ВДКН (синоним - адреногенитальный синдром) это наследуемая патология.

Этиология и патогенез. Имеет место генетически обусловленный врожденный дефицит фермента 21-гидроксилазы, что приводит к снижению синтеза кортизола. Снижение кортизола влечет за собой повышение уровня АКТГ, следствием чего является усиленная стимуляция стероидогенеза в коре надпочечников, повышение уровня надпочечниковых андрогенов и предшественника кортизола - 17-гидроксипрогестерона. В зависимости от выраженности и сроков проявления ферментного дефекта выделяют три формы адреногенитального синдрома: врожденную, пубертатную и постпубертатную.

Врожденная (классическая) форма АГС

Гиперпродукция андрогенов начинается уже внутриутробно, что приводит к вирилизации наружных половых органов у плода женского пола. Половое созревание (при отсутствии своевременного лечения) преждевременное, по гетеросексуальному типу, первичная аменорея. Высокий уровень 17-гидроксипрогестерона, ДГЭАС. Лечение глюкокортикоидами проводится с момента установления диагноза, при необходимости - феминизирующая пластика гениталий.