Поздние симптомы: ССЗ – атеросклероз («тихий убийца») и ассоциированные с ним инфаркты и инсульты; постменопаузальный остеопороз - «скрытый вор»; болезнь Альцгеймера (старческая деменция).

В настоящее время выделяют три группы поздних нарушений:

• Постменопаузальный метаболический синдром – атеросклероз (инфаркты, инсульты), артериальная гипертензия, инсулинорезистентность, дислипидемия, сахарный диабет 2 типа.

• Психоневрологические симптомы: снижение когнитивной функции, памяти, зрения, слуха, болезнь Альцгеймера.

• Костно-мышечные симптомы: остеопороз, остеоартрозы, парадонтоз.

При остеопорозе - хронические и острые боли в спине, пояснице, костях, суставах, высокий риск переломов позвонков, костей конечностей, наиболее опасный – перелом шейки бедра (инвалидизация, летальный исход). Больные при комперессионных переломах позвонков с сильным болевым синдромом часто лечатся с диагнозом остеохондроз. (Внимание! Нередко сочетание остеопороза и остеохондроза).

Диагностика климактерических нарушений базируется на клинических проявлениях, при необходимости - данных лабораторно-инструментального исследования. При КС следует оценить тяжесть в баллах с помощью индекса Купермана или модифицированного менопаузального индекса Е.В.Уваровой.

Рутинные методы исследования: измерение пульса, АД, ИМТ, индекса ОТ/ОБ (характер отложения жира). Оценка состояния молочных желез, при назначении ЗГТ – УЗИ или маммография. Гинекологическое исследование, мазки на онкоцитологию.

Параклинические методы исследования:

• УЗИ органов малого таза (состояние эндометрия).

• При доступности - определить уровень ФСГ, ЛГ, эстрадиола и тестострона, пролактина, ТТГ, Т₄ (св.). Можно определить только лишь ФСГ (высокий).

• Сахар крови, липидограмма, коагулограмма, ФПП, креатинин.

• Остеоденситометрия (желательно), особенно при риске остеопороза.

• Консультации кардиолога, невропатолога, уролога, травматолога – в зависимости от симптоматики и фазы климактерия.

• При нарушениях мочеиспускания – урологическое обследование.

Рутинные методы являются обязательными, параклинические - по показаниям или желательны. Объем обследования расширяется при решении вопроса о ЗГТ.

Лечение КС:

• Здоровый образ жизни.

• Базисная терапия – ЗГТ.

• При противопоказаниях или отказе пациентки от ЗГТ – фито - и гомеопатические препараты (климадиен, ременс, климаксан, климактоплан и др.). Фитогормоны – вещества растительного происхождения, содержащие изофлавоноиды. Их содержат такие растения как: цимицифуга, соя, красный клевер, мельброзия, рапонтицин.

• При выраженности нервно-психических расстройств – антидепрессанты (препараты выбора - ингибиторы обратного захвата серотонина).

Заместительная гормональная терапия препаратами половых гормонов

---

Базисной терапией климактерических нарушений является ЗГТ препаратами женских половых гормонов. ЗГТ – патогенетически обоснованная терапия, так как климактерические расстройства обусловлены дефицитом половых гормонов. Цель ЗГТ – фармакологически заменить выпавшую гормональную функцию яичников, восполнить возникший возрастной дефицит половых гормонов (главным образом эстрогенов), тем самым улучшить состояние женщины, повысить качество жизни, предупредить поздние обменные нарушения, при этом не допустить осложнений. Перед назначением ЗГТ определяют показания, противопоказания.

Показания к ЗГТ:

• Ранняя (до 40 лет) и преждевременная менопауза (до 45 лет).

• Искусственная менопауза (хирургическая, лучевая, химиотерапия).

• Климактерический синдром средней и тяжелой степени (легкой степени - по желанию женщины).

• Урогенитальные атрофические расстройства (препараты локального действия на основе эстриола).

• Профилактика (при высоком риске) и лечение остеопороза (не зависимо от наличия симтомов КС).

Препараты для ЗГТ:

Препараты для ЗГТ – содержат только натуральные эстрогены (17-бетта эстрадиол) и их аналоги (эстрадиола валерат), используются минимально эффективные дозы (2 мг/сут для пременопаузы, 1 мг – для постменопаузы); гестагенный компонент в комбинированных препаратах – должен быть метаболически нейтральным, желательно - с дополнительными полезными свойствами.

Выбор препарата зависит от следующих моментов:

• От наличия или отсутствия матка (если матка удалена, проводится монотерапия эстрогенами, если матка интактная – применяются комбинированные препараты).

• От фазы климактерия: в пре - и перименопаузе – назначаются препараты для циклической терапии (двухфазные и трехфазные). На отмену их проходят МПР. В постменопаузе – комбинированные монофазные препараты (не будет МПР).

• При урогенитальных нарушениях без КС и риска остеопороза – эстриол, при сочетании атрофических нарушений и КС – препараты с системным эффектом.

Врачи всех специальностей должны знать о климактерических расстройствах, их проявлениях, диагностике, принципах лечения, возможности ЗГТ. ЗГТ назначает врач гинеколог при согласии пациентки после предварительного обследования. Все женщины должны быть информированы о климактерических расстройствах, о возможностях ЗГТ, альтернативных вариантах лечения.

Предменструальный синдром

Предменструальный синдром (ПМС) – сложный патологический симптомокомплекс, проявляющийся психоэмоциональными, вегетативно-сосудистыми и эндокринно-обменными нарушениями в лютеиновой фазе менструального цикла.

Синонимы:

• синдром предменструального напряжения;

• предменструальная болезнь;

• циклический синдром;

• предменструальные дисфорические расстройства.

---

Актуальность проблемы:

• ПМС - один из наиболее распространенных нейроэндокринных синдромов, частота которого колеблется в пределах 25-75%.

• ПМС - хроническая патология, может «преследовать женщину от менархе до менопаузы».

• При ПМС нередко нарушается трудоспособность.

• Страдает качество жизни не только женщины, но и членов семьи, сослуживцев.

• Социальный аспект ПМС - часто является причиной разводов.

• ПМС не воспринимается большинством гинекологов как серьезное заболевание, а пациентки, в связи с таким отношением врачей к данному синдрому, годами «несут свой крест» практически безропотно, а вместе с ними - и члены их семей, коллеги.

• ПМС – междисциплинарная патология (на стыке разных клинических дисциплин: гинекологии, психиатрии, неврологии, терапии).

Этиология и патогенез ПМС до конца не изучены, о чем свидетельствует существование множества теорий: гормональная теория, теория «водной интоксикации», аллергическая теория, теория нарушенной рецептивности тканей-мишеней (гипер - или гипочувствительность рецепторов в тканях - мишенях к физиологическим уровням гормонов). Четкого патофизиологического и биохимического обоснования возникновения и развития ПМС до настоящего времени не существует.

Ведущая современная концепция ПМС:

• ПМС можно рассматривать как функциональное расстройство ЦНС вследствие действия неблагоприятных внешних факторов на фоне врожденной или приобретенной лабильности ГГЯ системы.

• Возникает неадекватная реакция структур ЦНС, имеющих рецепторы к половым гормонам, на аномальные, да и нормальные колебания уровня половых гомонов в крови.

• Это ведет к дисбалансу БАВ мозга (серотонина, норадреналина, эндогенных опиоидных пептидов, допамина, ГАМК, простагландинов) и нарушению связанных с этим периферических нейроэндокринных процессов.

Клиническая картина ПМС включает более 150 симптомов. Характерно индивидуальное разнообразие клинических проявлений с обязательной манифестацией в лютеиновую фазу цикла. В зависимости от преобладания тех или иных симптомов выделяют следующие клинические формы ПМС:

• нейропсихическая;

• отечная;

• цефалгическая;

• кризовая;

• атипичные формы.

Нейропсихическая форма (наиболее частая):

• Эмоциональная лабильность, раздражительность, плаксивость, слабость, быстрая утомляемость.

• Ослабление памяти, невозможность сосредоточиться.

• Бессонница или сонливость, летаргия.

• Агрессивность (есть сравнения женщины с фурией, мигерой).

• Апатия к окружающему, депрессия (преобладает у молодых).

• Обонятельные и слуховые галлюцинации.

• Чувство страха, тоска, беспричинный смех или плач.

• Сексуальные нарушения.

• Суицидальные мысли.

Нередко есть и другие симптомы (головокружение и головные боли, нарушение аппетита, масталгия, вздутие живота).

---

Цефалгическая форма (на втором месте – у 20 -22% женщин). В клинической картине превалируют вегетативно-сосудистые и неврологические симптомы:

• Основное проявление – головная боль разного характера (сжимающая, распирающая, дергающая, пульсирующая, в области виска с отеком века, ощущением давления не глаз), нередко сопровождается тошнотой, рвотой, диареей (типичные проявления гиперпростагландинемии).

• Мигренеподобная боль - односторонняя (половинная) пульсирующая боль в лобно-височно-глазничной области).

• Возможные предвестники цефалгии - беспокойство, страх, раздражительность, слуховые или обонятельные галлюцинации.

Другие возможные симптомы: головокружение, сердцебиение, кардиалгии, бессонница, раздражительность, повышенная чувствительность к запахам, агрессивность.

Отечная форма (на третьем месте по частоте - у 20 %):

• Отеки лица, пальцев рук, голеней.

• Прибавка массы тела в предменструальные дни на 4-6-8 кг, жажда, отрицательный суточный диурез с задержкой до 500-700 мл жидкости.

• Нагрубание и болезненность молочных желез.

• Нарушения со стороны ЖКТ (запоры, поносы, метеоризм).

• Потливость, кожный зуд, боли в суставах (накопление жидкости в суставной сумке).

• Головные боли, головокружение, нарушение сна, раздражительность, слабость, тошнота (результат повышения гидрофильности тканей мозга).

Все симптомы отражают задержку жидкости и/или перераспределение жидкости в организме).

Кризовая форма (наиболее тяжелая форма ПМС). В клинической картине преобладают симпатико-адреналовые кризы (панические атаки):

• повышение АД;

• головная боль;

• тахикардия;

• страх смерти;

• боли в сердце (без изменений на ЭКГ);

• приступ заканчивается полиурией.

Криз возникает остро без предвестников, чаще вечером, ночью. Провоцирующие факторы: переутомление, стресс.

Атипичные формы:

• Вегетативно-дизовариальная миокардиопатия.

• Гипертермическая офтальмоплегическая форма мигрени.

• Гиперсомническая форма.

• Циклические аллергические реакции (отек квинке, крапивница, язвенный гингивит, стоматит, бронхиальная астма, иридоциклит и др.).

Классификация ПМС по степени тяжести (в зависимости от количества симптомов, их продолжительности и выраженности):

• Легкая форма ПМС – появление 3-4 симптомов за 2-10 дней до менструации, при значительной выраженности 1-2 из них.

• Тяжелая форма ПМС - появление 5-12 симптомов за 3-14 дней до менструации, из них 2-5 или все симптомы значительно выражены.

Нарушение трудоспособности, вне зависимости от длительности и количества симптомов, свидетельствует о тяжелом течении ПМС

Классификация по стадиям ПМС: компенсированная стадия, субкомпенсированная стадия, декомпенсированная стадия.

Диагноз ПМС должен отражать: клиническую форму (нейропсихическая, отечная, цефалгическая, кризовая, смешанная, атипичная); степень тяжести (легкая, тяжелая); стадию заболевания (компенсированная, субкомпенсированная, декомпенсированная).

---

Диагностика. Существуют трудности диагностики. Пациентки часто обращаются к другим специалистам, им назначается симптоматическое лечение, при этом может создаваться ложное впечатление о положительном эффекте лечения, совпадающим с первой фазой цикла.

Клинические методы диагностики:

• Активный сбор анамнеза, установление четкой связи появления симптоматики во второй фазе и прекращение после менструации.

• Метод самонаблюдения - ведение дневника в течение 2-3 циклов с регистрацией времени появления и выраженности симптомов.

• Заполнение специальных анкет-опросников с целью максимально полного выявления симптоматики ПМС с бальной оценкой.

Лабораторные и инструментальные исследования назначают в зависимости от формы ПМС:

• Гормональные исследования (пролактин!).

• По показаниям КТ или МРТ черепа для исключения органической патологии, объемных образований мозга.

• ЭЭГ - для определения функционального состояния ЦНС.

• ЭКГ – для дифференциальной диагностики кардиалгии при ПМС от ССЗ.

• Исследование функции почек, измерение диуреза (при отечном синдроме).

• Маммография в первую фазу цикла (при мастодинии).

• Консультации смежных специалистов - по показаниям: невропатолог, психиатр, эндокринолог, терапевт или кардиолог, маммолог.

ПМС – патология на стыке клинических дисциплин.

Лечение

• Первый этап лечения – доверительная беседа, информирование с разъясением сущности заболевания, необходимости самонаблюдения и ведения дневников.

• Нормализация режима труда, отдыха, сна, разрешение конфликтных ситуаций, снижение интеллектуальных нагрузок, дозированные физические нагрузки.

• Питание с соблюдением диеты во второй фазе цикла (исключить кофе, шоколад, острые и соленые блюда, ограничить животные жиры, углеводы, жидкость).

• Витамины и микроэлементы.

• Немедикаментозное лечение (психотерапия, аутотренинг, иглорефлексотерапия, физиотерапия).

Медикаментозное лечение

• психотропные препараты (транквилизаторы, нейролептики, антидепрессанты, ноотропы);

• антиоксиданты, метаболики, бетасерк, антигистаминные;

• мочегонные;

• НПВС;

• гормональные препараты.

Гормональные препараты

1. Агонисты ГнРГ.

2. Блокаторы продукции пролактина (допаминомиметики).

3. КОК – патогенетически наиболее обоснованы.

4. Гестагены (при противопоказаниях к эстрогенам).

Какие КОК предпочтительны?

• любые КОК оказывают положительный лечебный эффект;

• препараты выбора – дроспиренонсодержащие КОК (низкодозированные: ярина, мидиана – режим 21+7; микродозированные (джес, димиа) – режим 24+4.

При ПМС препараты выбора - микродозированные КОК:

• доза ЭЭ – 20 мкг (меньше стимулирует синтез ангиотензиногена в печени, меньше задержка натрия и воды);

• преимущества схемы 24+4 (короткий безгормональный период).

---

Смотрите также файлы

• Лист курации.docx

• ИБ Рак лёгкого.docx

• izl-7.docx

• izl-6.docx

• izl-28.docx