Инструментальные исследования

• УЗИ органов малого таза, молочных желез, щитовидной железы, надпочечников.

• ГСГ всё ещё продолжают назначать пациенткам с подозрением на наличие трубных или внутриматочных факторов бесплодия. Метод оказывается пригодным в большей степени для выявления внутриматочной патологии.

• КТ или МРТ черепа и турецкого седла назначают пациенткам с эндокринным (ановуляторным) бесплодием, связанным с гиперпролактинемией или гипофизарной недостаточностью (низкий уровень ФСГ), что позволяет выявить микро -­ и макропролактиномы гипофиза, а также синдром «пустого» турецкого седла.

• Лапароскопия с хромотубацией показана пациенткам с подозрением на ТПБ, эндометриоз.

• Гистероскопия показана пациенткам при аномальных маточных кровотечениях, при подозрении на внутриматочную патологию. При проведении гистероскопии может быть произведено раздельное диагностическое выскабливание стенок полости матки и цервикального канала. Под контролем гистероскопии можно производить хирургическое лечение практически любой внутриматочной патологии.

Вопрос о стартовом методе, общем объеме обследования, последовательности проведения параклинических методов решается индивидуально и зависит от предполагаемой на основании анамнеза и рутинных методов причины бесплодия.

При обследовании женщины одновременно проводят анализ спермы супруга (партнёра) для исключения мужского фактора бесплодия. При изменениях в спермограмме пациент проходит обследование у андролога, на основании результатов которого решают вопрос о выборе метода для преодоления бесплодия у данной пары, либо методов восстановления естественной мужской фертильности, либо ЭКО.

Лечение бесплодия зависит от выявленной причины и формы.

• Психогенное бесплодие – лечение у психоневролога.

• Эндокринное бесплодие – проводится коррекция выявленной эндокринной патологии и соответствующая гормональная терапия. Лечение основного заболевания дополняется стимуляцией овуляции.

• ТПБ – консервативная и хирургическая коррекция, при неэффективности - ЭКО.

• Маточная форма. Наиболее частой причиной является хронический эндометрит. Проводится трехэтапное лечение.

• Лечение иммунных форм бесплодия (лечение скрытых латентных инфекций, презерватив на 6 месяцев, при неэффективности – исскуственная инсеминация спермой мужа).

• Эндометриоз – лечение проводится по принципам лечения данного заболевания, при неэффективности - ВРТ.

Необходимо отметить, что при принятии решения о возможности лечения бесплодия в поликлинических условиях (в том числе и после операций, направленных на устранение той или иной гинекологической патологии и восстановление естественной фертильности,) любая консервативная терапия не должна превышать двух лет. При сохраняющейся инфертильности в течение этого срока пациентка должна быть без задержек направлена в центр ВРТ.

---

Вспомогательные репродуктивные технологии.

Частота бесплодных браков в России 15%, что по данным ВОЗ следует считать критическим уровнем. Считается, что в половине случаев супруги нуждаются в использовании методов ВРТ, которые позволяют достаточно эффективно преодолевать инфертильность. Существует целый ряд подходов, которые объединены общим термином ВРТ, в основе которых лежит классический метод ЭКО и ПЭ в полость матки.

Виды ВРТ:

• собственно ЭКО и ПЭ;

• ИКСИ;

• донорство ооцитов и эмбрионов;

• криоконсервация ооцитов и эмбрионов;

• редукция эмбрионов при многоплодной беременности;

• вынашивание эмбриона/плода женщиной-добровольцем для последующей передачи ребенка генетическим родителям («суррогатное» материнство);

• предимплантационная диагностика наследственных заболеваний.

Существуют показания, противопоказания к определенным видам ВРП. Необходимо обследование и подготовка. Эффективность ВРТ в пределах 15-30%.

Ситуационные задачи по теме «Бесплодный брак»

Задача 14.1

Пациентка И., 25 лет обратилась к гинекологу. Жалобы на бесплодие, периодические ноющие боли внизу живота.

Менструации с 13 лет, установились сразу, по 4- 5 дней, умеренные, безболезненные, регулярные. Последняя менструация закончилась два дня назад. Половая жизнь с 16 лет, вне брака. Имела место смена половых партнеров. Замужем в течение двух лет. Половая жизнь регулярная, без мер контрацепции. Беременности не было. В возрасте 18 лет перенесла гонорейный сальпингит, пельвиоперитонит (лечение консервативное).

Телосложение женское. Молочные железы мягкие, безболезненные, соски чистые, выделений из сосков нет. Щитовидная железа не увеличена. Живот мягкий безболезненный.

Гинекологический статус

Наружные половые органы без видимой патологии.

Исследование с помощью зеркал. Слизистая влагалища чистая. Шейка конической формы, чистая, зев точечный. Выделения светлые, слизистые, симптом зрачка (+).

Бимануальное исследование. Движения за шейку безболезненные. Матка отклонена кзади, не выводится, нормальной величины, плотная, безболезненная. В области придатков матки «тяжистость». Создается впечатление о спаечном процессе в малом тазу.

1. Предварительный диагноз, его обоснование.

2. План обследования, ожидаемые результаты.

3. Лечебная тактика.

4. Прогноз.

5. Методы преодоления бесплодия при трубно-перитонеальном факторе.

Задача 14.2

Пациентка Б., 30 лет на приеме у врача женской консультации. Жалобы на бесплодие, периодические тупые, ноющие боли внизу живота.

Менструации с 14 лет, по 3-4 дня, через 30 дней, умеренные, безболезненные. Дебют половой жизни в возрасте 20 лет, вне брака. Имела место смена партнеров. Замужем в течение 3 лет. Половая жизнь регулярная, без использования контрацептивов. Беременностей не было. Страдает хроническим сальпингоофоритом.

---

Правильного телосложения, удовлетворительного питания. Щитовидная железа не увеличена. Молочные железы мягкие, безболезненные, соски чистые. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена.

Гинекологический статус

Наружные половые органы без видимой патологии.

Исследование с помощью зеркал. Слизистая влагалища чистая. Шейка матки конической формы, зев точечный, выделения светлые, скудные.

Бимануальное исследование. Матка отклонена кзади, не увеличена, плотная, ограничена в подвижности. Справа от матки обнаружено опухолевидное образование ретортообразной формы, размерами 3х7 см, тугоэластической консистенции, малоболезненное, ограниченное в подвижности, подвернутое за матку. Слева придатки утолщены, уплотнены.

УЗИ органов малого таза. Справа от матки объемое образование вытянутой формы, размерами 4х8 см, с анэхогенным содержимым. Латеральнее образования визуализируется яичник с мелкими фолликулами. Размеры матки не увеличены. М-эхо 7 мм. Свободной жидкости в малом тазу нет.

1. Предварительный диагноз, его обоснование.

2. Какие данные личного и семейного анамнеза следует уточнить?

3. План обследования и ожидаемые результаты.

4. При показаниях к оперативному лечению, укажите доступ и объем вмешательства.

5. Наиболее вероятный метод преодоления бесплодия в данном случае.

Задача 14.3

Пациентка А., 26 лет обратилась к врачу женской консультации. Жалобы на бесплодие, периодические ноющие боли внизу живота, субфебрильную температуру по вечерам. В детстве - частые простудные заболевания, бронхиты. Состояла на диспансерном учете по поводу тубинфицирования. Лечения не получала (родители не дали согласия).

Менструации с 15 лет, ритм установился через год, по 3-4 дня, через 30-32 дня, умеренные, болезненные. В течение года месячные регулярные, но стали скудней и короче. Последняя менструация закончилась неделю назад. Половая жизнь с 24 лет, в браке, без мер контрацепции. Беременностей не было.

Астенического телосложения, сниженного питания. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Пульс 80 уд/мин. АД 110/70 мм рт. ст. В легких дыхание везикулярное. Молочные железы без патологических изменений. Живот мягкий, безболезненный.

Гинекологический статус

Исследование с помощью зеркал. Слизистая влагалища чистая, складчатая. Шейка чистая, конической формы, зев точечный. Выделения скудные, светлые.

Бимануальное исследование. Матка нормальной величины, плотная, безболезненная, ограниченная в подвижности. С обеих сторон пальпируются увеличенные, малоподвижные, умеренно болезненные придатки (справа в виде опухолевидного образования, размерами 3х7 см). Складывается впечатление о наличии спаечного процесса в малом тазу. В дугласовом пространстве пальпируются мелкие, бугристые, неподвижные образования.

---

1. Предварительный диагноз и его обоснование.

2. С какими заболеваниями следует провести дифференциальную диагностику?

3. План обследования и ожидаемые результаты.

4. Лечение с учетом предполагаемого заболевания.

5. Прогноз для жизни, трудоспособности, специфических функций.

Задача 14.4

Пациентка В., 25 лет на приеме у врача женской консультации. Жалобы на бесплодие. Менструации с 12 лет, установились сразу, по 3-4 дня, через 24 дня, умеренные, безболезненные. В течение последнего года менструации стали более обильными, болезненными, продолжаются до 6-7 дней. Периодически беспокоят кровяные выделения между месячными, чаще в середине цикла.

Половая жизнь с 16 лет, вне брака. Замужем в течение 2 лет. В браке половая жизнь регулярная, без контрацепции. Беременностей не было.

Гинекологический статус

Наружные половые органы развиты правильно. Слизистая преддверия, влагалища чистая. Исследование с помощью зеркал. Шейка конической формы с явлениями эктопии. Выделения из зева слизистые «мутные».

Бимануальное исследование. Матка нормальной величины, плотная подвижная, безболезненная. В области придатков «тяжистость», умеренная болезненность. Складывается впечатление о спаечном процессе.

При обследовании пациентки в соскобном материале из шейки матки методом ПЦР обнаружены хламидии.

1. Предварительный диагноз (топический и этиологический), его обоснование.

2. План обследования и ожидаемые результаты.

3. Лечение УГХ.

4. Влияние УГХ на специфические функции женщин.

5. Метод преодоления бесплодия у данной пациентки.

Задача 14.5

Пациентка К., 22 лет на приеме у врача женской консультации. Жалобы на бесплодие. Других жалоб не предъявляет. Боли в животе не беспокоят.

Менструации с 12 лет, по 4-5 дней, через 28 дней, умеренные, безболезненные. Половая жизнь в течение года в браке, регулярная, без мер контрацепции. Беременностей не было. Гинекологические заболевания отрицает. В возрасте 15 лет перенесла флегмонозный аппендицит, осложненный перитонитом.

Телосложение женское. Молочные железы развиты правильно, соски чистые. Выделений из сосков нет. Щитовидная железа не увеличена. Живот мягкий, безболезненный. Рубец после срединной нижней лапаротомии.

Гинекологический статус

Наружные половые органы без видимой патологии.

Исследование с помощью зеркал. Слизистая влагалища чистая. Шейка конической формы, чистая. Зев точечный, выделения из зева светлые.

Бимануальное исследование. Движения за шейку матки безболезненные. Матка отклонена кзади, не выводится, ограничена в подвижности. Придатки не определяются.

1. Предварительный диагноз.

2. Наиболее вероятная причина бесплодия у данной пациентки.

3. План обследования.

4. Ожидаемые результаты лапароскопии с хромосальпингоскопией метиленовым синим.

5. Методы преодоления трубно-перитонеального бесплодия.

---

Задача 14.6

Пациентка К., 27 лет на приеме у врача женской консультации. Жалобы на бесплодие.

Менструации с 12 лет, по 5-6 дней, через 28 дней, умеренные, безболезненные, регулярные. Последняя менструация закончилась неделю назад. Дебют половой жизни вне брака, практика смены партнеров. Беременностей не было. В анамнезе хронический сальпингоофорит. Три года назад удалены обе маточные трубы по поводу гидросальпингсов. Год назад вышла замуж. Нужен ребенок.

Правильного телосложения, удовлетворительного питания. Молочные железы мягкие, безболезненные. Соски чистые, выделений из сосков нет. Щитовидная железа не увеличена. Живот мягкий, безболезненный.

Гинекологический статус

Наружные половые органы без видимых изменений.

Исследование с помощью зеркал. Слизистая влагалища чистая. Шейка конической формы, чистая. Зев точечный, выделения слизистые, симптом зрачка (+++).

Бимануальное исследование. Матка не увеличена, плотная, ограниченная в подвижности. Придатки не определяются. Инфильтратов, опухолей в малом тазу не обнаружено.

1. Сформулируйте диагноз, его обоснование.

2. Причина бесплодия у пациентки.

3. План обследования.

4. Тактика ведения пациентки.

5. Метод, позволяющий преодолеть бесплодие.

Задача 14.7

Пациентка Л., 32 лет на приеме у врача женской консультации. Жалобы на бесплодие, также отмечает скудные менструации.

Менструации с 11 лет, по 4-5 дней, через 28 дней, умеренные, безболезненные. В последние три года менструации скудные, по 2-3 дня. Изменение характера менструаций связывает с последним абортом. Очередную менструацию ожидает через неделю. Дебют половой жизни в возрасте 20 лет, в браке. В первом браке были одни роды, четыре медицинских аборта. Последний аборт три года назад осложнился остатками плодного яйца, эндометритом. Проводилась повторное выскабливание матки.

В течение двух лет состоит во втором браке. Половая жизнь регулярная, без использования средств контрацепции. Беременность не наступает.

Молочные железы мягкие, безболезненные, соски чистые. Щитовидная железа не увеличена. Живот мягкий, безболезненный.

Гинекологический статус

Наружные половые органы без видимой патологии.

Исследование с помощью зеркал. Слизистая влагалища чистая. Шейка матки цилиндрической формы, зев щелевидный, выделения скудные, светлые.

Бимануальное исследование. Матка не увеличена, плотная, безболезненная, подвижная. Своды глубокие, придатки не определяются.

УЗИ органов малого таза. Размеры матки не увеличены, в полости матки между стенками определяются гиперэхогенные септы, М-эхо 5 мм. Яичники с обеих сторон нормальных размеров и строения.

1. Предварительный диагноз, его обоснование.

2. План обследования и ожидаемые результаты.

3. Ожидаемые данные исследования биоптата эндометрия.

---

Смотрите также файлы

• Лист курации.docx

• ИБ Рак лёгкого.docx

• izl-7.docx

• izl-6.docx

• izl-28.docx