Файл: Мамайчук И.И. - Психокоррекционные технологии для детей с проблемами в развитии.pdf

непродуктивности  запоминания  и  фрагментарности  воспроизведения. У  этих  детей
выявлено  также  недоразвитие  пространственного  анализа  и  синтеза, фрагментарность
восприятия, наблюдается нарушение критики своего поведения. У детей с третьим типом
органической  деменции  в  психическом  статусе  доминировали  вялость, медлительность,
пассивность. Отмечалась  эмоциональная  бедность, слабость  побуждений, отсутствие
интеллектуальных  интересов (Лебединский, 1985). Представленный  выше  клинический
подход  имеет  важное  значение  при  разработке  эффективных  психокоррекционных
технологий для детей с поврежденным развитием, но далеко не достаточным.

Как  уже  подчеркивалось  выше, в  процессе  дифференциальной  диагностики

поврежденного  развития  от  психического  недоразвития  и  задержанного  развития
необходимо учитывать следующие параметры:

—  локализация повреждения;
—  время возникновения дефекта;
—  структура дефекта;
—  особенности психического и физического развития ребенка до заболевания;
—  особенности семейного воспитания ребенка.
138
По  локализации  повреждения  традиционно  выделяются  две  группы  детей  с

поврежденным развитием: локальное поврежденное развитие и диффузное поврежденное
развитие.

При локально поврежденном типе развития специфика формирования когнитивных

процессов  определяется  локализацией  поражения. Например, у  ребенка, перенесшего
черепно-мозговую травму в височной области в возрасте 8 лет, наблюдаются афази-ческие
расстройства, что  в  значительной  степени  негативно  отражается  на  усвоении  чтения,
письма.

Для  диффузного  поврежденного  типа  развития  характерны  более  выраженные

нарушения 

психических 

функций. Это 

проявляется 

в 

грубом 

нарушении

работоспособности,  в  трудностях  регуляции  своей  деятельности,  а  также  в
многочисленных  аффективных  нарушениях. В  связи  с  этим  компенсация  дефекта  при
таком типе развития значительно снижена.

При  поврежденном  психическом  развитии  ребенок  приобретает  дефект  не  раньше

2,5-3 лет, когда основные функциональные структуры мозга у него уже сформировались,
однако  время  приобретения  дефекта  имеет  важное  значение  при  анализе  специфики
поврежденного развития.

Еще  Л.  С.  Выготский  в  своих  работах  обращал  внимание  на  то,  что  у  взрослых

нарушение  зрительного  восприятия  носит  характер  частного  дефекта, не  приводящего  к
нарушению  уже  сложившихся  речевых  и  интеллектуальных  функций. Кроме  того,
сохранная  речь  в  известной  степени  позволяет  компенсировать  имеющиеся  частные
зрительные  дефекты. В отличие от взрослых, патология  зрительного восприятия у  детей
приводит не только к нарушению наглядного отражения внешнего мира, но и разрушает
основу  для  формирования  других  психических  процессов, которые  строятся  на  базе
наглядно-действенного отражения окружающего (Выготский, 1956).

Важное  значение  в  исследовании  гностических  особенностей  у  детей  с

поврежденным 

развитием 

имеют 

нейропсихологические 

исследования. В

нейропсихологических  исследованиях  отечественных  и  зарубежных  психологов
отмечается, что  мозговые  поражения  в  детском  возрасте  приводят  к  нарушениям
зрительно-пространственных  функций. У  детей, так  же  как  у  взрослых, нарушению
перцептивных процессов в большей степени выступают при поражении правого по-

139

лушария мозга, чем левого (McFie, 1961; Семерницкая, 1985; Ма-майчук, 1992 и др.).

Например, при ранних поражениях правого полушария показатели выполнения зрительно-

пространственных и конструктивных тестов в сравнении с возрастной нормой снижены в
три  раза (цит. по: Семерницкая, 1985, с. 87). Значимость  правого  полушария  в  разных
видах  психической  деятельности  ребенка  проявляется  разновременно. Например, при
тактильно-пространственном восприятии активность правого полушария обнаруживается
в возрасте 8 лет, а при зрительном в возрасте 5-7 лет При образных формах деятельности
преобладание  активности  правого  полушария  отчетливо  выступает  в  дошкольном
возрасте (Айрапетянц, 1982).

В  многочисленных  нейропсихологических  исследованиях  взрос  лых  больных  с

органическими  поражениями  головного  мозга

были

выявлены  выраженные  изменения

межполушарных  взаимодейст  вий. Поражение  правополушарных  структур  приводит  к
изменению психосенсорных процессов, обусловливая  нарушения  чувственного познания
внешнего  мира  и  самого  себя. При  поражении  левого  по  лушария  в  большей  степени
страдают  психомоторные  и  речевые  процессы, что  негативно  влияет  на  абстрактные
функции.

Нейропсихологические исследования Э. Г. Семерницкой, проведенные среди детей с

очаговыми  поражениями

головного

мозга  подтвердили  положения  Л. С. Выготского  о

том, что мозговые механизмы, обеспечивающие

осуществление

психических функций  у

детей  являются  иными, чем  у  взрослых, и  в  процессе  онтогенетического  развития
изменяется  не  только  структура  психической  функции, но  и  ее  мозговая  организация
(Семерницкая, 1985). Ав 

тор 

убедительно 

доказала, что 

функциональная

неравнозначность  различных  отделов  головного  мозга  в  детском  возрасте  отчетливо
проявляется  как  на  межполушарном, так  и  на  внутриполушарном  уровне. Мозговая
организация психических процессов не остается неизменной в онтогенезе и претерпевает
ряд  существенных  перестроек. С  наибольшей  отчетливостью  возрастная  динамика
функциональной 

организации 

мозга 

проявилась 

при 

анализе 

механизмов

межполушарного взаимодействия. Автор отмечает, что при поражении левого полушария
у  детей  правое  полушарие  не  испытывает  тормозящего  влияния  со  стороны
патологического очага, оно

140
имеет  у  детей  больше  возможностей  для  смягчения  и  компенсации  речевых

расстройств, чем у взрослых.

В  процессе  онтогенеза  изменяются  механизмы  и  внутриполу-шарного

взаимодействия. Проводя  нейропсихологический  анализ  памяти  у  детей  с  очаговыми
поражениями  мозга, Семерницкая  выявила  высокую  корреляцию  снижения  объема
слухоречевой  памяти  с  поражением  левой  височной  доли. В  перцептивной  сфере  были
отмечены  связи  нарушения  зрительного  восприятия  с  поражением  затылочной  доли  и
нарушения зрительно-конструктивной деятельности с поражением теменной доли.

Нейропсихологический подход при изучении высших психических функций у

детей

с

очаговыми  поражениями  головного  мозга  позволил  приблизиться  к  решению

важнейших  вопросов, связанных  как  с  общими  принципами  мозговой  организации
психических  процессов, так  и  с  закономерностями  ее  формирования  в  онтогенезе. На
основе  нейропсихологического

анализа

Э. Г. Семерницкая  убедительно  доказала, что

онтогенетическое  развитие  высших  корковых  функций  предполагает  не  столько
дифференциацию, сколько интеграцию различных отделов головного мозга, обеспечивае-
мую развитием межполушарных и внутриполушарных связей, Полученные данные имеют
важное  значение  для  психокоррекци-онной  работы, так  как  они  позволяют
дифференцированно подойти к структуре и локализации дефекта.

Структура  дефекта  при  поврежденном  развитии  в  отличие  от  психического

недоразвития  отличается  парциальностью (частичностью) расстройств. Это  могут  быть
грубые  локальные  корковые  или  подкорковые  нарушения, что  наглядно

проявляется

в

нарушении гнозиса, праксиса, а также в регуляции поведения, В детском возрасте это, как

правило, корково-подкорковые  нарушения, но  в  более  старшем  возрасте  может  иметь
место первичное повреждение лобных систем.

Наряду

с

выпадением отдельных частных корковых функций у ребенка прежде всего

отмечаются  расстройства  эмоциональной  сферы. Кроме  того, структура  психического
дефекта  при  поврежденном  развитии  отличается  выраженной  полиморфностыо. Это
проявляется  в  разнообразных  интеллектуальных, эмоционально-волевых  и  личностных
нарушениях.

141

Динамика  дефекта  при  поврежденном  развитии  чрезвычайно  своеобразна.

Повреждение  ведет  к  явлениям  изоляции  отдельных  систем, распаду  сложных
иерархических  функциональных  связей, что  нередко  приводит  к  грубым  регрессам
интеллекта и поведения.

Наиболее  тяжелые  нарушения  психики  наблюдаются  у  детей  вследствие

перенесенных  менингитов  и  менингоэнцефалитов, при  которых  могут  возникнуть  три
основных вида слабоумия:

—  органическое слабоумие с грубым нарушением мыслительных операций;
—  задержка  психического  развития  с  нарушением  предпосылок  в  развитии

интеллекта (память, внимание и др.);

—  психопатоподобное  поведение  с  грубым  нарушением  эмоционально-волевой

сферы.

В отличие от умственной отсталости у детей с органическим слабоумием вследствие

перенесенного  менингита  или  менингоэн-цефалита  наблюдается  выраженное  нарушение
нейродинамики  психических  процессов, нарушения  целенаправленности  мышления  и
более выраженное нарушение критичности.

Поврежденное развитие может наблюдаться и у детей, перенесших тяжелые травмы

головного мозга. В клинической практике различают два вида черепно-мозговых травм —
- это  контузия (тяжелая  травма  мозга) и  комоция (сотрясение  мозга) и  три  стадии
динамики последствий травмы: острая, подострая и резидуальный период.

В  отличие  от  комоции, при  контузии  в  острой  стадии (сразу  после  травмы)

наблюдаются  длительное  расстройство  сознания, ко-

магазине

состояния, оглушенность,

сонливость. У  больного  наблюдается  нарушение  ориентировки  в  окружающем. При
комоции  в  острой  стадии отмечается  кратковременное  расстройство  сознания. Однако  в
обоих  случаях  у  больного  наступает  адинамия, астения, могут  наблюдаться  речевые
нарушения, амнезии, расстройства  сна  и  пр. В  острый  период  при  контузиях  могут
проявляться также тяжелые психические расстройства в виде двигательного возбуждения,
эйфории, нарушения  критики, нелепого поведения и грубых амнестических расстройств.
В подострой стадии у больного после контузии наступают оглушенность, растерянность,
сумеречные состояния, головные боли с головокружением. Нарастает амнезия,

142
могут  наблюдаться  расстройства  речи. При  комоции  также  могут  наблюдаться

головные боли и головокружение, но без выраженной амнезии и расстройства сознания. В
резидуальный  период  в  обоих  случаях  наблюдаются  церебрастении  и  вестибулярные
расстройства. Как  показывают  исследования, в  структуре  посттравматического  дефекта
имеют место явления стойкого, часто необратимого регресса ряда психических функций:
нарушения внимания, памяти, динамики мыслительных процессов. Специфика дефекта в
значительной  степени  зависит  и  от  времени  поражения. При  более  позднем  поражении
мозга  наблюдалась  парциальность (частичность) повреждения  отдельных  корковых  и
подкорковых  функций, в  результате  чего  нарушались  корково-подкорковые
взаимодействия. Это наглядно проявляется в нарушении умственной работоспособности,
в  нарастании  эмоционально-волевой  неустойчивости. При  тяжелых  травмах  мозга
отмечался  выраженный  регресс  этих  функций, что  четко  отражается  в  личностных

характеристиках  и  в  специфике  познавательной  деятельности. У  ребенка  могут
повреждаться  функции  как  с  коротким, так  и  с  длительным  периодом  развития. Однако
онтогенетически  молодые  функции, получившие  повреждение, одновременно  и
задерживаются в своем развитии. Например, в исследованиях, проведенных нами на детях
с  тяжелыми  эн-цефалопатическими  нарушениями  вследствие  натальной  травмы, было
показано, что  в  структуре  их  познавательных  процессов  наблюдается  выраженное
недоразвитие  внимания  и  мнестической  деятельности  по  модально-неспецифическому
типу. То  есть  отмечается  недоразвитие  памяти  и  внимания  во  всех  модальностях
(зрительной, слуховой, двигательной  и  пр.). Эти  особенности  негативно  повлияли  на
формирование  зрительно-пространственных  функций, что  проявлялось  в  выраженных
трудностях в пространственной ориентировке и в пространственном анализе и синтезе. В
структуре  их  личности  наблюдалась  выраженная  эмоционально-волевая  неустойчивость,
которая в значительной степени способствовала формированию личностной дисгармонии
и  психопатоподоб-ного  поведения. У  детей, перенесших  травму  мозга  в  более  позднем
возрасте, структура  психического  дефекта  была  качественно  иная. У  них  также
наблюдалось нарушение внимания и памяти, но по модально-специфическому типу (или в
слухоречевой, или в зритель-

143

ной  модальностях). В  эмоционально-волевой  сфере  у  них  наблюдались  также

повышенная  фрустрированность, напряженность, но  они  проявлялись  более
изолированно, не оказывая существенного влияния на структуру личности в целом
(Мамайчук И. И., Мендоса, 1989).

В. В. Лебединский  подчеркивал, что  характер  вторичных  дефектов  при

поврежденном  развитии  у  детей  обусловлен  не  только  спецификой  первичного
поражения, но  и  недоразвитием  систем  как  функционально  связанных  с
повреждением, так  и  более  молодых  в  фило-и  онтогенезе. Автор  отмечает, что
основные координаты недоразвития направлены преимущественно «снизу вверх», т.
е. от поврежденной функции к регуляторной, от поврежденных подкорковых образо-
ваний  к  коре. В  нарушении  межфункциональных  взаимодействий  при
поврежденном развитии наблюдается распад иерархических связей. Это проявляется
в  растормаживании  подкорковых  функций, что  негативно  отражается  на
формировании регуляторных систем и на динамике психического состояния детей с
поврежденным развитием (Лебединский В. В., 1985).

М. О. Гуревич, изучая  отдаленные  последствия  поврежденного  развития  при

травмах мозга, выделяет четыре клинических этапа:

1.

Травматическая  церебрастения, при  которой  у  больного  наблюдается

неспособность  к  умственному  напряжению, повышенная  утомляемость. В  целом
адаптация  детей  удовлетворительная. Они  продолжают  обучаться  в  школе, однако
при  усложнении  жизненной  ситуации  у  них  могут  наблюдаться  обострения  в  виде
головокружения, нарушения  сна, снижения  общего  психического  тонуса. Наши
исследования  показали, что  при  травматической  церебрастении  наблюдается
выраженное  нарушение  объема ,и  переключаемости  внимания, снижение  объема
памяти в слуховой и зрительной модальностях, нарушение динамики мыслительных
процессов. В  структуре  их  личности  четко  прослеживается  повышенная
фрустрированность, эмоциональная  неустойчивость, ригидносхь  поведения
(Мамайчук И. И., 1989).

2. Травматическая церебропатия проявляется у детей либо в апатии, вялости,

общей  заторможенности, т. е. в  апатодинамиче-ском  синдроме  либо, наоборот, в
повышенной возбудимости, в двигательной расторможенности. У детей наблюдается
эйфория, от-

144

меняется  беспечность, могут  наблюдаться  такие  аффективные  реакции, как

агрессивность, взрывчатость. Дети этой группы испытывают существенные затруднения в
обучении  в  школе. На  фоне  общей  неуспеваемости  у  них  наблюдается  выраженное
психопато-подобное поведение. Обращает на себя внимание неадекватность самооценки и
снижение критики своего состояния.

3.  Травматическое слабоумие проявляется не только в снижении интеллектуальной

деятельности,  но  и  в  снижении  интеллектуальной  активности  у  ребенка.  В  структуре
личности  отмечается  выраженное  снижение  критики  своего  состояния, нарастает  безде-
ятельность. Мыслительные  операции  отличаются  тугоподвижно-стью, ригидностью, в
некоторых случаях отмечается амнестичес-кая афазия.

4.  Травматическая эпилепсия. В различные сроки после травмы мозга у детей могут

возникнуть эпилептические припадки. На их фоне у больного появляется травматическая
астения, наблюдаются нарушения личности, что проявляется в повышенной агрессивнос-
ти, аффективности, в  психопатоподобном  поведении. У  большинства  детей  снижается
интеллектуальная  работоспособность  и  учебная  деятельность  в  целом (Гуревич  М. О.,
1932). Психологических исследований, посвященных поврежденному развитию у детей и
подростков, далеко  не  достаточно. Немногочисленные  исследования  были  посвящены
детям, перенесшим  травмы  головного  мозга, которые  наиболее  часто  встречаются  в
детском  возрасте. Однако  эти  исследования  были  посвящены  ранним  черепно-мозговым
травмам, перенесенным  в  натальный  период  и  ранний  постнатальный  период, которые
могли  привести  к  психическому  недоразвитию (Бада-лян  Л. О., 1983; Мастюкова  Е. М.,
1967; Ковалев  В. В., 1985; и  др.). Структура  психического  дефекта  при  ранних  травмах
отличается  выраженной  тотальностью  и  необратимостью (Мамайчук  И. И., Мендоса,
1989). К  поврежденному  развитию  относится  также  эпилептическая  деменция, которая
наблюдается  у  детей  в  случаях  вялотекущего  эпилептического  процесса. Кроме
судорожных припадков у больных наблюдаются специфические особенности мышления,
эмоционально-волевой  сферы  и  личности  в  целом. Это  наглядно  проявляется  в  общей
психической тугоподвижности, в вязкости мышления и аффекта, в полярности эмоций, в
выраженной напряжен-

145

ности  аффекта. В  структуре  нарушения  мышления  у  них  отмечается  выраженная

тугоподвижность  в  сочетании  со  склонностью  к  застреванию  на  малосущественных
деталях, трудности интеллектуальной переключаемое™, выраженная замедленность речи
(Зейгарник Б. В., 1976). Аффективные нарушения у этих больных в значительной степени
способствуют дисгармоничному развитию личности и нарушению поведения. Полярность
эмоций  проявляется  у  них  в  склонности  к  экзальтации, ласковости  в  сочетании  со
злопамятностью и мстительностью. В структуре поврежденного развития при  эпилепсии
наблюдается стойкий, часто необратимый регресс ряда психических функций.

Один из вариантов поврежденного развития — деменция вследствие ревматических

заболеваний у детей, мало изученная в психопатологии и патопсихологии. Еще более ста
лет назад Э. Крепели-ным были описаны острые психозы, возникающие при ревматизме.
Автор  выделил  специфические  для  ревматического  психоза  признаки. Ими  являются
угнетение  психической  деятельности, нарастание  ипохондрического  синдрома, апатии,
что  обусловлено  недостаточностью  кислородного  обмена  мозга. В  исследованиях
отечественных  психиатров  показано, что  при  ревматизме  могут  возникать  не  только
психозы  с  характерной  клинической  картиной, но  и  другие  формы  нервно-психических
нарушений (Гуревич, 1949; Сухарева, 1974 и др.).

Ревматические болезни нередко приводят к ревматоидным артритам. Ревматоидный

артрит (РА) — системное воспалительное заболевание соединительной ткани, относится к
хроническим  заболеваниям  суставов. Ревматоидным  артритом  чаще  всего  заболевают
дети в возрасте от 7 до 14 лет, реже он наблюдается у детей преддошкольного и старшего