Гинекологический статус

Наружные половые органы развиты правильно. Оволосение лобка по женскому типу. Исследование с помощью зеркал. Слизистая влагалища чистая. Шейка цилиндрической формы, зев щелевидный, выделения скудные, светлые.

Бимануальное исследование. Матка не увеличена, плотная, подвижная. Слева от матки пальпируется объемное образование, размерами до 12 см в диаметре, эластической консистенции, болезненное, ограниченное в подвижности. Справа придатки не определяются. Задний свод несколько выбухает. Исследование затруднено из-за болезненности.

Данные УЗИ органов малого таза. В малом тазу объемное многокамерное образование, размерами 10х12 см, без пристеночных структур. В брюшной полости небольшое количество свободной жидкости.

При срочной лапаротомии обнаружена опухоль, исходящая из левого яичника, размерами с головку новорожденного, с неровной поверхностью. Обнаружен разрыв капсулы одной из камер. Из места разрыва выделяется желеобразная жидкость темножелтого цвета. Небольшое количество этой жидкости в малом тазу, на париетальной и висцеральной брюшине.

1. Сформулируйте диагноз.

2. Определите и обоснуйте объем операции.

3. Факторы, определяющие дальнейшую тактику.

4. Прогноз заболевания для жизни, специфических функций.

5. Метод контрацепции для пациентки в случае доброкачественной опухоли.

Задача 8.20

Пациентка Л., 47 лет на приеме у гинеколога. Жалобы на тупые боли внизу живота, ощущение тяжести, дискомфорта, увеличение живота за последние 2-3 недели.

Менструации с 12 лет, по 4-5 дней, через 24 дня, умеренные, безболезненные. В течение последнего года менструации стали редкими (один раз в 2-3 месяца). Последняя менструация закончилась два дня назад. В анамнезе двое родов и три медицинских аборта. Гинеколога не посещала в течение пяти лет.

Живот несколько увеличен в нижних отделах, мягкий, безболезненный. При перкуссии живота отмечается притупление звука в нижних отделах. Печень не увеличена. Молочные железы без патологических изменений.

Гинекологический статус

Наружные половые органы без видимых патологических изменений.

Исследование с помощью зеркал. Слизистая влагалища частая. Шейка матки цилиндрической формы, зев щелевидный.

Бимануальное исследование. Матка нормальной величины, плотной консистенции, ограничена в подвижности, безболезненная. Справа от матки обнаружена опухоль размерами до 10 см в диаметре, неравномерной консистенции, с неровной поверхностью, малоподвижная, умеренно болезненная. Слева от матки аналогичная опухоль размерами 7х8 см. Задний свод «выбухает», в дугласовом кармане пальпируются мелкобугристые, неподвижные образования.

Данные УЗИ органов малого таза. Матка без видимой патологии, М-эхо 5 мм. Справа от матки анэхогенной образование, размерами 9х10 см, с множественными пристеночными структурами. Слева от матки в проекции яичника визуализируется аналогичное образование несколько меньших размеров. В малом тазу значительное количество свободной жидкости.

---

1. Предполагаемый диагноз и его обоснование.

2. План обследования и ожидаемые результаты.

3. Лечение. При необходимости оперативного лечения – доступ и объем вмешательства.

4. Прогноз заболевания.

5. Понятие вторичного рака яичников.

Задача 8.21

Пациентка С., 52 лет поступила в гинекологическое отделение. Жалобы на тянущие боли внизу живота, увеличение живота, общую слабость. Постменопауза в течение 3 лет. В анамнезе двое родов, три аборта. К гинекологу не обращалась в течение 6 лет.

Пониженного питания. Кожные покровы бледные, чистые. Пульс 90 уд/мин, ритмичный. АД 150/90 мм рт. ст. В легких дыхание везикулярное. Молочные железы мягкие, безболезненные, соски чистые. Окружность живота 110 см. Живот напряженный, умеренно болезненный, опухолевидных образований пропальпировать не удалось. При перкуссии живота отмечается притупление перкуторного звука в нижних и боковых отделах, вокруг пупка и в эпигастрии – тимпанит. Границы тупости смещаются при изменении положения больной. Печень и селезенку пропальпировать не удалось.

Гинекологический статус

Исследование с помощью зеркал. Слизистая влагалища чистая, Шейка цилиндрической формы, чистая. Зев щелевидный, выделения из зева светлые, скудные.

Бимануальное исследование. Матка не увеличена, ограничена в подвижности. С обеих сторон от матки пальпируются бугристые, малоподвижные, умеренно болезненные опухолевидные образования; справа размерами 10х8 см, слева – 8х6 см. Задний свод влагалища нависает, в дугласовом пространстве пальпируются плотные, неподвижные, безболезненные, «шиповидные» образования.

1. Предварительный диагноз и обоснование.

2. План обследования и ожидаемые результаты.

3. Лечение. При необходимости оперативного лечения – доступ и оптимальный

объем операции.

4. Прогноз для жизни, трудоспособности.

5. Комплексное лечение рака яичников.

Задача 8.22

Пациентка И., 35 лет обратилась к врачу женской консультации. Жалобы на задержку менструации, общую слабость, плохой аппетит, тошноту, периодически рвоту. Отмечает ноющие боли в эпигастральной области. За последние месяцы похудела на 5 кг.

Менструации с 12 лет, по 4-5 дней, через 26 дней, умеренные, безболезненные, регулярные. Задержка менструации на 3 недели. В анамнезе одни роды, два аборта. Контрацепция с помощью ВМК.

Сниженного питания, кожные покровы бледные, чистые, тургор снижен. Пульс 82 уд/мин, удовлетворительного наполнения. АД 110/75 мм рт. ст. В легких дыхание везикулярное. Молочные железы мягкие, безболезненные, соски чистые, выделений из сосков нет. Живот незначительно вздут в нижних отделах, мягкий, безболезненный в нижних отделах - притупление перкуторного звука.

Гинекологический статус

Исследование с помощью зеркал. Слизистая влагалища чистая, бледно-розовая. Шейка матки чистая, зев щелевидный, видны нити ВМК, выделения светлые, скудные.

---

Бимануальное исследование. Матка не увеличена, подвижная, безболезненная. С обеих сторон от матки пальпируются опухолевидные образования плотноватой консистенции, подвижные, умеренно болезненные, справа размерами 8х10 см, слева 6х7 см. Задний свод выбухает.

1. Предварительный диагноз и его обоснование.

2. С какими заболеваниями следует провести дифференциальную диагностику?

3. План обследования и ожидаемые результаты.

4. Возможные варианты лечебной тактики.

5. Прогноз для жизни, специфических функций.

Тема 9. Злокачественные новообразования женских половых органов

Краткое содержание темы

Онкогинекология – клиническая дисциплина на стыке гинекологии и онкологии, изучает: этиологию и факторы риска, клинические проявления, методы диагностики, методы лечения, меры профилактики злокачественных новообразований женских половых органов.

Актуальность проблемы онкогинекологии определяют три основных фактора:

• большая частота злокачественных опухолей;

• поздняя диагностика;

• высокая летальность.

Структура рака женских половых органов в России: на первом месте – рак тела матки, на втором - рак шейки матки, на третьем - рак яичников, на четвертом - рак влагалища и вульвы (5%), на пятом - рак маточных труб (самая редкая локализация).

Хориокарцинома составляет не более 2% от всех случаев злокачественных опухолей женских половых органов.

Рак матки

Матка является уникальным органом - в пределах одного органа выделяют две самостоятельные нозологические формы рака – РТМ и РШМ. Это связано с различиями в этиологии, клинических проявлениях, методах диагностики, лечения и профилактики рака этих двух локализаций.

Рак тела матки (РТМ) – рак эндометрия

• Занимает первое место по частоте в структуре рака гениталий.

• Продолжается рост заболеваемости в развитых странах, РТМ – относится к «болезням цивилизации».

• Диагностика более ранняя, запущенность ниже, чем при РШМ.

• Результаты пятилетней выживаемости лучше.

• Может быть компонентом синдрома полинеоплазии (синхронное или метахронное сочетание с РМЖ, РЯ и раком толстой кишки).

Два клинико-патогенетических варианта РТМ (по Я.В.Бохману)

Первый клинико-патогенетический вариант:

1. Гормональнозависимый или центральный (основная причина – стойкая дисфункция ГГЯ системы, хроническая гиперэстрогения).

2. Составляет 60-70% случаев РТМ.

3. Развивается в относительно молодом возрасте (поздний репродуктивный, пре - и перименопаузальный периоды).

4. В анамнезе - нарушения менструальной и репродуктивной функций (ДМК, эндокринное бесплодие, выкидыши) в связи с дисфункцией яичников.

5. Характерны метаболические нарушения (триадаДильмана: ожирение, сахарный диабет, артериальная гипертензия).

6. Развитию рака предшествуют рецидивирующие гиперпластические процессы (ЖГЭ, очаговый и диффузный аденоматоз, атипическая гиперплазия).

7. В удаленной матке рак обнаруживается на фоне гиперплазии эндометрия, в яичниках, как правило, поликистоз, фолликулярные кисты, иногда обнаруживаюся эстрогенпродуцирующие опухоли (гранулезо – текаклеточные), гиперплазия стромы яичников.

8. Гистологически чаще выявляются дифференцированные формы рака (высокодифференцированная аденокарцинома, зрелый железистый рак) - менее агрессивные. Прогноз лучше.

9. Компонентом лечения, как правило, является гормонотерапия большими дозами гестагенных препаратов.

---

Второй клинико-патогенетический вариант:

1. Гормональнонезависимый (иммунодефицитный) – нарушен противораковый иммунитет.

2. Частота 30-40% случаев РТМ.

3. Чаще возникает в более пожилом возрасте (в постменопаузе).

4. Не характерны нарушения менструальной и репродуктивной функций в анамнезе.

5. Не характерен метаболический синдром.

6. Рак развивается на фоне атрофичного эндометрия и возрастных атрофических процессов в яичниках.

7. Гистологически, как правило, низкодифференцированный рак с более агрессивным течением, ранним регионарным метастазированием. Прогноз хуже.

Классификации РТМ:

 По гистологической структуре:

• высокодифференцированная аденокарцинома;

• зрелый железистый рак;

• железисто-солидный рак;

• светлоклеточная карцинома;

• аденоакантома;

• низкодифференцированный рак.

По анатомической форме:

• экзофитный (типа цветной капусты, узла, полипа);

• эндофитный.

По локализации:

• в области трубных углов и дне матки (наиболее частая локализация);

• в теле матки;

• в нижнем отделе матки (переход на шейку, метастазирование как при РШМ).

Классификация по стадии (МЗРФ, 1985) – наиболее приемлема.

Пути распространения РТМ:

• по протяжению (миометрий и брюшина, шейка, придатки, связки, параметрии, соседние органы);

• лимфогенный с поражением регионарных и отдаленных лимфоузлов;

• гематогенный (метастазирует в легкие, кости, мозг);

• имплантационный (имеет место при прорастании серозной оболочки матки, при метастазировании в яичники) с развитием канцероматоза брюшины, асцитом, метастазами в большой сальник.

Клиническая картина РТМ

• Средний возраст 60 лет. Чаще поражает женщин в периоде постменопаузы, но может и в более раннем возрасте.

• Ведущий симптом – аномальные маточные кровотечения (кровотечения в постменопаузе, метроррагии или межменструальные кровотечения у менструирующих женщин).

• Бели: типа лимфореи, жидкие с примесью крови, сукровичные, гнойные с гнилостным запахом.

• Зуд вульвы (симптом вторичного вульвита, или проявление сахарного диабета).

• Боли схваткообразного характера, тяжесть внизу живота при формировании пиометры или гематометры (нарушение оттока из матки).

• Боли постоянные, ночные, «грызущие» с иррадиацией в конечности – поздний признак.

• Увеличение живота, асцит (канцероматоз брюшины, поражение сальника).

• Симптомы со стороны соседних органов.

• Симптомы, связанные с отдаленными метастазами.

Диагностика РТМ:

• данные анамнеза, общего осмотра;

• данные гинекологического исследования (характерные выделения из матки, увеличение матки, тестоватая или неравномерная консистенция, болезненность;

• гистероскопия;

• фракционное лечебно-диагностическое выскабливание матки (соскоб обильный, крошковидный, белесоватого цвета, стенки мягковатые, неровные). Осторожно проводить! (опасность перфорации матки, кровотечения, диссеминации процесса);

• гистологическое исследование соскоба обязательно (верификация диагноза);

• методы, позволяющие уточнить стадию рака (УЗИ, КТ, лимфография, УЗИ почек, печени, рентгенография легких), по показаниям объем расширяется;

• обследование молочных желез, толстого кишечника (помнить о возможности синдрома полинеоплазии в онкогинекологии).

---

Лечение РТМ зависит от стадии, возраста, локализации рака, гистологической структуры, соматической патологии.

Основные методы лечения:

• хирургический;

• комбинированный (операция+лучевая терапия) – ведущий;

• сочетанно-лучевая терапия;

• гормонотерапия (как компонент или монотерапия);

• химиотерапия (?)

Объем операции при РТМ – удаление матки (от простой экстирпации матки с придатками, до расширенной экстирпации матки по Вертгейму или в модификации Бохмана Я.В.); удаление сальника.

Профилактика РТМ:

• своевременная коррекция нарушений менструальной и репродуктивной функции;

• лечение фоновых и предраковых состояний эндометрия;

• диспансерное наблюдение за группой риска;

• УЗИ - ежегодный мониторинг за состоянием эндометрия у женщин в постменопаузе (при М-эхо больше 4 мм – гистероскопия и прицельное выскабливание матки);

• более широкое применение гормональных контрацептивов (на 40% снижают риск развития РТМ).

Факторы риска развития РТМ (группа риска):

• Поздняя менопауза.

• НМЦ, ДМК, бесплодие в анамнезе.

• Рецидивирующие гиперпластические процессы эндометрия.

• СПКЯ, кисты и опухоли яичников.

• Другие гормонально-зависимые опухоли (миома, аденомиоз).

• Другие локализации рака в рамках синдрома полинеоплазии.

• Метаболический синдром.

• Маточные кровотечения в постменопаузе.

Рак шейки матки

• По частоте в настоящее время на втором месте, уступает РТМ. Долгое время был лидирующей локализацией.

• В странах с низким социально-экономическим уровнем РШМ и сейчас - самая частая локализация и одна из ведущих причин смерти женщин.

• Каждые две недели в мире от РШМ умирает одна женщина.

Этиология РШМ

Существовало несколько теорий развития РШМ. На сегодняший день ведущей является вирусная теория, четко доказана роль ВПЧ (в первую очередь 16 и 18 типы).

ВПЧ – причастен к развитию дисплазии и рака шейки матки, влагалища, вульвы у женщин и рака полового члена у мужчин. ВПЧ-инфекция относится к ИППП, отсюда – реальная возможность профилактики РШМ.

Факторы риска развития РШМ:

• Ранняя сексуальная активность и рискованное сексуальное поведение женщины (большое число половых партнеров, практика широты половых контактов, случайные половые связи) – риск раннего инфицирования, реинфицирования, коинфицирования ВПЧ (снижается риск самоэлиминации вируса).

• Пренебрежение барьерными методами защиты (мужской и женский презерватив, влагалищные диафрагмы).

• РШМ чаще возникает у женщин, мужья которых имеют многочисленные внебрачные контакты.

• Курение (компоненты табачного дыма обнаружены в эпителии влагалища и шейки, угнетают локальный иммунитет, способствуют образованию нитрозаминов).

• Профессиональные вредности (табачная, угольная, нефтеперерабатывающая, горнорудная промышленность).

• Наличие других ИППП (способствуют формированию иммунодефицита).

•  Длительный прием КОК женщинами, инфицированными ВПЧ.

---

Смотрите также файлы

• Лист курации.docx

• ИБ Рак лёгкого.docx

• izl-7.docx

• izl-6.docx

• izl-28.docx