Файл: Сборник клинических задач для государственной (итоговой) аттестации по специальности 060101 лечебное дело.doc

К фельдшеру обратилась больная А., 30 лет, с жалобами на общую слабость, головную боль, головокружение, одышку при ходьбе, сердцебиение, мелькание “мушек” перед глазами, желание есть мел. Из анамнеза выяснилось, что у нее обильные и длительные (8 дней) менструации.

Объективно: температура 36,7⁰С. Общее состояние удовлетворительное. Кожа бледная, сухая. Ногти обломанные, слоятся, поперечно исчерченные. Дыхание везикулярное, ЧДД 26 в мин. Тоны сердца ритмичные, приглушены, систолический шум на верхушке сердца. Пульс 100 в мин, ритмичный, слабого наполнения, мягкий. АД 90/60 мм рт.ст. Абдоминальной патологии не выявлено.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Назовите необходимые дополнительные исследования.

3. Перечислите возможные осложнения.

4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.

5. Продемонстрируйте технику измерения АД .

Эталоны ответов

1. Железодефицитная анемия

Обоснование:

1) данные субъективного исследования:

общая слабость, головная боль, головокружение, одышка при ходьбе, сердцебиение, мелькание “мушек” перед глазами, извращение вкуса;
обильные и длительные менструации;

2) объективные данные :

при осмотре: кожа бледная сухая, ногти ломкие, имеется поперечная исчерченность, ЧДД 26 в мин.
при пальпации: пульс частый, мягкий;
при аускультации: приглушенность сердечных тонов, систолический шум на верхушке сердца, тахикардия, артериальная гипотензия;

2. Общий анализ крови: снижение количества гемоглобина, эритроцитов и цветового показателя, биохимическое исследование крови: снижение уровня железа сыворотки крови и повышение общей железосвязывающей способности плазмы.

3. Обморок

4. Пациентка нуждается в амбулаторном лечении

Принципы лечения:

Режим общий
Диета с повышенным содержанием железа ‑ мясо, печень, зеленые яблоки, гранаты
Препараты железа внутрь: ферроплекс, при непереносимости пероральных препаратов ‑ парентеральное введение в стационаре (феррум-лек, ферковен) ‑ лечение длительное, в течение нескольких месяцев
После нормализации уровня гемоглобина при обильных менструациях препараты железа назначают за 10 дней до и во время менструаций.

Прогноз в отношении выздоровления благоприятный при соблюдении диетических рекомендаций и проведении профилактических мероприятий.

Профилактика:

первичная:

рациональное питание с достаточным содержанием железа (в первую очередь ‑ мясо) и витаминов;
своевременное лечение заболеваний желудочно-кишечного тракта, затрудняющих всасывание железа;
ранняя диагностика осложнения язвенной болезни ‑ скрытого кровотечения;
эффективное лечение заболеваний, которые могут осложниться кровотечением или кровохарканьем (бронхоэктатическая болезнь, туберкулез, рак легкого);
профилактическое назначение препаратов железа во время беременности и лактации;

вторичная:

диспансерное наблюдение за пациентами с железодефицитной анемией;
назначение противорецидивного лечения препаратом железа.

5. Техника измерения АД ‑ согласно алгоритму действия.

ЗАДАЧА 2

К фельдшеру обратился больной С., 46 лет, с жалобами на резкую слабость, головную боль, головокружение, онемение конечностей, чувство жжения в языке, одышку и сердцебиение при малейшей физической нагрузке. Из анамнеза выяснилось, что у больного проведена гастрэктомия по поводу новообразования.

Объективно: температура: 36,6⁰С. Общее состояние удовлетворительное. Кожа бледная, желтушная, язык темно-малиновый, гладкий, блестящий. Дыхание везикулярное, ЧДД 26 в мин. Тоны сердца ритмичные, приглушены, систолический шум на верхушке, пульс слабого наполнения и напряжения, 96 в мин., АД 100/60 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Назовите необходимые дополнительные исследования

3. Перечислите возможные осложнения

4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания

5. Продемонстрируйте технику измерения АД

Эталоны ответов

1. Состояние после гастрэктомии. В12 ‑ дефицитная анемия

Обоснование:

1) данные субъективного исследования:

резкая слабость, головная боль, головокружение, чувство жжения в языке, одышка и сердцебиение при малейшей физической нагрузке, онемение конечностей;
проведенная ранее гастрэктомия;

2) объективные данные :

при осмотре: бледно-желтушная кожа, язык малиновый, с атрофированными сосочками;
при пальпации: увеличение печени;
при аускультации: приглушение сердечных тонов, тахикардия, артериальная гипотензия.

2. Общий анализ крови: снижение количества эритроцитов, гемоглобина, увеличение цветового показателя, тельца Жолли и кольца Кебота, увеличение СОЭ, рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта, рентгенография органов грудной клетки.

3. Анемическая кома

4. Пациент нуждается в стационарном лечении

Принципы лечения:

Режим постельный
Диета с достаточным содержанием белков, витаминов
Витамин В12 в/м

Прогноз для жизни благоприятный при проведении профилактических мероприятий.

Профилактика:

первичная:

своевременное выявление и лечение заболеваний, способных вызвать В12-дефицитную анемию;
рациональное питание;

вторичная:

диспансерное наблюдение за пациентами с В12-дефицитной анемией;
профилактическое применение витамина В12 больным этим заболеванием.

5. Техника измерения АД ‑ согласно алгоритму действия.

ЗАДАЧА 3

Фельдшер вызван на дом к больной С., 25 лет, которая жалуется на боль в горле, костях, резкую слабость, головную боль, повышение температуры до 40 градусов, носовое кровотечение. Заболела неделю назад.

Объективно: температура 39,5С. Общее состояние тяжелое. Кожа горячая при пальпации, на груди и конечностях имеются мелкоточечные кровоизлияния. Изо рта ‑ гнилостный запах. Язык обложен темным налетом. Миндалины увеличены. Имеется гнойное наложение. Отмечается болезненность плоских костей при поколачивании. Дыхание везикулярное. Перкуторный звук легочный. ЧДД 26 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 120 в мин. АД ‑ 100/70 мм рт.ст. Живот мягкий, слабоболезненный. Печень на 3 см ниже реберной дуги, селезенка пальпируется у края реберной дуги.

Задания

Эталоны ответов

1. Острый лейкоз.

Обоснование:

1) данные субъективного исследования:

жалобы на выраженную слабость, гипертермию, боли в костях, чувство тяжести и ноющие боли в животе, боли в горле;

2) объективные данные :

повышение температуры;
при осмотре: гиперемия зева, геморрагическая сыпь;
при перкуссии: болезненность при поколачивании плоских костей;
при пальпации: болезненность живота в верхней половине, увеличение печени и селезенки

2. Общий анализ крови: анемия, тромбоцитопения, лейкоцитоз, наличие в периферической крови бластных клеток, отсутствие переходных форм, «лейкемический провал», пункция костного мозга..

3. Пневмония, сепсис, желудочно-кишечные кровотечения, кровоизлияние в мозг

4. Пациентка нуждается в обязательной госпитализации и проведении стационарного лечения

Принципы лечения:

Режим постельный, желательно поместить пациента в боксированную палату с подачей стерильного воздуха, режим стерильности как в операционных
Диета полноценная, высококалорийная
Препараты цитостатического действия
Глюкокортикостероиды
Антибиотики с целью лечения бактериальных осложнений
Переливание компонентов крови

5. Техника в/м инъекций ‑ согласно алгоритму действия

ЗАДАЧА 4

Больной П., 56 лет, обратился к фельдшеру с жалобами на появление припухлостей в области шеи, быструю утомляемость, недомогание, понижение аппетита. Болен в течение 1,5 лет.

Объективно: температура 37,5⁰С. Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное. Кожные покровы и видимые слизистые бледные. Подкожно-жировая клетчатка развита недостаточно. Пальпируются увеличенные подчелюстные, шейные, подмышечные, паховые лимфатические узлы. Они не спаяны между собой и с окружающими тканями. Дыхание везикулярное,

перкуторный звук ясный, легочный. Левая граница относительной сердечной тупости на 0,4 см кнаружи от среднеключичной линии. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Пульс 78 в мин., ритмичный, удовлетворительного напряжения и наполнения. АД 135/80 мм рт.ст. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 4 см, селезенка пальпируется у края реберной дуги.