ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 07.01.2020
Просмотров: 9121
Скачиваний: 85
5. Прогноз для жизни, трудоспособности, специфических функций.
Задача 13.10
Пациентка Д., 35 лет доставлена ночью в приемное отделение больницы бригадой скорой помощи с обильным кровотечением из половых путей. Кровотечение началось внезапно, после полового акта. Боли не беспокоят. Задержка менструации на 3 недели. В женскую консультацию не обращалась. В анамнезе 2 родов, три аборта по желанию.
Пациентка в сознании, несколько заторможена. Кожные покровы бледные, кисти рук холодные, влажные. Пульс 120 уд/мин, слабого наполнения, ритмичный. АД 80/50 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Живот не вздут, мягкий, безболезненный, при перкуссии - тимпанит.
Гинекологический статус
Наружные половые органы без видимых патологических изменений.
Исследование с помощью зеркал. Шейка матки цианотичная, резко увеличена в размерах, «бочкообразная». Зев щелевидный, располагается асимметрично (смещен влево), выделения из влагалища кровяные, обильные.
Бимануальное исследование. Шейка увеличена, мягкой консистенции; наружный зев проходим для пальца, за ним пальпируется мягковатая ткань, интимно связанная с правой стенкой цервикального канала. Матка не увеличена, перешеек расширен; придатки не определяются, своды влагалища свободные.
1. Предварительный диагноз (синдромальный, нозологический) и его обоснование.
2. С какими заболеваниями следует провести дифференциальную диагностику?
3. План обследования и ожидаемые результаты.
4. Определите тактику ведения. При необходимости операции – укажите доступ и объем.
5. Прогноз для жизни, трудоспособности, специфических функций.
Задача 13.11
Пациентка Е., 45 лет доставлена в приемное отделение бригадой скорой помощи. Жалобы на кровотечение из влагалища, боли тянущего характера внизу живота, общую слабость, головокружение.
Менструации с 15 лет, по 4-5 дней, через 28-30 дней, умеренные, безболезненные, регулярные. В течение полгода менструации стали обильными. Последняя менструация началась вчера, в ожидаемый срок, сопровождалась болями схваткообразного характера. В анамнезе 3 родов, абортов не было. Гинеколога не посещала в течение 2-х лет.
Кожные покровы бледные. Пульс 90 уд/мин, удовлетворительного наполнения. АД 100/60 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный.
Гинекологический статус
Наружные половые органы без видимых патологических изменений.
Исследование с помощью зеркал. Во влагалище опухоль шаровидной формы, белесоватого цвета, в диаметре до 5-6 см, выделения обильные, кровяные.
Бимануальное исследование. Влагалище рожавшей, опухоль плотноватой консистенции, с гладкой поверхностью, имеет ножку, уходящую в полость матки; шейка укорочена, пальпируется в виде ободка выше верхнего полюса опухоли. Матка несколько увеличена, плотная, подвижная; своды глубокие, придатки не определяются.
1. Предварительный диагноз (синдромный, нозологический) и его обоснование.
2. С какими заболеваниями следует провести дифференциальную диагностику?
3. План обследования и ожидаемые результаты.
4. Определите тактику ведения. При необходимости операции – укажите доступ и объем.
5. Прогноз для жизни, трудоспособности, специфических функций.
Задача 13.12
Больная М., 48 лет поступила в гинекологическое отделение с жалобами на кровотечение из влагалища, общую слабость. В течение последнего года менструации нерегулярные, с задержками на 2-3 недели. Кровотечение началось три дня назад после
2-х недельной задержки месячных. Боли в животе не беспокоят.
Замужем. Половая жизнь регулярная. В анамнезе одни роды, 3 аборта, последний был год назад. Гинекологические заболевания в анамнезе отрицает.
Кожные покровы чистые, умеренно бледные. Пульс 80 уд/мин, удовлетворительного наполнения, ритмичный. АД 130/90 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный.
Гинекологический статус
Наружные половые органы без видимых патологических изменений.
Исследование с помощью зеркал. Слизистые оболочки влагалища и шейки матки чистые. Зев шейки щелевидный, выделения в значительном количестве, с небольшими сгустками. Бимануальное исследование. Матка нормальной величины, правильной формы, подвижная, безболезненная. Своды глубокие, придатки не определяются, инфильтратов в параметриях не обнаружено.
1. Предварительный диагноз и его обоснование.
2. Причины аномальных кровотечений у пациенток в пременопаузе.
3. План обследования и ожидаемые результаты.
4. Определите тактику ведения пациентки.
5. Прогноз для жизни, трудоспособности, специфических функций.
Задача 13.13
Пациентка К., 45 лет обратилась на приеме у врача женской консультации. Жалобы на обильные, длительные менструации, общую слабость.
Менструации с 13 лет, по 4-5 дней, через 28-30 дней, умеренные безболезненные. Последние полгода менструации регулярные, но обильные, со сгустками, более длительные. Очередная менструация пришла в срок, продолжается 7 дней. В анамнезе одни роды и три медицинских аборта по желанию. Половая жизнь с 30 лет в браке.
Кожные покровы чистые, умеренно бледные. Пульс 80 уд/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД 130/90 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Молочные железы с обеих сторон с небольшими участками уплотнений в верхне-наружных квадрантах, соски чистые, выделений нет.
Гинекологический статус
Наружные половые органы без видимых патологических изменений.
Исследование с помощью зеркал. Слизистая влагалища чистая, складчатая. Шейка конической формы, чистая, зев точечный. Выделения кровяные в значительном количестве.
Бимануальное исследование. Матка увеличена до 5-6 недель беременности, правильной формы, в типичном положении, с ровной поверхностью, плотная, безболезненная, подвижная. Своды глубокие, придатки не определяются. Инфильтратов в параметриях не обнаружено.
1. Предполагаемый диагноз и его обоснование.
2. Тактика врача женской консультации.
3. План обследования и ожидаемые результаты.
4. Лечение с учетом установленного диагноза.
5. Прогноз для жизни.
Задача 13.14
Пациентка М., 14 лет, доставлена в приемное отделение больницы с жалобами на кровотечение из половых путей, общую слабость, головокружение.
Менструации с 12 лет, ритм не установился, через 21-32 дня, по 6-7 дней, умеренные, безболезненные. Очередная менструация началась с задержкой на 10 дней, продолжается две недели. Со вчерашнего дня выделения усилились, появилась слабость.
Кожные покровы умеренно бледные, чистые. Пульс 90 уд/мин, АД 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Развитие вторичных половых признаков соответствует возрасту.
Гинекологический статус
Наружные половые органы развиты правильно, целость гимена не нарушена. Выделения в значительном количестве, темнокровяные.
Ректально-абдоминальное исследование. Матка не увеличена, подвижная, безболезненная, придатки не пальпируются. Опухолей, инфильтратов не обнаружено.
1. Предварительный диагноз.
2. Возможные причины кровотечений из половых органов в пубертатном возрасте.
3. План обследования и ожидаемые результаты.
4. Тактика ведения пациентки, методы гемостаза.
5. Прогноз для жизни, специфических функций.
Тема 14. Бесплодный брак
Краткое содержание темы
Бесплодным считают брак, при котором у женщины детородного возраста не наступает беременность в течение года ругулярной половой жизни без применения контрацептивных средств. Причиной бесплодия могут быть нарушения репродуктивной системы у одного или обоих супругов. Частота бесплодного брака (ББ) варьирует в пределах 10-20%.
Классификация бесплодия:
-
женское, мужское, сочетанное;
-
первичное и вторичное;
-
относительное и абсолютное.
Обследование по бесплодию лучше проводить в специализированных учреждениях – в центрах планирования семьи и репродукции. При бесплодном браке обследованию подлежат оба супруга.
Женское бесплодие (до 45% в структуре бесплодного брака).
Варианты женского бесплодия (с точки зрения патогенетического фактора, в основном определяющего общую тактику ведения пациенток):
-
Эндокринное бесплодие.
-
ТПБ - трубноперитонеальное бесплодие.
-
Маточная форма бесплодия.
-
Эндометриоз.
-
Психогенное бесплодие.
-
Иммунное бесплодие.
Эндокринное бесплодие связано с нарушением процесса овуляции в яичниках: ановуляция, недостаточность лютеиновой фазы (НЛФ), лютеинизация неовулировавшего фолликула.
Причины ановуляции и НЛФ:
-
гипоталамогипофизарная недостаточность (гипогонадотропный гипогонадизм при поражениях гипоталамуса, гипофиза или при гиперпролактинемии);
-
гипоталамогипофизарная дисфункция (нормогонадотропная олиго - аменорея, или НЛФ), сопровождающаяся или не сопровождающаяся СПКЯ);
-
яичниковая недостаточность: дисгенезия гонад, синдромы резистентных и истощённых яичников, ятрогенные повреждения яичников, первичная яичниковая гиперандрогения;
-
ВДКН;
-
гипотиреоз (не/ или сопровождающийся гиперпролактинемией).
Синдром лютеинизации неовулировавшего фолликула (ЛНФ-синдром) – преждевременная лютеинизация преовуляторного доминантного фолликула без овуляции. Причины до настоящего времени не установлены. Наиболее часто встречается при эндометриозе.
Трубное и перитонеальное бесплодие
Причины трубного бесплодия - анатомофункциональные нарушения маточных труб; причины перитонеального бесплодия - спаечный процесс в области малого таза. Из-за их частого сочетания у одних и тех же больных данную форму женской инфертильности часто обозначают одним термином — ТПБ. На долю ТПБ приходится 20–30% всех случаев женского бесплодия.
Причиной непроходимости маточных труб могут быть как их функциональные расстройства, так и органические поражения.
К функциональным расстройствам маточных труб относят нарушения их сократительной активности (гипертонус, гипотонус, дискоординацию) без очевидных анатомоморфологических изменений. К нарушению функции маточных труб чаще всего приводит гормональный дисбаланс, в особенности на фоне нарушения синтеза женских половых стероидов и при гиперандрогениях различного происхождения.
Органические поражения маточных труб имеют визуально определяемые признаки и характеризуются непроходимостью на фоне спаек, окклюзии, перекрутов, перевязки при ДХС, сдавлении патологическими образованиями. Причинами органических поражений маточных труб и перитонеальной формы бесплодия служат, как правило, перенесённые ВЗОМТ, оперативные вмешательства на матке, придатках, кишечнике (в том числе аппендэктомия), инвазивные диагностические и лечебные процедуры (ГСГ, кимопертубация, гидротубация, диагностические выскабливания), воспалительные и травматические осложнения после абортов и родов, тяжёлые формы наружного генитального эндометриоза.
Маточная форма бесплодия имеет место при патологии эндометрия (хронический эндометрит, синехии, полипы), миоме, пороках развития матки, инородных телах полости матки, при наличии цервикальных факторов.
Диагностика и лечение женского бесплодия
На первом этапе пациентка проходит предварительное обследование в поликлиническом учреждении. Уже на этом этапе возможно проведение эффективного лечения некоторых форм женского бесплодия, связанных в основном с овуляторными нарушениями или гинекологическими заболеваниями, не сопровождающимися окклюзией маточных труб и поддающимися коррекции в поликлинических условиях.
Второй этап подразумевает выполнение назначаемых по показаниям специализированных исследований (эндоскопических, неинвазивных аппаратных и гормональных) и лечение с применением как консервативных и хирургических (лапаротомических, лапароскопических, гистероскопических) методов, так и ВРТ. К последним относят ЭКО в различных модификациях. Помощь с применением специализированных диагностических и лечебных процедур оказывают в гинекологических отделениях многопрофильных больниц, на клинических базах кафедр и НИИ, а также в государственных или частных центрах, использующих одновременно как эндохирургические методы, так и ВРТ.
Методы диагностики женского бесплодия
Клинические методы: анамнез, физикальные исследования.
Анамнез
При первом обращении пациентки по поводу бесплодия опрос женщин проводят по определённой схеме, рекомендуемой ВОЗ:
-
жалобы (галакторея, диспареуния, вульводиния и др.);
-
особенности менструальной, сексуальной, детородной функций, число живых детей; продолжительность бесплодия; методы контрацепции, продолжительность их применения;
-
заболевания (диабет, туберкулёз, патология щитовидной железы, надпочечников;
-
медикаментозная терапия (применение цитотоксических препаратов, психотропных и транквилизирующих средств); перенесенные операции, сопровождающиеся риском развития спаечного процесса;
-
воспалительные процессы в органах малого таза и ИППП; заболевания шейки матки и характер использованного лечения;
-
вредные привычки (курение, алкоголь, наркомания); наследственные заболевания у родственников I и II степени родства;
Физикальное исследование
Определяют тип телосложения, рост и массу тела с расчётом индекса массы тела; оценивают состояние кожи и кожных покровов, характер оволосения, наличие гирсутизма и его степень; оценивают состояние молочных желёз (степень развития, наличие выделений из сосков, объёмных образований); проводят бимануальное гинекологическое исследование, осмотр шейки в зеркалах и кольпоскопию.
Поликлиническое обследование включает также заключение терапевта о возможности вынашивания беременности и родов. При выявлении клинических признаков эндокринных и психических заболеваний или других соматических заболеваний, а также пороков развития назначают консультации специалистов соответствующего профиля — эндокринологов, психиатров, генетиков и др.
Лабораторное исследование
Инфекционный скрининг: исследование мазков на флору из уретры, цервикального канала и степень чистоты влагалища; цитологическое исследование мазков с шейки матки; мазок из цервикального канала для выявления методом ПЦР хламидий, ВПГ, ЦМВ; исследование на инфекции культуральным методом (посев содержимого влагалища и цервикального канала для определения микрофлоры, наличия уреаплазм и микоплазм); анализ крови на гепатиты В и С, сифилис, ВИЧ-инфекцию, краснуху.
При выявлении у пациентки инфекции, вызываемой указанными возбудителями, проводят соответствующую этиотропную терапию с последующим контрольным исследованием. При этом больных следует направлять для специализированного лечения под контролем дерматовенеролога (гонорея, сифилис), иммунолога (ВИЧ-инфекция).
Гормональный скрининг при проведении стандартного поликлинического обследования ставит задачей подтверждение/исключение эндокринного (ановуляторного) бесплодия. У пациенток с расстройством менструальной и овуляторной функций исследуют гормоны, отклонение содержания которых могут вызывать подобные нарушения. Применение специализированных гормональных и инструментальных диагностических методов, идентифицирующих причины выявленного гормонального дисбаланса (например, проведение различных гормональных проб, использование КТ области турецкого седла, УЗИ щитовидной железы и др.), находится в компетенции гинекологов-эндокринологов, которые также определяют необходимость и характер терапии таких нарушений.