Наиболее доступный и информативный метод диагностики – ПЦР (материал из везикул, эрозий/язвочек, цервикального канала, уретры).

Следует активно искать генитальный герпес!

Обследование на ВПГ инфекцию гениталий целесообразно проводить у пациенток в следующих ситуациях:

• Обнаружение других ИППП.

• Синдром хронической тазовой боли.

• Рецидивирующая патология шейки матки.

• Вульводиния.

• Дистрофические процессы вульвы.

• Хронический вульвовагинит у девочек.

• Хронические ВЗОМТ.

• Рецидивирующий кандидозный вульвовагинит.

• ОАА (привычное невынашивание, мертворождение, ХПН, ЗВУР и др.).

Лечение генитального герпеса:

Цели терапии герпеса

• Уменьшение клинической выраженности и продолжительности текущего эпизода (первичного герпеса или рецидива).

• Удлинение межрецидивных интервалов.

• Предотвращение передачи вируса партнеру.

• Профилактика инфицирования плода.

Комплексная терапия генитального герпеса:

Базисная терапия – системные противогерпетические препараты (ацикловир, валацикловир, фамцикловир). Поностью не излечивают, так как не влияют на вирус в ганглиях.

• Местное лечение - как дополнение к системным препаратам (свечи генферон, линимент циклоферона, эпиген, ацикловир, гель панавир, крем девирс и др.).

• Иммунокоррекция.

• Вакцинотерапия.

Режимы этиотропной терапии системными противогерпетическими препаратами при рецидивирующем генитальном герпесе:

• Эпизодический режим (во время рецидивов). Прием препаратов следует начать при первых признаках продрома, длительность курса 5 дней.

• Супрессивный режим - противовирусный препарат принимается ежедневно, в непрерывном режиме, длительное время. Цель супрессивной терапии - подавление возможной реактивации латентного ВПГ, профилактика рецидива, уменьшение эпизодов бессимптомного выделения вируса.

Иммунотропные препараты при генитальном герпесе. Целесообразно использовать препараты, обладающие одновременно и противовирусным и иммуностимулирующим действием.

Профилактика генитального герпеса – общие мероприятия по профилактике ИППП. Внимание! Презерватив не в полной мере (на 70%) защищает от генитального герпеса!

Папилломавирусная инфекция женских половых органов

Актуальность проблемы ВПЧ-инфекции:

• Распространенность до 70-80%.

• Онкогенный потенциал (рак шейки, влагалища, вульвы, полового члена, простаты, яичка, гортани и полости рта).

• Риск ВУИ (папилломатоз гортани).

• Профессиональный риск инфицирования врача при проведении лазеровапоризации.

Особенности возбудителя

В настоящее время выделено более 130 типов ВПЧ, которые отличаются друг от друга по нуклеотидной последовательности и антигенным свойствам капсидов. Более 30 – 40 типов ВПЧ поражают эпителий урогенитального тракта.

По онкогенному потенциалу (способности индуцировать неопластические процессы) ВПЧ принято подразделять на разновидности:

---

• низкого онкологического риска: 3,6,11,13,32,34,40-44,51,61,72,73;

• среднего онкологического риска: 30,35,45, 52,53,56,58;

• высокого онкологического риска: 16,18,31,33,39,50,59,64,68,70.

С развитием рака шейки матки связывают 20 типов ВПЧ, при этом наиболее часто выявляют ВПЧ-16 (50%) и ВПЧ-18 (10%).

ВПЧ может существовать в клетках в трех формах:

• Непродуктивная форма – вирус реплицируется синхронно с клеткой и «не приносит ей вреда». Вирус может быть годами в клетках, обнаруживается методом ПЦР. Клинически это латентная форма/ носительство.

• Продуктивная (эписомальная) форма – вирус быстро размножается и лизирует клетку, высвобождая массу новых вирионов, способных инфицировать другие клетки, (субклиническая и клиническая формы ВПЧ-инфекции; характерно наличие «койлоцитов» в мазке, биоптате); эта форма не опасная в плане малигнизации.

• Интегрированная форма - происходит внедрение генома вируса в геном клетки, вирус «навязывает клетке свой стиль работы», оказывает трансформирующее действие, приводя к дисплазии, раку.

Эпидемиология ВПЧ-инфекции:

Источник ВПЧ-инфекции – больной или носитель ВПЧ.

Пути инфицирования: контактный (половой путь), велико значение орально-генитальных контактов в распространении ПВИ; для плода – интранатальный контактный, но возможен восходящий при целых водах (описаны случаи папилломатоза гортани у детей, родившихся плановым кесаревым сечением). КС – не защищает.

Инкубационный период от 4 недель до 6 месяцев; максимальное содержание вируса в пораженных тканях обнаруживается на 6 – ой месяц.

Для ВПЧ-инфекции характерны:

• Высокая контагиозность (частота инфицирования при одном половом контакте с больным или носителем – 70%).

• Большая распространенность – (ВПЧ инфицируется примерно до 75-85% сексуально активных людей на разных этапах жизни).

• Возможность спонтанного разрешения инфекции - элиминация вируса происходит в 85-90% случаев.

Самоизлечение происходит в среднем через 7-8 месяцев (от 3-4 месяцев до 1-2 и даже 4 лет). Самоэлиминация не зависит от онкогенности ВПЧ, а зависит от состояния иммунной системы. Вместе с тем, возможно повторное неоднократное инфицирование тем же типом или другими типами (нередко одномоментно у человека выявляется несколько типов ВПЧ).

Частота элиминации 85-90%, вместе с тем, у 10-15% людей инфекция принимает стойкий характер (не происходит самоизлечения). Опасность в плане развития дисплазии и рака представляет не просто ВПЧ-инфекция, а длительная «стойкая» ВПЧ инфекция, при которой выше риск формирования интегрированной формы.

Факторы формирования «стойкой» ВПЧ-инфекции:

• Раннее начало половой жизни и рискованное сексуальное поведение (выше риск инфицирования, реинфицирования, суперинфицирования и коинфицирования).

• Инфицирование высокоонкогенными типами ВПЧ.

• Наличие других ИППП (ВПГ, ЦМВ, хламидии), бактериального вагиноза.

• Курение (в 2 раза повышает риск РШМ при ПВИ; элементы табака снижают в клетке противораковый иммунитет).

• Длительный прием КОК (более 10 лет); метаболизм экзогенных эстрогенов в инфицированных вирусом клетках - мишенях идет с образованием «агрессивного» 16а-гидроксистерона (кофактора канцерогенеза).

• Иммунодефицитные состояния (врожденные дефекты иммунитета, приобретенные ИДС любого генеза).

• Возраст (в связи с особенностями иммунной системы при инфицировании в возрасте старше 35 лет выше риск стойкой инфекции).

---

Клинические формы ВПЧ-инфекции

• Носительство (латентная форма) - нет визуальных, кольпоскопических, цитологических изменений, но вирус выявляется с помощью ПЦР.

• Субклиническая форма – нет визуальных признаков, но кольпоскопические и морфологические признаки ПВИ есть, ПЦР (+). Плоские кондиломы шейки, наличие койлоцитов в мазках, биоптатах.

• Клиническая форма – визуализируется и клинически распознается (экзофитные кондиломы вульвы, влагалища, шейки (остроконечные и одиночные).

Поражение вульвы ВПЧ

• В основном вызывается ВПЧ 6 и 11 типов.

• Преобладают клинические формы - экзофитные кондиломы (остроконечные, одиночные типа бородавок, гигантские).

• Субклиническая форма – вестибулярный папилломатоз (наблюдение!).

• Диагностика: на основании осмотра (при начальных формах с помощью лупы, вульвоскопии; редко – биопсия (одиночные пигментированные кондиломы).

• Обязательно обследование шейки (нередко имеет место инфицирование шейки высокоонкогенными типами ВПЧ)!

Поражение шейки матки:

• Чаще выявляются высокоонкогенные типы ВПЧ.

• Характерны латентные (нет изменений) и субклинические формы (плоские кондиломы).

• Реже встречаются клинические формы (экзофитные кондиломы – одиночные, остроконечные).

• ВПЧ - ассоциированная патология шейки матки (дисплазия, рак шейки).

Методы диагностики ВПЧ-инфекции

• Данные осмотра шейки с помощью гинекологических зеркал.

• Кольпоскопия.

• Цитологическое исследование (койлоциты, дисплазия). Жидкостная цитология.

• Биопсия (по показаниям).

• ВПЧ-тестирование и типирование (ПЦР, ПЦР в режиме реального времени). Оценка вирусной нагрузки.

• Определение методом ИФА в слизи шейки онкобелка Е7 (показатель интегрированной формы).

• Определение в моче баланса метаболитов эстрадиола (16-а гидроэстрона – «агрессивного гормона»).

• Обследование на ВИЧ, гепатиты В и С, другие ИППП).

• Иммуннограмма (по показаниям - при стойкой инфекции).

Принципы и компоненты лечения ПВИ

Носительство – не надо лечить. При моноинфекции – наблюдение, при сочетании с другими ИППП – лечение этих инфекций+иммунокоррекция (гроприносин, ферровир).

Методы лечения субклинических и клинических форм

• Методы деструкции (физические и химические).

• Противовирусные препараты (панавир, гроприносин, ферровир).

• Противоопухолевые препараты (индинол).

• Иммунокорректоры (стимуляция противовирусного иммунитета).

• Системная энзимотерапия, антиоксиданты.

• Лечение других ИПП.

• Нормализация биоциноза влагалища.

• Идет разработка лечебных вакцин (нацелены на онкобелки Е6 и Е7).

Ведущий метод лечения клинических и субклинических форм ПВИ - деструкция.

Методы физической деструкции:

• Лазеровапоризация и лазероконизация (при тяжелой ЦИН). Оптимальный вариант при ВПЧ-ассициированной патологии шейки. Можно при беременности. Меры безопасности для врача.

• Электрорадиохирургический метод (аппарат Сургитрон).

• Криотерапия.

• Электрокоагуляция и электроэксцизия – альтернативный метод.

• Хирургический метод (редко).

---

Большая частота рецидивов ВПЧ-инфекции после деструкции диктует необходимость применения противовирусных препаратов и иммунокорректоров, что позволит повысить эффективность лечения

С целью повышения активности противовирусного иммунитета при лечении ВПЧ-инфекции используют: препараты интерферона (ИФН), индукторы синтеза интерферона (ИСИ), иммуномодуляторы («работают на ситуацию»).

Профилактика ВПЧ-инфекции и РШМ

1. Правильное (нерискованное) сексуальное поведение.

2. Вакцинация (профилактическая квадривалентная вакцина ГАРДАСИЛ, бивалентная вакцина ЦЕРВАРИКС).

Профилактическая вакцина ГАРДАСИЛ.

• Первая квадривалентная профилактическая вакцина, защищает от инфицирования типами ВПЧ: 16 и 18 (высокоонкогенные, причастны к развитию 70% РШМ); 6 и 11 (низкой онкогенности, но в 90% случаев ответственны за развитие остроконечных кондилом вульвы и влагалища).

• Схема вакцинации 0 - 2 – 6 месяцев.

• У вакцинированных формируется высокий титр антител, сохраняется в течение 5 лет, снижение титра идет медленно.

• Вопрос о ревакцинации на сегодняшний день не решен, возможно, ревакцинация не потребуется (иммунологическая память).

• У вакцинированных женщин 99% защита от РШМ, в 100% - от остроконечных кондилом, рака вульвы. Дополнительная перекрестная защита от 10 других типов ВПЧ. В 75% защита от аноректального рака.

Урогенитальный хламидиоз у женщин

Актуальность проблемы

• УГХ – одна из распространенных ИППП.

• Отрицательное влияние на репродуктивное здоровье.

• Риск внутриутробного инфицирование плода.

Особенности возбудителя УГХ:

• Сhlamydia trachomatis (серотипы D-K) – абсолютный патоген, внутриклеточный «энергетический паразит».

• Относится к бактериям, но имеет сходство с вирусами (небольшие размеры, внутриклеточное размножение, не растет на обычных средах – только в культуре клеток; подавляет клеточное звено иммунитета).

• Имеет уникальный цикл развития (от момента адгезии к клетке-мишени ЭТ до выхода новой популяции зрелых форм хламидий проходит 48-72 часа).

• В организме человека существует в двух формах: элементарные (ЭТ) и ретикулярные тельца (РТ).

Элементарные тельца (ЭТ):

• Инфекционная внеклеточная зрелая форма хламидий (хламидии попадают в организм в форме ЭТ).

• ЭТ не чувствительны к антибиотикам.

• Факторы воздействия на ЭТ - фагоциты, натуральные киллеры, интерфероны.

• ЭТ адгезирует к клетке-мишени, имеющей рецепторы (сайты), путем эндоцитоза – «впячивания» проникает внутрь клетки, «отшнуровывается», образуя цитоплазматический пузырь; через промежуточную форму превращается в ретикулярное тельце.

Ретикулярные тельца (РТ):

• Ретикулярные тельца – внутриклеточная незрелая репродуктивная форма хламидий.

• Ретикулярное тельце многократно (10-12 раз) бинарно делится, в результате образуется целая популяция РТ.

• При благоприятных условиях РТ созревают (приобретая защитный ригидный слой) и превращаются в ЭТ.

• Клетка разрушается и большое количество зрелых форм хламидий попадает во внеклеточное пространство, они адгезируют к другим здоровым клеткам и вновь идет развитие по кругу (длительность цикла 48-72 часа).

• Делящиеся незрелые РТ чувствительны к антибиотикам. На неделящиеся РТ антибиотики не действуют !

---

Источники и пути инфицирования при УГХ

Источник инфекции – больной УГХ, для плода – мать.

Пути инфицирования:

• ведущий путь для взрослых людей - половой;

• у детей - допускается бытовой путь;

• для плода – ведущим является контактный интранатальный путь, реже – восходящий; убедительных данных о возможности трансплацентарного пути инфицирования плода на сегодня нет.

Инкубационный период от 1 до 3 недель и более. Хламидии проявляют тропизм к железистому эпителию, мезотелию, реже - могут поражать МПЭ (у девочек). Сказанное объясняет многоочаговость и локализацию очагов поражения.

Классификация УГХ

• Хламидиоз нижнего отдела мочеполовых органов – неосложненный.

• Хламидиоз верхнего отдела мочеполовых органов и органов малого таза - осложненный.

Хламидиоз нижнего отдела (неосложненный)

• Очаги поражения локализуются ниже внутреннего зева: эндоцервицит, поражение эктоцервикса при эктопии шейки (наличие эктопии облегчает инфицирование за счет более легкого доступа к железистому эпителию), уретрит, парауретрит, бартолинит (остеит, каналикулит), у девочек – вульвавагиниты (нередко протекают под маской ХНВВ).

• Клинические проявления: типична скудная симптоматика (бели, кратковременная дизурия, возможны контактные кровотечения), реже клиника острого уретрита или цистита (в анализе мочи нет бактерий, в посеве - нет роста).

• Объективно – признаки подострого воспаления, патогномоничных симптомов нет.

• В связи с краткостью жизненного цикла клеток эндоцервикса хламидии могут сохраняться в шейке матки лишь на протяжении нескольких месяцев, затем слущиваются вместе с эпителием (спонтанное выздоровление).

Хламидиоз верхнего отдела МПО (осложненный)

• Поражение матки, маточных труб, брюшины малого таза с формированием спаечного процесса.

• Возможно развитие периаппендицита, перисигмоидита, экссудативно-адгезивного перигепатита (синдром Фитц-Хью-Куртиса).

• Типично малосимптомное, бессимптомное (в 70%), реже - подострое течение; при моноинфекции не бывает гнойного процесса (хламидии защищаются от фагоцитоза); при микстных инфекциях возможно острое течение.

Хламидийный эндометрит:

• Возможность самоэлиминации при свежей инфекции за счет отторжения функционального слоя эндометрия во время менструации.

• Хронический ХЭ чаще протекает бессимптомно.

• Наиболее частый симптом – жидкие бели.

• Возможно НМЦ (затяжной характер месячных, межменструальные кровяные выделения в середине цикла - «овуляторные» и в период адаптации к КОК).

• Бесплодие, неудачи ЭКО (рефрактерность эндометрия к прогестерону, наличие синехий).

• Прерывание беременности (дефекты имплантации и плацентации).

• Низкая плацентация, предлежание плаценты.

Хламидийный сальпингоофорит

В связи с краткостью жизненного цикла клеток эндоцервикса хламидии могут сохраняться в шейке матки лишь на протяжении нескольких месяцев, затем слущиваются вместе с эпителием (спонтанное выздоровление), либо инфекция поднимается кверху и в шейке матки не обнаруживается. В противоположность этому, в маточных трубах хламидии могут существовать в течение многих лет, именно здесь они причиняют максимальный вред.

---

Смотрите также файлы

• Лист курации.docx

• ИБ Рак лёгкого.docx

• izl-7.docx

• izl-6.docx

• izl-28.docx