Файл: Васильченко Г.С. - О некоторых системных неврозах и их патогенетическом лечении.pdf

зырной иннервации в ее «исполнительном» отрезке

(структурно — от . парацентральных долек до

пп. vesicales) оказываются грубо нарушенными функ-

ции тех отделов коры, которые определяют адекватность

времени, места и формы акта мочеиспускания. В дан-

ном случае время, место и форма осуществления акта

оказываются неадекватными в связи с процессуально

обусловленными нарушениями мотивации 'поведения,

причем структурные элементы коры головного мозга, по-

ражением которых обусловлено наблюдавшееся расст-

ройство, выходят далеко за пределы парацентр'альной

дольки.

Итак, специфическим вкладом коры в иннерваторний

механизм мочеисгаускачшя в той части, которая обеспе-

чивает уравновешивание с внешней средой, является

обеспечение адекватности выбора времени и места. Фи-

зиологическая роль парацентральных долек оказывается

здесь относительно скромной — не более чем роль пе-

ревалочного пункта, где уже сформированный состав

запускается на раз и навсегда предустановленный ко-

нечный путь.

Намного более трудна и ответственна задача высшего

коркового центра мочеиспускания, локализующегося в

парацентральных дольках, в обеспечении  в н у т р е н н е -

го уравновешивания. Обусловливается эта трудность

необходимостью слияния воедино ряда парциальных ин-

нерватормых механизмов, обеспечиваемых значительным

числом анатомо-физиологических единиц.

Иннервация акта мочеиспускания является сложной

интегральной функцией и, хотя до сих пор нет ясности и

единства во взглядах различных исследователей на от-

носительную роль различных ядер (зрительный бугор,

гипоталамическая область, полосатое тело и т. д.), все,

однако, сходятся на том, что рефлекторные дуги замы-

каются на трех различных уровнях —· спинальном, под-

корковом и корковом. Если спинальные центры регуля-

ции мочеиспускания (симпатический — второй — пятый

поясничные сегменты и парасимпатический — второй —

четвертый крестцовые сегменты) обеспечивают ту ав-

томатичность, которой характеризуется раз начавшийся

акт мочеиспускания, то на корковый центр (или цент-

ры) ложится обеспечение прежде всего произвольности

рассматриваемого акта, т. е. осуществление «пускового»

сигнала к началу сложного мочеиспускательного реф-

56

декса. Функция эта гораздо сложнее, чем может пока-

заться при первом взгляде, и может быть подразделена

н

а три последовательные фазы: первая — восприятие

информации о наполнении мочевого пузыря, вторая —

афферентный синтез, т. е. соотнесение силы сигнала со

всей совокупностью наличествующей в данный момент

обстановки, обеспечиваемой взаимодействием с обшир-

ными участками коры далеко за пределами самого мо-

чепузырного центра. В соответствии с этим в третьей,

заключительной, фазе либо дается «разрешающий» сиг-

нал к пуску рефлексов, осуществляемых нижними эта-

жами функциональной системы и приводящих к опорож-

нению мочевого пузыря, либо, если выбор решения во

второй фазе оказывается отрицательным, осуществляет-

ся ряд адаптационных перестроек. В последнем случае

функциональный тонус мочепузырных сфинктеров по-

вышается, а тонус детрузора понижается, и на какое-то

время устанавливаются новые, более высокие пороги

восприятия сигналов о наполнении мочевого пузыря, в

результате чего образовавшаяся было «пузырная» до-

минанта на какое-то время снимается. Следует еще раз

подчеркнуть, что именно в третьей фазе, когда акцент

переносится с внешнего уравновешивания на внутрен-

нее, вся тяжесть обеспечения функции ложится на пара-

центральные дольки, ибо те участки коры, которые

включались в образовавшуюся констелляцию во второй

фазе, в третьей вновь отключаются.

Так происходит в норме. Патологические изменения

начинают проявляться уже с первой фазы — восприя-

тием сигнала о наполнении мочевого пузьпря. Б. И. Лас-

ков (1966), применяя разработанную им оригинальную

методику, регистрировал у больных, страдающих ноч-

ным недержанием мочи, позыв к мочеиспусканию уже

при наличии в мочевом пузыре 50 мл мочи, при норме

по различным авторам от 150 мл (К. А. Великанов и

А. М. Новиков, 1968) до 250 мл (Э. Ш. Айрапетянц,

1952).

Во второй и третьей фазах патологические измене-

ния корковой регуляции у больных, страдающих ноч-

ным недержанием мочи, в дневное время сказываются

синдромом поллакиурии — позывы к мочеиспусканию

приобретают чрезвычайно императивный характер,

свойственная норме легкость подавления «мочепузыр-

ной» доминанты нарушается, так что в отдельных слу-

57

чаях происходит непроизвольное упускание мочи даже

в состоянии бодрствования.

Если описанная полная утрата коркового контроля

над мочепузырмой функцией днем наблюдается лишь в

очень тяжелых случаях (мы их наблюдали как множест-

венное явление лишь однажды, в особых условиях, на

группе больных, у которых течение основного заболева

имя было отягощено наличием сопутствующего синдро-

ма алиментарной дистрофии), то ночью, во время

сна, функциональная декомпенсация наступает гораздо

чаще.

Здесь уместно поставить вопрос, сколь значительно

меняются физиологические отношения в сфере мочепу-

зырной иннервации, если сравнить состояния бодрство-

вания и сна? Прежде всего полностью неизменным!'

остаются чисто анатомические соотношения. Физиоло-

гически же, поскольку соя характеризуется диффузным

торможением коры, нижний этаж мочепузырной иннер

нации, осуществляемый на спин а льном уровне, так каь

на него сонное торможение не распространяется, сохря

няет всю полноту своего рабочего потенциала. Напро

тив, корковые отделы, обеспечивающие мочепузырную

функцию, оказываются поставленными в наименее вы

годные условия: клеточным комплексам, непосредствен

но входящим в структуру мочепузырного «центра» (или

«центров»), приходится обеспечивать выполнение функ-

ций, находясь в состоянии частичного торможения, и

без опоры на другие участки коры, находящиеся в пери

од сна в стадии глубокого торможения.

Может показаться, что в состоянии сна сама физио

логическая задача, обеспечиваемая корковым уровнем

мочепузырной иннервации, несколько упрощается, ибо

нет необходимости соотносить интенсивность сигнала,

поступающего с мочевого пузыря,

 с ситуацией,

 ибо она

в данном случае стандартна (мочиться во время сна не

принято, независимо от того,

 где

 бы и

 когда

 бы человек

ни спал). Однако и в состоянии бодрствования труд-

ность обеспечения второй фазы лежит отнюдь не в пло-

скости ситуативной, так как ни особая многокомпонент

ность, ни особая витальность не характерны для ситуа

ций, соотносимых с мочепузырной доминантой. Основ

ная трудность задачи парацентралвных долек лежит в

плоскости установления такого взаимодействия распо

ложенных ниже иннерваторных отделов, при котором

58

протекание функции осуществлялось бы при минималь-

ном вмешательстве в сферу сознания.

Сказанное подтверждается анализом физиологиче-

ских отношений во время сна у здорового человека и у

страдающего ночным недержанием мочи. Здесь при по-

ступления нормального импульса (например, при накоп-

лении 150 мл мочи в мочевом пузыре) возможны уже

не два варианта физиологического реагирования, как в

состоянии бодрствования, а три:

1.

 Пробуждение

 с последующим «адекватным» опо-

рожнением мочевого пузыря — «Пр».

2. Физиологическая перестройка уровней

 адаптации

(повышение тонуса сфинктеров, снижение тонуса детру-

зора, некоторое повышение порогов восориятия сигна-

лов с мочевого пузыря) — «Ад».

3. Соскальзывание пускового импульса на нижние

уровни мочепузырной иннервации с последующим «не-

адекватным»

 опорожнением

 мочевого пузыря в по-

стель — «Оп».

Вариант «Он», очень частый у больных, страдающих

энурезом, для нормы не характерен. Вариант «Пр», хо-

тя и не выходит за рамки нормы, нецелесообразен био-

логически. Если в состоянии бодрствования здоровый че-

ловек в большинстве случаев подавляет первый позыв к

мочеиспусканию и без особых усилий может задержать

опорожнение мочевого пузыря вплоть до накопле-

ния 500—900 мл мочи, то едва ли можно признать,

«рентабельным» прерывание сна при первом же по-

зыве.

Если мы имеем дело со здоровым человеком, наибо-

лее вероятно, что осуществится вариант «Ад». В этом

случае по прошествии какого-то времени количество мо-

чи в пузыре постепенно увеличится и, достигнув опреде-

ленной величины (скажем, 300 мл), вновь вызовет им-

пульс, который достигнет уровня коры. В данном слу-

чае, однако, «потенциальная готовность» вариантов

«Пр», «Ад» и «Оп» окажется иной: предел резервных

возможностей «оптимального» варианта «Ад» сузится,

вариант «Пр» выступит на первый план, чему косвенно

будет способствовать общее уменьшение глубины сна.

Что же касается варианта «Оп», то его вероятность ско-

рее всего останется без существенных изменений, так

как тенденция к некоторому снижению, обусловленная

уменьшением общей глубины сна, уравновесится повы-

59

шением рефлекторной возбудимости за счет большего

растяжения мочевого пузыря.

Попытаемся представить рассмотренные отношения

графически. Если обозначить «относительную готов-

ность» трех возможных типов реакции как отрезок пря-

мой, то для первого случая (здоровый человек; первый

достигающий коркового уровня мочепузырный импульс

при наличии 150 мл мочи в пузыре) отношения, очевид-

но, представятся в следующем виде (рис. 14, /).

Рис. 14. Относительная готовность различных
вариантов реакций на наполнение мочевого пу-

зыря во время сна в норме.

Пр—

 пробуждение;

 Ад —

 адаптационная перестройка

(внутрисистемная);

 On —

 опорожнение мочевого пузы-

ря (без пробуждения).:

/ — при начальном наполнении пузыря (около 150 мл);

// — при большем наполнении (около 300 мл); /// —

при еще большем наполнении мочевого пузыря.

При тех же условиях, но по истечении нескольких ча-

сов сна и втором достигающем коркового уровня моче-

пузыр'ном импульсе, вызванном 300 мл, отношения пред-

ставляются, как на рис. 14, //.

Очевидно, что если реакция и на этот раз пройдет по

варианту «Ад», то по прошествии времени, к моменту,

когда следующий, третий, импульс достигнет коркового

уровня, отношения существенно изменятся (рис. 14,///):

адаптивный вариант «Ад» в результате еще более сузив-

шихся резервных возможностей окажется на втором

месте, после варианта «Пр», неуклонно выходящего на

первое место вне зависимости от мочепузырной импуль-

сации, вследствие уменьшения общей глубины сна.

В рассмотренном примере на трех последовательных

отрезках времени снижалась «потенциальная готов-

ность» варианта «Ад» и воз-растала «потенциальная го-

товность» варианта «Пр», что характерно для здоровых

людей.

60