Файл: Сборник клинических задач для государственной (итоговой) аттестации по специальности 060101 лечебное дело.doc

закаливание, устранение фактора переохлаждения.
ликвидация факторов, способствующих застою мочи (регулярное опорожнение мочевого пузыря, устранение запоров, хирургическая коррекция аномалий развития почек и мочеточников);
санация очагов хронической инфекции;
тщательное соблюдение правил личной гигиены;
своевременное лечение воспалительных заболеваний мочевыводящих путей;
своевременное оперативное вмешательство с целью удаления камней;

вторичная:

диспансерное наблюдение за пациентами, перенесшими острый пиелонефрит;
обязательный амбулаторный этап лечения после выписки из стационара в течение 5-6 месяцев (ежемесячные 10-дневные курсы антибактериальной терапии, в перерывах ‑ фитотерапия ‑ медвежьи ушки, брусника, земляничный лист, василек, укроп, петрушка, кукурузные рыльца и др;);
устранение застоя мочи (опорожнение мочевого пузыря каждые 2 часа);
санаторно-курортное лечение (Трускавец, Боржоми, Саирме, Железноводск, Ессентуки).

5. Техника в/м инъекций ‑ согласно алгоритму действия.

ЗАДАЧА 4

Фельдшер срочно вызван на дом к больному К., 28 лет. Жалобы на сильные боли в области поясницы и правой половины живота, иррадирующие в паховую область и правое бедро. Отмечает частые позывы к мочеиспусканию. Год назад впервые был подобный приступ. Вызвали “скорую помощь”, после инъекции боли прошли, но после этого приступа была красная моча.

Объективно: температура 36,4⁰С. Общее состояние средней тяжести. Больной беспокойный, ищет удобное положение для облегчения болей. Со стороны органов дыхания и сердечно-сосудистой системы патологии нет. Пульс 76 в мин., ритмичный, АД 120/60 мм рт.ст. Живот мягкий, при пальпации болезненный в правой половине. Симптом поколачивания резко положительный справа.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Назовите необходимые дополнительные исследования.

3. Перечислите возможные осложнения.

4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.

5. Объясните диагностическую ценность общего анализа мочи и правила подготовки пациента к этому исследованию.

Эталоны ответов

1.Мочекаменная болезнь, приступ почечной колики.

Обоснование:

1) данные субъективного исследования:

приступ резкой боли в пояснице справа и в правой половине живота, иррадирующей в паховую область и правое бедро, частое мочеиспускание;
наличие подобного приступа в анамнезе, макрогематурия после купирования приступа;

2) объективные данные :

при осмотре: беспокойство больного, поиск удобного положения для уменьшения боли;
при пальпации: болезненность живота в правой половине, резко положительный симптом Пастернацкого справа.

2. Общий анализ крови: при присоединении воспаления отмечается лейкоцитоз, увеличение СОЭ, общий анализ мочи: кристаллы солей, ультразвуковое и рентгенологическое исследование почек.

3. Гидронефроз, пиелонефрит, почечная недостаточность.

4. Пациент нуждается в оказании неотложной помощи и госпитализации в хирургический стационар.

Неотложная помощь: сухое тепло на область поясницы, теплые ванны, анальгетики и спазмолитики.

Принципы лечения:

Режим полупостельный.
Диета в зависимости от состава камней.
При явлениях воспаления ‑ антибактериальные препараты.
Спазмолитики и анальгетики.
Тепло на поясничную область.

Прогноз в отношении жизни благоприятный при отсутствии осложнений и эффективном лечении.

Профилактика:

первичная:

своевременное лечение воспалительных заболеваний почек и мочевыводящих путей;
устранение факторов, способствующих застою мочи ;
рациональное питание;

вторичная:

диспансерное наблюдение за пациентами с мочекаменной болезнью;
диетические рекомендации в зависимости от состава камней;
обильное питье, чтобы суточный диурез составлял 2-3 л;
при фосфатных камнях и щелочной реакции мочи назначают углекислые минеральные воды (Нафтуся, Арзни), кисломолочные продукты, мясо в умеренном количестве;
при уратных камнях назначают щелочные минеральные воды (Ессентуки № 4 и № 17, Боржоми, Славяновская, Смирновская), преобладание овощей и ограничение мяса;
при наличии оксалатных камней назначают слабоминерализованные воды (Ессентуки № 20, Нафтуся, Саирме);
пища должна содержать повышенное количество витаминов А и Д;
фитотерапия;
возможно проведение литотрипсии (дробления камней);
оперативное лечение.

5. Студент объясняет диагностическую ценность общего анализа мочи и правила подготовки пациента к этому исследованию.

ЗАДАЧА 5

Фельдшер вызван на дом к больной Н., 42 лет. Жалобы на постоянную головную боль, отсутствие аппетита, постоянную тошноту, периодическую рвоту, понос, общую резкую слабость. Впервые заболела 8 лет назад, получала стационарное лечение, лежала в больнице в связи с обострениями. Во время обострения, со слов больной, были отеки на лице, на ногах, повышалось АД. Были изменения в моче, но какие ‑ больная не помнит. Хуже стало 10 дней назад. Усилились головные боли, появилась тошнота, рвота, понос.

Объективно: температура 37,3⁰С. Общее состояние тяжелое, лицо одутловатое. Резкое похудание, кожа бледная, с пергаментным оттенком, сухая, изо рта запах аммиака. Дыхание ослабленное, в нижних отделах определяются единичные влажные хрипы. ЧДД 24 в мин. Левая граница относительной сердечной тупости на 1 см кнаружи от среднеключичной линии. Тоны сердца глухие, акцент 2-го тона на аорте. Пульс 76 в мин., ритмичный, напряженный. АД 170/100 мм рт.ст. Язык обложен белым налетом. Живот мягкий, болезненность при пальпации в эпигастральной области.

Задания

Эталоны ответов

1.Хроническая почечная недостаточность, стадия декомпенсации.

Обоснование:

1) данные субъективного исследования:

постоянная головная боль, отсутствие аппетита, постоянная тошнота, периодическая рвота, общая резкая слабость, понос;
наличие хронического заболевания почек;
объективные данные: субфебрильная температура;
при осмотре: одутловатость лица, резкое похудание, кожа бледная, с пергаментным оттенком, сухая; Запах аммиака в выдыхаемом воздухе;
при перкуссии: расширение границ сердца влево;
при пальпации: напряженный пульс, болезненность живота в эпигастральной области;
при аускультации: глухость сердечных тонов, артериальная гипертензия.

2. Общий анализ крови: возможна анемия, общий анализ мочи: снижение относительной плотности, биохимическое исследование крови: повышение содержания азотистых шлаков в крови, анализ мочи по Зимницкому: гипоизостенурия, радиоизотопное исследование почек.

3. Острая сердечная недостаточность, уремическая кома.

4. Пациентка нуждается в госпитализации и проведении стационарного лечения.

Принципы лечения:

Режим постельный.
Диета № 7 с исключением мясных продуктов и яиц, при сохранении выделительной функции ‑ обильное щелочное питье (3-4 л в сутки).
Симптоматическая терапия.
Очистительные клизмы, промывание желудка.
Хронический гемодиализ.
Трансплантация почек.

Прогноз в отношении жизни неблагоприятный ‑ больные погибают от уремии. В случае успешной трансплантации почек и отсутствия осложнений продолжительность жизни пациентов можно удлинить.

Профилактика:

своевременное и эффективное лечение острых воспалительных заболеваний почек и мочевыводящих путей;
диспансерное наблюдение за пациентами, перенесшими острые заболевания, обязательное проведение амбулаторного лечения для профилактики перехода в хроническую форму;
диспансерное наблюдение за пациентами с хроническими заболеваниями почек, контроль за функциональной способностью почек, назначение противорецидивного лечения;
выявление и своевременное лечение латентных (скрытых) форм заболеваний почек.

5. Техника промывания желудка ‑ согласно алгоритму действия.