ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 06.10.2020
Просмотров: 8154
Скачиваний: 64
анестезии при переливании крови при наличии осложнений
.
В некоторых случаях
приходится помогать рождению головки ребенка путем наложения щипцов
;
к этому
прибегают при какой-либо патологии у плода
,
обвитии или выпадении пуповины
,
нарушающей кровоснабжение ребенка
,
или же если у матери в результате анестезии
отсутствуют потуги
.
Многие американские врачи по установившейся практике при прорезывании головки
(первое появление головки ребенка в отверстии влагалища
)
проводят эпизиотомию
,
с тем
чтобы расширить это отверствие и облегчить прохождение головки
.
Эпизиотомия состоит
в рассечении кожи и мышц промежности
(
область между влагалищем и анальным
отверстием
;
см
.
рис
. 5.6).
Эпизиотомия позволяет решить несколько проблем
; 1)
ослабить
давление
,
испытываемое головкой ребенка
,
и уменьшить тем самым родовую травму
; 2)
понизить риск разрыва промежности
,
что может привести к более обширному
повреждению тканей с образованием рваной раны
,
с трудом поддающейся залечиванию
;
3)
наложить щипцы или применить вакуумную установку
,
если необходимо помочь
рождению головки ребенка
.
В большинстве случаев женщины не чувствуют боли при
эпизиотомии
,
так как промежность немеет под давлением головки ребенка
.
Рис
. 5.6.
Эпизиотомия
,
производимая во время родов
Некоторые авторы высказываются против широкого применения эпизиотомии
,
ссылаясь
на то
,
что в Европе к ней прибегают менее чем в трети случаев
.
По их мнению отверстие
влагалища способно сильно растягиваться
,
не разрываясь
,
что позволяет прибегать к
эпизиотомии лишь в отдельных случаях
(Arms, 1975; Lake, 1976; Boston Women's Book
Collective, 1984).
Хотя примерно в
80%
случаев роды проходят без осложнений
,
родоразрешение в
больничных условиях имеет ряд важных преимуществ
.
В стационаре есть специальная
аппаратура для быстрого диагностирования нарушений
,
которые могут возникнуть у
матери или у ребенка
,
а также все необходимое для проведения кесарева сечения
(
если
оно потребуется
);
имеется кровь для переливания в случае кровотечения у матери
,
а также
соответствующий персонал и специально оборудованные детские палаты для ухода за
новорожденными
.
Некоторые обстоятельства
,
осложняющие роды
,
бывают известны
заранее
(
например
,
ягодичное или поперечное преддежание плода
,
нездоровье матери
),
однако бывает и так
,
что проблемы выявляются лишь на поздних стадиях родов
.
Естественные роды
Термин
"
естественные роды
"
относится к методике ведения родов
,
описанной английским
акушером Грантли Дик-Ридом в книге
"
Роды без страха
" (Grantly Dick-Read, 1932).
Он
возражал против усиленного врачебного вмешательства в этот естественный процесс и
считал главными причинами боли и затруднений при родах страх и напряженность
,
воспитанные культурной средой
.
По его мнению
,
именно страх и ожидание боли приводят
к психологической напряженности
,
которая противодействует расширению родового
канала и фактически представляет собой результат самовнушения
.
Чтобы разорвать эту цепочку страх-напряженность-боль
,
Дик-Рид предлагал устранять
страх путем обучения и уменьшать напряженность с помощью релаксационных приемов
,
таких как дыхательные и физические упражнения
.
На занятиях в группах
психологической подготовки необходимо подчеркивать положительные аспекты
деторождения и обучать упражнениям
,
повышающим эластичность тазовых мышц
,
гибкость суставов тазовой области и спины и улучшающим кровообращение
;
следует
уделять внимание обучению специальным способам дыхания
,
уменьшающим боль и
повышающим эффективность сокращений матки
.
Хотя по мнению некоторых врачей роды можно считать
"
естественными
"
только в тех
случаях
,
когда не применяется никаких обезболивающих препаратов
,
Дик-Рид полагал
,
что такие препараты допустимы
,
но их следует по возможности избегать
.
Ламаз
К Дик-Риду близок по своим взглядам французский врач-акушер Фернан Ламаз
,
посетивший Россию
,
чтобы изучать методы русских акушеров
.
Метод Ламаза
,
о котором в
США впервые узнали из книги
"
Благодарю Вас
,
доктор Ламаз
" (Karmel, 1959),
а позднее
из книги самого Ламаза
"
Роды без боли
" (Lamaze, 1970),
также основан на обучении
упражнениям
,
благодаря которым женщина становится способной контролировать свое
поведение в процессе родов
.
Суть метода
,
который преподают в группах
психопрофилактической подготовки как беременной женщине
,
так и мужу
(
или любому
близкому ей мужчине
,
выступающему в данном случае в роли
"
тренера
"),
состоит в том
,
чтобы научить будущую роженицу как расслаблять все мышцы своего тела
,
какое
принимать положение и как дышать в разные периоды родов
.
Кроме того
,
существуют
приемы
,
помогающие отвлекать женщину от мыслей о боли
.
К их числу относятся легкое
круговое поглаживание живота в то время
,
когда начинается активная родовая
деятельность
,
давление на переднюю поверхность тазовых костей
,
чтобы уменьшить
неприятные ощущения в животе
,
и массаж для облегчения болей в спине
.
И
"
тренер
",
и
роженица активно участвуют в родах и должны выполнять известные им комплексы
упражнений
.
Ни естественные роды
,
ни роды по Ламазу не могут быть совершенно безболезненными
.
В обоих случаях многое зависит от того
,
как женщина усвоила приемы
,
помогающие
преодолевать страх перед неизвестностью и расслабляться
,
снимать напряженность в
предчувствии боли
.
Оба метода до некоторой степени отвлекают от восприятия боли
,
но
не устраняют ее
.
Кесарево сечение
Кесарево сечение
-
это операция по извлечению плода через разрез в стенке брюшной
полости и матки
.
К кесареву сечению прибегают в тех случаях
,
когда женщина не может
разродиться нормальным образом
,
не подвергая опасности жизнь и здоровье самой себя
или ребенка
.
К числу условий
,
при которых становится необходимым кесарево сечение
,
относятся
: 1)
несоответствие размеров головки ребенка и таза матери
,
которое затрудняет
или делает невозможным прохождение ребенка через родовые пути
; 2)
поперечное
предлежание или другая патология положения плода
; 3)
патологическое состояние плода
по любой другой причине
(
например
,
выпадение пуповины
); 4)
преждевременная
отслойка плаценты или ее аномальное расположение
,
при котором она блокирует
отверстие шейки со стороны матки
; 5)
длительные трудные роды
,
протекающие с
нарушениями
.
За последнее десятилетие частота применения кесарева сечения в США возросла в
4
раза
-
от
5,5
до почти
23% (Notzon, Placek, Taffel, 1987; Myers, Gleicher, 1988).
Фактически во
многих пригородных больницах родоразрешение путем кесарева сечения составляет
30-
35%
всех родов
;
предсказывают
,
что если нынешние тенденции в акушерстве не
изменятся
,
то к концу столетия частота его применения достигнет
40% (Placek, Taffel,
Liss, 1987).
Такая ситуация вызывает тревогу и в медицинских кругах
,
и среди адвокатов
,
специализирующихся на защите интересов граждан в области здравоохранения
.
По
мнению экспертов
,
слишком частое использование кесарева сечения неправомерно
,
а
врачи
,
прибегающие к нему без необходимости
,
делают это ради высоких гонораров за эту
операцию
,
а также из стремления избежать судебного преследования при неудачно
проведенных родах
(Danforth, 1985; Queenan, 1988; Gould et al., 1989; Goyert et al., 1989).
Ведь если акушеры регулярно производят кесарево сечение при осложненных
беременностях
,
то адвокат имеет законное основание спросить
,
почему эту операцию не
использовали в данном конкретном случае
.
Как заметил в своей редакционной статье
Journal of the American Medical Association:
следует ли удивляться столь высокой
популярности кесарева сечения в нашей стране
,
где пациенты
,
заплатив за лечение деньги
из собственного кармана
,
рассчитывают только на идеальный результат
(Jonas, Dooley,
1989).
Розен и Томас
(Rosen, Thomas, 1989)
указывают
,
что стремительному росту частоты
кесаревых сечений способствовали также три убеждения
,
разделяемые многими врачами и
публикой
:
кесарево сечение безопасно
;
оно необходимо в самых разных случаях
,
и
новорожденные
,
появившиеся таким образом на свет
,
здоровее
.
На самом деле все обстоит
совершенно иначе
.
Действительно
,
частота осложнений при родах с применением кесарева сечения ниже
,
однако смертность среди рожениц при этом вдвое выше
,
чем при нормальных родах
,
и
составляет
1
на
10 000.
Кроме того
,
при кесаревом сечении повышается риск потери крови
или инфекции
,
а эти осложнения могут иметь разнообразные и длительные последствия
.
Наконец
,
нет убедительных данных о том
,
что при родоразрешении с помощью кесарева
сечения новорожденные здоровее
,
чем при нормальных родах
(Gould et al., 1989; Rosen,
Thomas, 1989);
возможно даже
,
что справедливо обратное
(Battaglia, 1988).
В свете всего этого важно отметить
,
что по мнению Национального института здоровья
,
женщины
,
перенесшие кесарево сечение
,
могут
,
не подвергая себя опасности
,
рожать
следующих детей самостоятельно
,
хотя в прошлом
99%
таких женщин при последующих
беременностях автоматически производили кесарево сечение
(Kolata, 1980).
Это мнение
впоследствии было подтверждено другими исследователями
.
По их данным
,
две трети
женщин
,
перенесшие кесарево сечение
,
способны благополучно рожать нормальным
путем
(Weitz, 1985).
В ряде стран
,
в том числе в Норвегии
,
Шотландии и Венгрии
,
свыше
трети женщин после кесарева сечения рожали последующих детей самостоятельно
(Notzon, Placek, Taffel, 1987).
Сомнения
,
высказываемые по поводу оправданности столь широкого использования
кесарева сечения
,
отнюдь не отрицают необходимости такой операции при некоторых
видах акушерской патологии
,
таких как аномальное положение плаценты или
патологическое состояние плода
.
Однако злоупотребление хирургическим
вмешательством вполне соответствует широко распространенному среди американцев
представлению о том
,
что детей рожают врачи
,
а не женщины
.
В частности врачи
жалуются
,
что некоторые женщины требуют
,
чтобы им сделали кесарево сечение
(особенно если им уже делали его раньше
),
считая
,
что кесарево сечение роженице
перенести
"
легче
".
Как объясняла одна
29-
летняя женщина
:
Я слышала массу рассказов от своих подруг о том
,
как болезненны нормальные роды
,
а я
,
честно говоря
,
не очень хорошо переношу боль
.
Поэтому я решила
,
что кесарево сечение
под наркозом
-
это то
,
что мне нужно
.
После этого я просто стала искать врача
,
который
заранее согласился сделать мне такую операцию
,
и была более чем довольна результатом
.
Вместе с тем некоторые супружеские пары
,
не предполагавшие
,
что им придется
прибегнуть к кесаревому сечению
,
могут почувствовать разочарование по поводу того
,
что их ребенок появился на свет таким образом
,
особенно если они воспринимают
кесарево сечение как какое-то искусственное обезличенное событие
.
При кесаревом сечении женщина может оставаться в полном сознании
(
при
спинномозговой анестезии
);
но если возникает необходимость в экстренной операции
,
ее
почти всегда проводят под общим наркозом
.
Напоследок следует упомянуть еще об одном
практическом моменте
,
касающемся кесарева сечения
:
после этой операции роженица
проводит в больнице больше времени
(
и это ей обходится дороже
) - 4-5
дней вместо
1-2
при неосложненных родах
.
Роды на дому и родильные палаты
Во многих клиниках устраивают специальные родильные палаты с уютной
"
домашней
"
обстановкой
,
что дает возможность членам семьи участвовать в процессе родов
.
Не все
считают больницу с ее строгим режимом
,
правилами распорядка
,
безликостью и самой
атмосферой нездоровья
,
идеальным местом для рождения ребенка
.
В некоторых странах
,
в
том числе во Франции и Голландии
,
существуют специальные родильные дома
,
отделенные от больницы
(
в США таких учреждений около
200).
Услуги
,
оказываемые
этими медицинскими центрами
,
обычно покрываются медицинской страховкой
.
Среди
определенных социальных групп весьма популярны роды на дому под наблюдением
акушерки
(Cavero, 1979).
Лет
20
назад в США было всего
300
дипломированных
акушерок
,
а теперь их число превышает
3000,
причем ежегодно несколько сот новых
акушерок заканчивают специальные курсы и получают дипломы
.
Часть из них работают в
больницах
,
тогда как остальные занимаются частной практикой либо в паре с врачом
,
либо самостоятельно
.
Акушерки обычно ратуют за дородовые консультации
,
роды в
окружении семьи и ограниченное медицинское вмешательство
.
В отличие от большинства
врачей они находятся рядом с роженицей на всем протяжении родов
,
разрешают вставать
с постели и большую часть времени проводить на ногах
.
В настоящее время в ряде штатов
(в том числе в штате Нью-Йорк
,
Пенсильвании
,
Аляске
,
Мэриленде
,
Миссисипи
,
Нью
-
Мексико и Юте
)
действуют законы
,
по которым страховые компании должны покрывать
расходы на услуги дипломированных акушерок
,
состоящих при врачах или больницах
;
однако в других штатах существует значительное противодействие использованию
акушерок
,
особенно работающих самостоятельно и не связанных с больницами
.
Среди
дипломированных акушерок всего около
10%
принимают роды на дому
.
Рожая ребенка дома
,
в привычной обстановке
,
женщина чувствует себя более спокойно
;
ее не угнетают больничные порядки
,
она окружена семьей
(
в том числе и детьми
,
которые
могут принимать участие в происходящем
);
расходы на медицинские услуги в этом случае
существенно уменьшаются
.
Кроме того
,
судя по имеющимся данным
,
при неосложненной
беременности рожать дома так же безопасно
,
как в больнице
(Wertz, Wertz, 1977; Hahn,
Paige, 1980).
Многие врачи тем не менее возражают против родов на дому
,
однако некоторые из них
соглашаются принимать роды в домашних условиях
;
есть и такие
,
кто приветствует это
.
Во всяком случае прежде чем решиться на такой шаг
,
необходимо провести тщательное
пренатальное обследование
,
чтобы выявить возможность осложнений или трудных родов
;
следует обеспечить наблюдение опытной акушерки и врача
,
а также все необходимое для
срочной доставки роженицы в больницу
,
поскольку пренатальное обследование не
гарантировано от ошибок
.
В последнее время во многих американских больницах организуются специальные
родильные палаты
.
Эти помещения обставлены с домашним уютом
,
но при этом
обеспечены централизованной подачей кислорода и всем необходимым для анестезии
;
роды проходят в них в более спокойной обстановке
,
в окружении членов семьи
.
Роженицу
не переводят из дородовой в отдельную родильную палату
.
Если возникают какие-либо
осложнения и требуется
,
например
,
переливание крови
,
все необходимое у врача под
рукой
.
Тем самым устраняется то
,
в чем многие видят главный риск домашних родов
.
Это
очень важно
,
так как даже среди тех женщин
,
которых по результатам пренатального
обследования относят к группе пониженного риска осложнений при родах
,
в одном случае
из пяти возникает необходимость срочной доставки в больницу
(Petravage, 1983).
Пребывание в родильной палате обходится пациентке примерно в ту же сумму
,
что и
обычные роды в больнице
.
Недавно проведенное обследование
84
родильных домов показало
,
что из
11 814
рожениц
,
относящихся к группе пониженного риска
,
каждую шестую пациентку пришлось
доставлять в больницу для оказания специализированной помощи
;
тем не менее роды в
таких центрах можно считать приемлемой альтернативой родам в больнице
(Rooks et al.,
1989).
Психологические аспекты родов
Каждая женщина вносит в событие рождения ребенка свою индивидуальность и каждая
по-своему справляется с этим новым для нее опытом
.
Тревожное состояние в начале
беременности может быть вызвано беспокойством за собственную безопасность и за
состояние своего ребенка
,
страхом перед неведомым
,
сомнениями в том
,
окажется ли она
способной любить ребенка и заботиться о нем
,
а также множеством других проблем
(
как
будет реагировать муж
?
А что
,
если ребенок окажется не совсем нормальным
?
Не делаю
ли я глупость
?).
На психологический настрой женщины оказывают влияние ее
взаимоотношения с врачом
,
отношение к приему медикаментов
,
поддержка со стороны
мужа или партнера
,
а также представления о том
,
как будут происходить роды
.