ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 07.01.2020
Просмотров: 9140
Скачиваний: 85
У жены менструальная функция не нарушена. Яичниковые циклы в основном овуляторные. Трубно-перитонеальный фактор исключен при лапароскопии с проведением хромотубации. При гистероскопии исключена внутриматочная патология, в биоптате эндометрия на 21 день цикла – полноценная фаза секреции. Консультация медицинского генетика – наследственных заболеваний, структурных хромосомных перестроек у супругов не обнаружено.
У мужа показатели спермограммы в пределах нормы.
1. Сформулируйте предварительный диагноз.
2. Вероятные причины бесплодия в данном случае.
3. План дообследования.
4. Методы преодоления иммунологического бесплодия в браке.
5. Методы преодоления психогенного бесплодия.
Тема 15. Методы контрацепции
Краткое содержание темы
Контрацепция – мероприятия, направленные на предупреждение зачатия, защиту от случайной беременности – ведущий цивилизованный способ контроля фертильности.
Классификация методов контрацепции, основанная на механизме контрацептивного действия:
1. Барьерные методы.
2. Гормональная контрацепция.
3. ВМК (специальные устройства вводятся в матку и препятствуют имплантации).
4. ДХК (женская и мужская стерилизация) – достигается окклюзией маточных труб,
семявыносящих протоков).
Физиологические методы контрацепции
5. Метод лактационной аменореи.
6. Ритмические методы, основанные на временном воздержании в периоды, «опасные для
зачатия» - периовуляторные дни (календарный, термический, цервикальный,
симптотермальный).
7. Прерванный половой акт.
8. Комбинированные методы контрацепции: мужской презерватив + спермицид;
голландский дубль (мужской презерватив+КОК); голландский тройной метод (мужской
презерватив +КОК +спермицид).
Общие требования к методам контрацепции:
1) Эффективность/ надежность. Характеризуется индексом Перля.
2) Безвредность (отсутствие осложнений, минимум побочных эффектов).
3) Доступность.
4) Комплаентность (приверженность) – определяется процентом пар, применяющих метод
к окончанию года от начала его использования.
5) Обратимость метода – восстановление фертильности (сразу, отсрочено, необратимо
утрачена).
6) Наличие положительных неконтрацептивных свойств (профилактические, лечебные).
По эффективности методы контрацепции делятся на 2 группы:
1) высокоэффективные (ДХК, ГК, ВМК, лактационная аменорея);
2) низкоэффективные «традиционные» методы контрацепции (берьерные, ритмические,
прерванный половой акт).
Методов контрацепции много, но нет идеальных, в полной мере удовлетворяющих всем требованиям; каждый метод имеет свои достоинства и недостатки. Выбор метода контрацепции должен быть строго индивидуальным, при этом следует учитывать и особенности метода и особенности пары, нуждающейся в контрацепции.
При выборе метода контрацепции следует учитывать:
-
Возраст женщины (подростковый, репродуктивный, пременопаузальный).
-
Сексуальное поведение женщины и партнера (рискованное поведение или моногамные отношения обоих партнеров).
-
Репродуктивный анамнез и репродуктивные планы.
-
Наличие и характер ЭГЗ и гинекологической патологии.
-
Особые состояния (послеабортный, послеродовой периоды).
-
Материальное положение.
Барьерные методы
-
мужской и женский презерватив, влагалищные диафрагмы и шеечные колпачки, губки - создают механический барьер на пути проникновения сперматозоидов во влагалище или канал шейки матки;
-
спермициды (свечи, кремы, влагалищные таблетки, тампоны) – химические вещества, обездвиживают и разрушают сперматозоиды.
Достоинства: доступность, практически безвредность, отсутствие системных эффектов (можно применять при любой ЭГП, после аборта, родов); дополнительный неконтрацептивный эффект – защита от ИППП, от рака шейки матки.
Недостатки: низкая эффективность. Для повышения эффективности необходима информированность и тренинг.
Метод лактационной аменореи – физиологический, не требует материальных затрат, безвредный. Лактация сопровождается физиологической гиперпролактинемией, что поддерживает состояние гипогонадизма (снижение активности фолликулогенеза и стероидогенеза, ановуляция).
Эффективность метода составляет 98% при выполнении 4 условий:
-
Частое кормление ребенка (дневные перерывы не более 4 часов, ночной перерыв – не более 6 часов).
-
Молока достаточно, не требуется докорм.
-
Нет месячных.
-
С момента родов прошло не больше 6 месяцев.
После 6 месяцев эффективность снижается, необходим другой метод (мини-пили, депо - Провера, норплант, ВМК, ДХК).
Метод ДХК (добровольная хирургическая контрацепция или медицинская стерилизация) – необратимый метод женской и мужской контрацепции.
Женская стерилизация достигается окклюзией маточных труб (перевязка с пересечением, клеммирование, коагуляция). Оптимальный доступ – минилапаротомия, альтернативный – лапароскопический (более дорогой и опасный). Афертильность наступает сразу после стерилизации.
Мужская стерилизация - окклюзия семявыносящих протоков (пересечение, коагуляция) с доступом через два или один срединный разрез (существуют безскальпельные методики доступа). Проще и безопасней женской стерилизации. Выполняется амбулаторно. Афертильность наступает через 10-15 эякуляций (необходим контроль спермы).
Правовые основы.
ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ЗАКОН ОБ ОСНОВАХ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ ГРАЖДАН В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ N 323-ФЗ (ноябрь 2011) . Приказ МЗРФ №121н (перечень медицинских показаний для стерилизации).
Медицинская стерилизация граждан может быть проведена по желанию граждан в возрасте 35 лет и старше или при наличии двух детей и больше, а также по медицинским показаниям (независимо от возраста граждан и наличия детей). Условия проведения ДХК. Информированное заявление или согласие.
Прерванный половой акт – семяизвержение происходит вне половых органов женщины. Метод широко распространен, особенно в католических странах – до 30%.
Главный недостаток – низкая эффективность. ИП 15-20-30. Низкая эффективность, психологический дискомфорт (страх нежелательной беременности, сексуальная дисфункция, нарушения оргазма) не позволяют рекомендовать этот метод для систематического применения. Вместе с тем, рекомендуется информировать молодежь о возможностях и правильной технике метода, что позволит воспользоваться им в экстремальной ситуации, когда другие методы контрацепции недоступны (не лучший, но «запасной вариант»).
ВМК – контрацепция с помощью устройства, введенного в полость матки.
Механизм противозачаточного действия ВМК основан на препятствии имплантации. Существующие теории: теория абортивного действия ВМК как инородного тела, теория сперматотоксического действия и торможения миграции сперматозоидов; теория ускоренной перистальтики труб; теория асептического воспаления, препятствующего имплантации; теория ферментативных нарушений в эндометрии.
Типы ВМК (более 50):
-
Инертные - из полиэтилена, импрегнированного сульфатом бария для рентгеноконтрастности, (петля Липса, «зонтики»); ВОЗ не рекомендует использовать инертные ВМК.
-
Медикаментозные: содержащие и выделяющие металлы (чаще медь, реже - серебро, золото, платина, комбинация металлов - медь+серебро); гормоновысвобождающие ВМК (внутриматочные рилизинговые системы).
Достоинства метода ВМК: доступность, долгосрочность, высокая эффективность, возможность использования при любой ЭГП, после родов, аборта.
Недостатки метода ВМК – возможные осложнения: перфорация матки (частичная и полная); риск ВЗОМТ (имеет место в период адаптации); не защищают от ИППП, при инфицировании повышают риск восходящей инфекции; НМЦ (гиперполименорея, межменструальные кровомазания, дисменорея); экспульсия ВМС, эктопическая беременность.
Необходима профилактика осложнений (учет противопоказаний, превентивные мероприятия - назначение НСПС, АБ, КОК). Существуют абсолютные и относительные противопоказания к ВМК.
Гормональная контрацепция
Современный, высокоэффективный, обратимый метод контрацепции, обладающий целым рядом положительных неконтрацептивных эффектов. В настоящее время ГК, в частности КОК, пользуются большой популярность в мире, благодаря следующим достоинствам:
-
Высокая контрацептивная надежность.
-
Хорошая переносимость.
-
Доступность и простота применения.
-
Отсутствие непосредственной связи с половым актом.
-
Обратимость (восстановление фертильности в течение 1-12 месяцев).
-
Безопасность для соматически здоровых женщин.
-
Наличие лечебных и профилактических эффектов.
В России – до настоящего времени недостаточно применяют ГК (гормонофобия - традиционная боязнь гормонов со стороны женщины и негативное отношение некоторых врачей).
Гормональные контрацептивы – синтетические аналоги женских половых гормонов. Наиболее популярны комбинированные эстроген-гестагенные препараты, но существуют препараты «чистых» гестагенов. Практическия во всех КОК эстрогенный компонент одинаков – этинилэстрадиол, а гестагенный компонент различный. Появились КОК, в составе которых натуральный эстроген. Таким образом, современные КОК отличаются друг от друга, главным образом, гестагенным компонентом, специфика которого определяет особенности препарата и учитывается при выборе КОК.
Гестагены (в составе комбинированных ГК и «чистые» гестагены):
-
норстероиды - представители первого поколения (норэтистерон, линестренол); второго поколения (левоноргестрел); третьего поколения (дезогестрел, гестоден, норгестимат); четвертого поколения (диеногест);
-
производные прогестерона (ЦПА, ХМА, МПА);
-
производное спиронолактона (дроспиренон).
У всех гестагенов выражен антигонадотропный эффект, что объясняет блокаду овуляции и контрацептивный эффект. Именно гестагенный компонент КОК блокирует овуляцию и стероидогенез в яичниках. Этинилэстрадиол, поддерживая пролиферацию в эндометрии, обеспечивает контроль цикла (отсутствие промежуточных кровотечений на фоне приема КОК).
Классификация современных гормональных контрацептивов
Комбинированные э/г препараты: Чистые гестагены
1) КОК (пероральные формы) 1) Пероральные формы:
2) Парентеральные формы - мини-пили (экслютон, чарозетта,
(влагалищное кольцо Нова-Ринг, лактинет)
Пластырь Евра - препараты для экстренной контрацепции
(постинор, эскапел)
2) парентеральные формы гестагенов
- депо-Провера (в/м, 1 раз в 3 месяца)
- норплант, импланон
- влагалищные кольца
Классификация КОК
1) По дозе эстрогенного компонента:
-
Высокодозные – в таблетке 50 мкг ЭЭ (нон-овлон, овидон) – не рекомендуется для контрацепции (или в исключительных случаях и недолго); применяют для лечебных целей.
-
Низкодозированные – в таблетке 30-35 мкг ЭЭ (большинство КОК).
-
Микродозированные – в таблетке 20 мкг ЭЭ: мерсилон, новинет, логест, линдинет 20, джес, димиа, мирелль (15 мкг) - (препараты для старта).
2) По фазности:
-
Монофазные КОК– все таблетки в упаковке одинаковы по составу (дозе ЭЭ и гестагенного компонента), принимаются по типичной контрацептивной схеме (21+7).
-
Трехфазные КОК – в упаковке три вида (три фазы) таблеток, отличающихся по составу и цвету.
3) Классификация КОК по специфике гестагенного компонента:
-
КОК с левоноргестрелом (ригевидон, микрогинон, минизистон, минизистон 20фем, трирегол, триквилар, тризистон).
-
КОК с норстероидами 3-го поколения – практически лишены андрогенных свойств: - низкодозированные (марвелон, три-мерси, регулон, фемоден, линдинет 30).
- микродозированные (мерсилон, новинет, логест, линдинет 20, мирелль).
-
КОК с норстероидом 4-го поколения – диеногестом (жанин, силует, клайра);
-
КОК с производными прогестерона, облададают антиандрогенным эффектом: Диане-35 (содержит ЦПА), белара (ХМА). Для женщин с СГА.
-
КОК с дроспиреноном (ярина, медиана, джес, димиа).
Механизм контрацептивного действия ГК
Комбинированные эстроген-гестагенные контрацептивы
Роль гестагенного компонента:
-
Подавление ГГЯ системы, овуляции, фолликулогенеза.
-
Формирование тонкого, непригодного для имплантации эндометрия.
-
Изменение свойств цервикальной слизи, затрудняющих процессы пенетрации спермиев.
-
Нарушение процесса капацитации (дозревания) сперматозоидов.
Роль эстрогенного компонента – контроль цикла за счет стимуляции пролиферации эндометрия, восполнение дефицита эстрогенов на системном уровне.
Чистые гестагены
-
контрацептивный эффект за счет трех последних вышеперечисленных факторов;
-
подавление овуляции (депо-Провера, мини-пили с дезогестрелом).
Кроме контрацептивного действия, гормональные контрацептивы обладают положительными и отрицательными неконтрацептивными свойствами.
Положительные неконтрацептивные свойства КОК
Лечебный и профилактический эффект в следующих ситуациях:
-
НМЦ (нерегулярные месячные, гиперполименорея, дисменорея).
-
Синдром овуляторных (срединных) болей.
-
ВЗОМТ (уменьшение частоты).
-
Предменструальный синдром (Ярина, Мидиана, Джес, Димиа).
-
Эндометриоз (Жанин, Силует, Клайра).
-
Миома матки.
-
Симптомы гиперандрогенной дерматопатии (акне, гирсутизм, себорея). Препараты: Диане-35, Ярина, Мидиана, Жанин, Силуэт, Джес, Димиа, Белара + КОК с норстероидами 3 поколения (легкий антиандрогенный эффект).
-
Функциональные кисты яичников.
-
Снижение частоты осложнений аборта.
-
Лечение СПКЯ (Ярина, Мидиана).
-
Лечение и профилактика ЖДА.
Профилактические эффекты ГК:
-
Онкопротективный эффект. Снижают риск развития рака эндометрия на 60%, рака яичников – на 40%, колоректального рака – на 30-40%.
-
Снижают риск возникновения доброкачественных новообразований МЖ.
-
У женщин, принимающих КОК в позднем репродуктивном и пременопаузальном периоде, смягчаются проявления климакса, снижается риск развития остеопороза.
-
Надежная защита от внематочной беременности.
-
Профилактика синдрома резидуального яичника.
Дополнительные полезные свойства КОК:
-
Возможность переноса менструации на более ранний или поздний срок.
-
Использование для экстренной контрацепции (метод Юзпе) при отсутствии других специальных препаратов, созданных для этой цели.
Отрицательные неконтрацептивные свойства (побочные эффекты и осложнения)
Осложнения:
-
Тромбозы и тромбоэмболии (у пациенток с тромбофилией).
-
Артериальная гипертензия.
-
РМЖ – относительный риск практически незначимый (1,07).