Файл: Васильченко Г.С. - О некоторых системных неврозах и их патогенетическом лечении.pdf

логическим рефлексом. При развитии подкорки и коры

подбородочные рефлексы подавляются». П. С. Бабкин

(1957), демонстрируя конкретные различия между фи-

зиологическим хоботковым рефлексом у детей до 5-го

месяца жизни и хоботковым рефлексом, наблюдающим-

ся у взрослых в условиях патологии, подтверждает, что

наличие этого феномена у взрослых свидетельствует об

ослаблении коркового влияния на рефлекторные меха-

низмы ствола вследствие органического или функцио-

нального процесса. Высказанная А. Л. Растворовой и

П. С. Бабкиным точка зрения подтверждается более

поздними работами П. А. Перфилова и А. Н. Журенко

(1967), Paulson и Gottlieb (1968).

Таким образом, и последняя группа симптомов,

встречающихся при ночном недержании мочи, свиде-

тельствует в пользу церебральной локализации.

Что касается этиологической и патогенетической роли

spina bifida в возникновении ночного недержания мочи,

то на основании современных данных ее следует считать

окончательно развенчанной. Б. И. Ласков (1966) заклю-

чает анализ имеющихся данных по этому вопросу, имея

в виду рентгенографию пояснично-крестцового отдела

позвоночника, все еще практикуемую при обследовании

страдающих энурезом, следующим образом: «...пора ре-

шительно отказаться от этого, ставшего традиционным

исследования у больных энурезом и положить конец не-

обоснованной потере времени и ненужным материальным

затратам».

Крайняя неопределенность воззрений на природу ноч-

ного недержания мочи весьма рельефно иллюстрирует-

ся чрезвычайным обилием теорий, которые могут быть

сведены в следующие группы:

1. Теории периферического генеза (Desault, 1880),

связывающие ночное недержание мочи со слабостью

сфинктера (Guyon, 1899; А. И. Алексеев, 1914) или

повышенной раздражительностью детрузора (Trous-

seau, 1882· В. Ф. Якубович, 1895; Я. Б. Войташевскии,

1937).

2. Теории, связывающие энурез с повышенной возбу-

димостью вегетативной нервной системы (Г. Д. Ароно-

вич, 1924; Guillaume, 1925; Sicard, 1925) и эндокринны-

ми расстройствами (Pototzky, 1920;

 Η. Μ.

 Михаилов,

1923; Bonacorsi, 1925;

 Η. Μ.

 Николаев, 1940; Breitlander,

1951).

51

3. Теории, связывающие энурез с дисплазиями (Fuchs,

1909; Mattauachek, 1909; А. А. Певницкий, 1910; Zappert

1920). „

 ·ι -

4.

 Теории, связывающие энурез с так называемой нев

ропа'тичеокой конституцией (Л. В. Блуменау, 1899;

Oppenheim, 1905; Adler, 1907,

 Μ.

 И. Иога,хгс, 1934; Я. М.

Балабан, 1934; А. П. Штесс, 1936).

5. Теории, связывающие энурез с некоторыми нозоло-

гическими формами: сифилисом 'нервной системы

(Н. Н. Топорков, 1926), эпилепсией (Clement, 1952) и др

6. Как курьез может быть приведена «теория мочевой

эротики» Фрейда — Сэджерл (Freud, Sadger, 1923).

7. Теории коркового происхождения ночного недер-

жания мочи, разделяемые большинством советских авто-

ров (Б. Л. Смирнов, 1925; С. Д. Артамонов, 19.31; И.

 Η

Шапиро, 1937; А. Я. Духанов, 1940; М. О. Гуревич, 1949,

О. И. Кондратенко, 1953; Г. С. Зедгенидзе, 1954; А. Ф.

Исакстн, 1955; В. А. Смирнов, 1955, 1960; Б. И. Ласков,

1952, 1966, и др.).

Наличие в коре отделав, регулирующих акт мочеисиу

екания, явствует не только из априорных предпосылок,

основывающихся та подконтрольности акта .мочеиспус-

кания сознанию и воле субъекта, но и подтверждается

как данными физиологического эксперимента, так и даи-

ньши клиники. В. М. Бехтерев и Н. А. Миславский

(1888), раздражая внутреннюю часть сигмовидной изви-

лины,-'получали (Сокращение мочевого пузыря. В дру-

гой серии опытов В. М. Бехтерев (1893) обнаружив

центр сфинктера мочевого пузыря, локализующийся

«в пределах той же двигательной области, сзади наруж-

ного конца sulcus cruciatus». Шпигель (цит. по А. М.

Гринштейн, 1938), раздражая мочевой пузырь и регист-

рируя одновременно токи действия коры, обнаружил, что

раздражение мочевого пузыря вызывает колебания по

тенциалоз чувствительной зоны коры. Разрушение гапо

таламических связей не уничтожало этой реакции. Эти

эксперименты доказывают, что висцерально-рефлектор-

ные аппараты связаны с чувствительной зоной коры не

посредственно, минуя гипоталамическую область. К та-

кому же заключению о существовании прямых нервных

связей висцеральных органов с корой головного мозга

пришел и К- М. Быков, основываясь на экспериментах

С. И. Гальперина и Г. Н. Прибытковой (1934),

Э. С. Толмасская (1967), исследуя корковую локалн-

52

зацию афферентных висцеральных функций и их связи

с

 неспецифическими системами мозга у различных мле-

копитающих, пришла к выводу, что у человека локали-

зация висцеральной чувствительности в коре смещена не-

сколько кпереди по отношению к локализации кожио-

мышечной чувствительности. П. К. Анохин и Г. К. Кады-

ров (1967) представили экспериментальные доказа-

тельства холинерги'ческой природы иптероцептивиого

влияния с мочевого пузыря на корковые синаптические

организации. Б. Г. Гафуров (1967), исследуя влияние

раздражения механорецепторов мочевого пузыря на

электрическую 'активность «соматической» 'нервной систе-

мы ('в качестве индикатора использовались показатели

частоты и амплитуды потенциала действия икроножной

мышцы), показал, что наблюдавшееся в первые 15—

20 секунд увеличение изучавшихся параметров сменя-

лось их снижением.

Больной, наблюдавшийся

 Λ.

 Р. Лурия (1947), после

касательного 'осколочного ранения парасагиттальных

отделов черепа соответственно премоторной области в

течение месяца те мог произвольно регулировать моче-

испускание, «замечал, что моча лилась, «о не мог оста-

новить ее». Столь же показательно и наблюдение

М. Б. Кроля (1936): «...в одном из моих случаев с глио-

мой головного мозга в области парацентральной доль-

ки наблюдались парезы в

 джтшъных

 концах противопо-

ложных конечностей и легкая сл'абость вдижней конеч-

ности той же стороны, кроме того, расстройство пузыря.

В этом случае наступали эпилептические припадки, начи-

навшиеся еще до момента потери сознания недержанием

мочи».

Ю. Н. Сахаров (1945), изучая ранения парасагит--

талыной области, пришел к выводу, что корковый

«Центр», в области которого происходит в норме пере-

ключение чувствительных импульсов с мочевого пузыря

на соответствующие двигательные механизмы, локали-

зуется симметрично с обеих сторон непосредственно за

задней центральной из'Вилиной.

Из 5 наблюдавшихся нами случаев возникновения

энуреза после черепно-мозговой травмы в двух кожный

Рубец располагался у сагиттального шва в теменном от-

Деле примерно в том месте, где проецируются парацен-

тральные дольки, в третьем — в области лба на границе

роста волос, в четвертом случае имело место слепое

53

осколочное ранение с расположением осколка в темен·!

но-затылочной области, и в пятом случае имелась конту-

зия при разрыве артиллерийского снаряда.

Если при анализе каждого симптома в отдельности На-

нболеа (вероятной из всех локализаций оказывалась кар·

Рис. 13. Карта локализации корковых функций (по Экономо

Коскинас).

 ПЦД

 — парацентральная долька.

54

новая, то рассмотрение всех симптомов в совокупности

заставляет локализовать очаг в парацентральной доль-,

ке или по соседству с ней (рис. 13). Только при подоб-^

ном допущении находят объяснение ведущие симптомы:

избирательное изменение ахилловых и подошвенных реф-

лексов (79 и 67%), оральные рефлексы (36%), а также

пирамидные симптомы (26%).

Установление тонической локализации патологическо-

го очага, однако, еще не решает вопроса о патогенети-

ческом механизме расстройства. Было бы недостаточ-

ным ограничить патогенетический анализ простой кон-

статацией заинтересованности «коркового центра моче-

испускания» без уяснения его специфической роли в фи-

зиологическом обеспечении акта мочеиспускания.

Для того чтобы ответить на вопрос, в чем собственно

заключается тот особый вклад в рассматриваемую функ-

цию, который обеспечивается именно корой головного

мозга, полезно отойти несколько в сторону и попытать-

ся в самой сжатой форме определить ту глобальную за-

дачу, которую выполняет кора в целом. В соответствии

с основными воззрениями павловской физиологической

школы,

 кора головного мозга есть орган, обеспечиваю-

щий непрестанное уравновешивание организма с еже-

мгновенно меняющимися условиями внешней и внут-

ренней среды.

Классическим примером нарушения уравновешивания

с внешней средой может служить следующий случай,

который мы наблюдали во время одного из обходов с

проф. Н. И. Озерецким.

13. Больной К-, 26 лет, по профессии бухгалтер, направлен на ста-

ционарное обследование из диспансера с предположительным диа-

гнозом: шизофрения. Во время обхода, в то время как профессор

и сопровождающие его врачи осматривали другого больного в про-

тивоположном конце палаты, пациент встал, подошел к койке со-

седа, стоящей у стены (его собственная койка — вторая в ряду),

и начал мочиться на нее. Через несколько секунд после начала

мочеиспускания больной прервал струю, подошел к тумбочке со-

седа, обрызгав ее мочой, оросил затем его туфли, а затем перешел

к следующей койке с явным намерением продолжать в том же ду-

хе, однако его активность была нарушена вмешательством сани-

таров.

В последовавшей вслед за этим беседе на просьбу Н. И. Озе-

рецкого объяснить свое поведение отвечал:  « О п и с ы в а л . Вы же

знаете, что я — фининспектор».

С интересующей нас точки зрения расстройство ха-

рактеризуется тем, что при полной сохранности мочепу-

55