Файл: Васильченко Г.С. - О некоторых системных неврозах и их патогенетическом лечении.pdf

что патологические изменения сухожильных рефлексов

находят, когда их ищут, а общая скудость литературных

данных по затронутому вопросу свидетельствует преж-

де всего о том, что применяемая обычно методика слиш-

ком груба, чтобы уловить те тонкие функциональные

сдвиги, которые имеют место при ряде патологичес-

ких состояний и, в частности, при ночном недержании

мочи.

Топическая оценка случаев

 π

 о в ы ш eiH и я ахилловых

рефлексов (составляющих 63% к общему числу измене-

ний ахилловых рефл^ексов) относительно проста. Только

два места могут давать их избирательное повышение без

участия коленмькх рефлексов и сухожильных рефлексов с

верхних конечностей: либо необычайно узко локализован-

ное поражение пирамидных путей ва уровне пятого по-

ясничного сегмента, либо поражение самых верхних

участков передних центральных извилин коры головного

мозга и их медиальных поверхностей (парацентральных

долек). Корковая локализация, однако, более допусти-

ма, так как очень трудно представить себе процесс, ко-

торый вызвал бы изменения точно на уровне пятого по-

ясничного сегмента. Если бы процесс вызвал изменения

на сегмент ниже, то произошло бы понижение ахилло-

вых рефлексов, а если на сегмент выше, то понижение

коленных рефлексов. В пользу корковой локализации

данного поражения говорит и факт преобладания в на-

ших случаях двусторонних изменений (72%) над одно-

сторонними (28%), так как в случаях двусторонних из-

менений для принятия спинальиой локализации при-

шлось бы допустить существование двух очагов, к тому

же необычайно узко локализованных (ввиду отсутствия

чувствительных и других нарушений) не только по длин-

нику, но и по поперечнику спинного мозга.

Гораздо более затруднительна тдаяческая оценка слу-

чаев  п о н и ж е н и я ахилловых рефлексов (обнаружен-

ных в 37% к общему числу изменений ахилловых рефлек-

сов). В таких случаях одинаково мало оправдано до-

пущение как (СГШ'нальной, так и корковой локализации

-процесса. Со сииналыной локализацией не вяжутся от-

сутствие в клинической картине у наших больных рас-

стройств чувствительности в аногениташьной области,

отсутствие сексуальных расстройств и полное отсутст-

вие поражений мышечных групп, иннервируемых верхне-

крестцовыми отделами. Что касается возможности кор-

46

новой локализации, то принятие этого допущения опи-

рается на следующую общефизиологическую закономер-

ность. Если понижение функции определенных отделов

передних центральных извилин снимает корковую за-

держку и тем развязывает ряд спинальных автоматизмов

(и прежде всего ожившяет сухожильные рефлексы), то

естественно предполагать, что патологическое повыше-

ние функционального тонуса тех же отделов коры не

развяжет, а свяжет соответствующие спинальные авто-

матизмы (и затормозит сухожильные рефлексы). Кос-

венным .подтверждением этому может служить хорошо

известный факт, что у некоторых больных при публич-

ных 'клинических разборах отмечается внезапное сни-

жение сухожильных рефлексов, связанное, очевидно, с

перевозбуждением коры как следствием реакции субъек-

та на новую и непривычную для него ситуацию. Таким

образом, из двух сделанных допущений более приемлемо

предположение о корковой локализации процесса.

Избирательное изменение подошвенных рефлексов,

констатированное нами у 67% обследованных, впервые

отмечено Г. Д. Ароновичем (1924), который установил

наличие ослабления, неравномерность или отсутствие по-

дошвенных рефлексов у всех 24 обследованных им боль-

ных энурезом и даже считал, что (симптом может .шметь

«существенное семиотическое значение для обнаруже-

ния симуляции или диюсимуляции». Если А. П. Штесс

(1936) дает весьма обобщенную формулировку, что

«...экстероцептивные рефлексы обнаруживают тенден-

цию к понижению...», не приводя внутригруппового под-

разделения и не выделяя подошвенные рефлексы, то

Я. М. Б ал а бак (1934) отмечает в 35% уклонения со сто-

роны именно подошвенных рефлексов ('понижение, от-

сутствие, асимметрия, разгибателыный тип).

Не является ли, однако, понижение подошвенных реф-

лексов у больных, страдающих энурезом, вариантом нор-

мы? Если стать на эту точку зрения и считать, что в свя-

зи с индивидуально различной чувотвитешьностью, сге-

• пенью огрубения кожи подошв и т. п. живость подош-

венных рефлексов у различных субъектов широко варь-

ирует, можно объяснить лишь случаи  с и м м е т р и ч н о -

го понижения подошвенных рефлексов. Наличие у на-

ших больных, односторонних и асимметричных пониже-

ний в 38% противоречит сделанному допущению. Про-

тив этого говорит •непостоянство симптома и, 'Наконец,

47

наличие  к а ч е с т в е н н ы х изменений подответных (реф-

лексов (разгибательный тип).

В патогенетическом истолковании симптома .нельзя

согласиться с Г. Д. Ароновичем (1924), считающим по-

нижение подошвенных рефлексов следствием вазомотор-

ных расстройств в конечностях. Мы также (наблюдали

вазомоторные расстройства, и чаще в нижних, чем (в

верхних 'конечностях, что как будто должно подтвер-

ждать его концепцию. Однако, во-первых, понижение по-

дошвенных рефлексов наблюдается неизмеримо чаще,

чем вазомоторные расстройства. Во-вторых, вазомотор-

ные расстройства IB большинстве симметричны. Сниже-

ние же подошвенных рефлексов у больных, страдающих

энурезом, почти в половине случаев асимметрично как

у наших больных, так ,и у больных, описанных Я. М.

Балабаном и Г. Д. Ароновичем. В-третьих, мы не наблю-

дали прямого соответствия между понижением подош-

венных рефлексов и вазомоторными изменениями и мог-

ли бы привести 'как случаи с выраженными вазомотор-

ными расстройствами при неизмененных подошвенных

рефлексах, так и, наоборот, случаи с резким снижением

или отсутствием подошвенных рефлексов при отсутствии

каких-либо вазомоторных расстройств. В-четвертых, кон-

цепция Г. Д. Ароновича никак не объясняет наблюдав-

шиеся как нами, так и Я- М. Балабаном случаи с разги-

бательным типом подошвенных рефлексов.

Совершенно очевидно, что в истолковании патофи-

зиологического механизма указанных симптомов следует

исходить из того факта, что кожные рефлексы являют-

ся церебральными (корковыми) (см. Л. В. Блуменау.

Мозг человека, стр. 51), и в соответствии с клинически-

ми данными рассматривать понижение подошвенных

рефлексов как самую легкую стадию поражения соот-

ветствующих отделов коры, а полное их отсутствие —

как последующую более глубокую стадию. Наличие же

разгибательного типа необходимо расценивать как пере-

ходный этап к появлению

 патологических рефлексов.

Прямым подтверждением обоснованности этого толко-

вания служит наличие патологических пирамидных реф-

лексов, обнаруженных у наблюдаемых нами больных,

страдающих эмуцезом, в 26% и Я. М. Балабаном

(1934) — в 15%. А. П. Штеос (1936) в этом вопросе,

как и но iMHorax других, впадает в противоречие. Та-к,

в глазе «Центральная и периферическая нервная систе-

48

jv он пишет: «Ни >в одном из случаев мы не наблюда-

ли рефлексов Бабинского, Менделя — Бехтерева, Россо-

лимо, Жуковского —Корнилова, Монакова, Бинга и

Пиотровского с нижних конечностей», а в резюме этой

же главы помещает следующий дословный вывод: «5. Па-

тологические рефлексы лица, верхних конечностей и

НИЖНИЙ,

 как выражение недостаточности пирамид, обна-

ружены у 86%» (стр. 86).

К- В. Арбузников (1966) отмечал «некоторые компо-

ненты патологических рефлексов, например, веерообраз-

ные расхождения пальцев стопы при отсутствии экстен-

зии большого пальца».

Доказывать кортикальный генез симптомов пирамид-

ной недостаточности у наших больных после топической

оценки изменений ахилловых и подошвенных рефлек-

сов, по-видимому, излишне. Для характеристики же зна-

чимости частоты обнаружения этих симптом аз при ноч-

ном энурезе сошлемся на работу П. С. Бабкина (1967),

который, обследовав у 1115 здоровых испытуемых реф-

лексы Бабинюкого, Гордона, Олпенгейма и Шеффсра, об-

наружил их только в 1 % всех обследований.

В оценке значения оральных рефлексов, обнаруженных

нами в 36% и Я. М. Балабаном (1934) в 30

и

/о, необхо-

димо сдел-ать краткий обзор эволюции взглядов на их

клинико-даашостическое значение. Как сами авторы ос-

новного феномена — ладонно-тюдбородочиюго рефлекса

Marinesko и Radowici (1920), так и выступивший с позд-

нейшей работой Sarno (1926) указывали, что ладонно-

вддбородочный рефлекс наиболее выражен при органи-

ческих заболеваниях нервной шотемы, особенно с пора-

жением пирамидных путей, и значительно реже выяв-

ляется, слабее выражен и менее стоек при функциональ-

ных заболеваниях нервной системы. По А. Л. Эпштейну

(1926), ладони о-подбор од очный рефлекс получается у

^3% душевнобольных и особенно резко вьиражен при ор-

ганических психозах (прогрессивный паралич, артерио-

склероз мозговых сосудов); у здоровых людей рефлекс

наблюдается редко и несколько чаще у больных, стра-

дающих неврозами. А. Я. Сандлер (1937), обследовав-

ший 1850 человек (373 больных неврозами и 1477 «здо-

ровых»), пришел к следующим выводам:

«1. Рефлекс-феномены орального автоматизма встре-

чаются у здоровых людей в 3% случаев.

2. Наиболее частым по отношению

 к

 другим рефлекс-

4 Г. с. Васильченко 49

феноменам является симптом Маринеско, а за ним

хоботковый рефлекс.

3. При выраженных неврозах рефлекс-феномены встре-

чаются

 υ 15%

 случаев.

•С Наличие рефлекс-феноменов орального автоматиз-

ма, особенно -в связи с другими симптомами, является

дополнительным фактором в объективировании функцио-

нальных расстройств 'нервной системы».

Исчерпывающее освещение вопроса о клиническом

значении ладанно-подбородочного рефлекса было дано

в работе Я. М. Балабана (1935). Автор в течение 8 лет

обследовал 2283 человека (1382 больных, 600 здоровых

взрослых и 120 детей). Феномен «получен .автором в 70%

при органических заболеваниях центральной нервной

системы с преимущественным поражением головного

мозга (энцефалиты, опухоли, сосудистые заболевания).

В тех же случаях, где налицо были «клинические даиные,

свидетельствующие о преимущественной локализации

процесса в лобной доле или в моторной сфере, возраста-

ли как процент случаев с выраженным ладонно-подборо-

доч.ным рефлексом (100%), так и степень его выражен-

ности (до 90—99% с + + и + + + по трехбалльной сис-

теме автора). У больных неврозами рефлекс был отмечен

в 17%, а у так называемых здоровых — в 7%. О по-

следней группе автор пишет: «Исследование нервной

системы у этих людей дало нам возможность отметить,

что рефлекс Маринеско — Радовичи наблюдался во мно-

гих случаях у субъектов, не предъявлявших жалоб, но

обнаруживавших при объективном исследовании невро-

патологические микросиндромы». Достойна упоминая от-

мечаемая автором вариабельность симптома при ряде

заболеваний, в частности при эпилепсии; у некоторых

эпилептиков он был выражан IB межлрштадовдом перио-

де ,и исчезал после припадка. Динамика л а донн о -под-

бородочного рефлекса отражает, по данным автора, ди-

намику

 патологического процесса.

Что касается механизма рассматриваемых феноме-

нов, то А. А. Растворова (1956) в работе о патологичес-

ких рефлексах лица писала: «В возникновении подборо-

дочных рефлексов можно видеть выявление содружест-

венной иннервации: раздражение ладони вызывает дви-

жение губ и, 'наоборот, раздражение губ — стремление

захватить рукой коснувшийся их предмет. Этот рефлекс

наблюдается у новорожденных и является ранним био-

50