Файл: Васильченко Г.С. - О некоторых системных неврозах и их патогенетическом лечении.pdf

кожных рефлексов и общей психической астенизации, патологи-

ческих отклонений не определялось.

Лечение: усиленное питание, рыбий жир, инъекции эфедрина.

По мере улучшения общего состояния на фоне уменьшения пол-

лакиурических явлений случаи непроизвольных мочеиспусканий во

времч сна прекратились, рецидивов не было.

Последнее наблюдение приводится для противопостав-

ления истинному ночному недержанию мочи, с которым

алиментарная поллакиурия с вторичным симптомати-

ческим ночным недержанием мочи

 больного Г. не имеет

ничего общего.

Рис. 12. Частота сочетаний нескольких симптомов

у страдающих ночным недержанием мочи.

С какой частотой встречались сочетания рассмотрен-

ных симптомов у отдельных больных, показывает сле-

дующая диаграмма, из которой «видно, что сочетание

всех 5 симптомов отмечено у 11 обследованных, сочета-

ние 4— у 15 и т. д. (рис. 12). Лишь у 3 обследованных

не отмечено ни одного из рассмотренных симптомов

(случаи вторичного -симптоматического ночного недер-

жания мочи, один из которых приведен в наблюдении 12).

Таким образом, сочетание не менее 3 симптомов из 5 (воз-

можных (без учета группового характера некоторых из

них, как, например, пирамидных симптомов и рефлексов

орального автоматизма) отмечено у 89% страдающих

ночным энурезом.

Наконец, необходимо остановиться вкратце на ряде об-

следований, которые проводились у наших больных, но

41

не дали достаточных данных для объективации энуреза.

К чисшу таких обследований относятся прежде всего

спинномозговая пункция и лабораторный анализ спинно-

мозговой жидкости, от производства которых мы совер-

шенно отказались, так как на нашем .материале лишь в

5 случаях отмечено повышение давления, лабораторный

же анализ во

 -всех

 случаях — норма. Ни в крови, ни IB

спинномозговой жидкости ни разу <не была положитель-

ной реакция Вассермша. На нашем материале также >ни

разу не было обнаружено четких урологических измене-

ний. Spina bifida была констатирована у 15 человек; у од-

ного — в форме hiatus sacralis. Глистные инвазии уста-

новлены у 13 больных (у 11 — Trichocephalus trichiuris и

у 2— Ascaris lumbricoides).

Закончим изложение приведенных данных следующей

цитатой Н. Н. Топоркова: «На основании своего мате-

риала, я считаю органические симптомы, в виде зрач-

ковых расстройств, нарушения сухожильных рефлексов

и пр., обязательным явлением при энурезе. Они могут

быть рельефно выражены, могут быть тонкими, но

имеют место у каждого эиуретика».

II. КЛИНИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ. ПАТОГЕНЕЗ

Какова диагностическая ценность обн'эружениы.х

симптомов, как часто обнаруживали их другие авторы и

следует ли расценивать некоторые из этих симптомов

('аиизокория, патологические изменения подошвенны^

рефлексов, оральные феномены) как явления (патологи

ческие или лишь как вариант нормы? Вели же эти явле

ния патологические, то каков их топический субстрат?

В работах, специально трактующих о ночном недержа-

нии 'мочи, мы не обнаружили прямых указаний на анизо

корию как симптом, в какой-то мере для этого заболева-

ния характерный. Так, Я. М. Балабан (1934) 'в своей .ра-

боте о ночном ийдержаиии мочи у взрослых не говорит

06 анизокории IHH олав'а. Однако в приводимых для ил-

люстрации 7 выпискам из истории болезни он отмечает

энизокорию у 2 болыных. Также и у Н. Н. Топоркова

(1906) в тех 7 историях болезни, где он не ограничи-

вается краткой формулой «органические симптомы»,

а дает развернутое описание неврологического ста-

туса, анизокория отмечается у всех 7 больных.

К. В Арбузников (1966), хотя ,и

 те

 указывает процент

42

обнаружения анизокории у обследованных им больных,

включает ее как  ч а с т ы й феномен в список констати-

рованных им объективно-'неврологических симптомов.

Отсутствие указаний на анизокорию у других авторов,

трактующих об энурезе, является, по-видимому, след-

ствием того, что на -наличие этого симптома не обраща-

лось должного внимания.

Как часто (встречается аиизокория у «здоровых» субъ-

ектов? Авторы, исследовавшие частоту анизокории у на-

ибольшего числя здоровых людей, приводят цифры 4%

по отношению к 500 обследованным (Meyer, 1947) и 5%

по отношению к 3000 обшедованным (Shell, Cormack,

1938). Уже простое· сравнение этих цифр с нашими (32%)

говорит в пользу того 'предположения, что анизокория у

страдающих энурезом — есть симптом 'патологический.

Об этом же говорит и другая, гораздо более важная за-

кономерность, что в день, следующий за ночью, в которую

имел место энурез, или накануне амизовдрия была отме-

чена у 83% всех ее находок, а в день, занимающий про-

межуточное положение между двумя случаями энуреза,—

в 17%- Эти цифры указывают на наличие прямой корре-

лятивной связи 'между анизокорией. и непроизвольным

моч еигапуоманием.

Если встать на точку зрения патологической природы

симптома, то какова его топика? Анизокория описыва-

лась и ставилась в связь с различными поражениями,

среди которых первое место по частоте занимают разно-

го рода патологические процессы, дающие ирритацию

или выпадение по ходу симпатических путей зрачковой

иннервации, занимающих весьма значительное протяже-

ние как интра-, так и экстракраниалшо. У больных,

страдающих энурезом, однако, непосредственная заин-

тересованность как симпатической, так и парасимпати-

ческой иннервации зрачков не может быть принята по

той причине, что ни в одном из наших случаев анизокэ-

рия не сопровождалась другими симптомами из чис-

ла тех, с которыми обычно сочетается поражение веге-

тативной иннервации этих отделов (западение или вы-

пячивание глазного яблока, изменение ширины глаз-

ной щели на одной стороне, асимметрия кровоснабже-

ния и потоотделения на лице, шее и т. п.). Анизокории,

описанные при аневризме аорты, травматических пора-

жениях шейного отдела позвоночника, туберкулезе вер-

хушек, кривошее и т. п., должны быть отнесены в эту

43

же группу. У наших больных подобных заболеваний не

было.

Далее аниэокория описывалась как конгеяиталыная

аномалия на почве родовой травмы с поражением

заинтересованных черепномозговых нервов, а также как

вторичный симптом при заболеваниях глав и аномалиях

рефракции. Можно ли связать знизокорию у больных,

страдающих энурезом, с аномалиями рефракции и заболе-

ваниями глаз? У наших больных острых заболеваний глаз

не было и аномалии рефракции не выявлялись.

А. П. Штесс (1936) наводил у 23,6% обследованных им

больных энурезо1м анизометропию, у 26% — гиперметро-

пию и у 37% — гиперметропический астигматизм. Едва

ли, однако, можно связывать анизокорию у больных,

страдающих энурезом, с аномалиями рефракции, так как

аномалия рефракции есть величина постоянная, что не

соответствует крайней лабильности анизокорми у боль-

ных, страдающих энурезом.

Если исходить из учета чрезвычайной лабильности

амизокории у больных, страдающих энурезом, то наибо-

лее обоснованным следует признать корковое происхож-

дение симптома. Так, Shell и Cormack, обследовавшие

3000 заключенных

 IB НОЧЬ

 поступления их в тюрьму, обна-

ружили анизокорию у 576 человек, т. е. у 19,2%; при

повторно*! обследовании на вторые сутки .пребывания

заключенных в тюрьме отмечено снижение анизокории

до 9,8%. После ислюч(ения из этих 9,8% обследованных

больных, страдавших сифилисом, аномалиями рефрак-

ции, черепно-мозговыми травмами, аневризмой аорты

и т. п., осталось 5% четкой анизокории у субъектов без

выявленной патологии. Такое резкое снижение числа

анизокории на вторые сутки пребывания в тюрьме объ-

ясняется авторами влиянием отдыха. Здесь не место об-

суждать, насколько тюрьма подходит для отдыха, и лег-

че было бы согласиться с тем, что в первые сутки име-

лась значительная психотравматизация, на вторые же

сутки эта травматизация несколько сгладилась вследст-

вие психической адаптации.

А. М. Гринштейн (1946) указывает на существование

в коре аппаратов, как суживающих, так и расширяющих

зрачок. Экспериментальные работы Браунштейна (1885)

\и В. М. Бехтерева (1907) показали, что кора оказывает

действие на ширину зрачков не в одинаковой мере навеем

овоем протяжении. В .клинической работе В. А. Смирнова

44

(1945), посвященной изучению влияния ранений различ-

ных отделив коры головного мозга на возникновение па-

тологически измененных зрачковых реакций, указывается

особенно значительное влияние на зрач:ки травм  т е м е н -

ной и  з а т ы л о ч н о й долей. Бухало (ом. у А. М. Грин-

штейна, 1946, стр. 227), изучавшая зрачковые рефлексы

при джеиссоновской эпилепсии, показала асимметрию в

протекании зрачковых реакций на сторонах одноименной

и противолежащей по отношению к очагу. Она же дока-

зала влияние ц :е н

 τ ρ

 а л ь и о й о б л а с

 τ

 и коры на со-

стояние зрачков у человека.

Работа Н. С. Мендельсона (1939) показала, что в це-

лом ряде случаев анизокории следует ставить акцент не

на анатомических нарушениях тех или иных нервных

центров или путей, а на тонких функциональных измене-

ниях в протекании соответствующих рефлексов. Автор,

обследовавший своим зрачкомером в течение 4 лет

855 больных, обнаружил наличие

 зрачковой гиперреф-

лексии

 при неврастении в 70%, при истерии в 85% и при

генуинной эпилепсии в 100%. После пребывания больных

в отпуске или после лечения Н. С. Мендельсон отметил

заметную нормализацию амплитуд зрачковых рефлексов.

Итак, из 'сопоставления собственных и литературных

данных аиизокория при ночном (недержании мочи пред-

ставляется нам патологическим симптомом, в основе ко-

торого лежит функциональное нарушение зрачковых реф-

лексов по типу односторонней гипо- или гиперрефлексии,

связаиное с колебаниями функционального равновесия

 β

центральной, теменной либо в затылочной областях коры.

Дополнительным подтверждением того, что в основе этих

изменений лежат гипо- или гиперрефлексии, является тот

факт, что во многик случаях анизокория у наших боль-

ных выявлялась лишь с ^применением вспомогательных

приемов (затемнение зрачка, установка взора вверх).

Специальных указаний на избирательное изменение

ахилловых рефлексов, найденное нами в 79% обследова-

ний, в •изученной наМ:К литературе по энурезу также не

встречается. Однако Я. М. Балабан (1934) в 60% своих

случаев констатировал «сухожильную шпаррефлекеию

(г  л а в н ы м о б

 ρ

 а з о м  н и ж н и х  к о н е ч н о с т е й)»

(разрядка наша.—

Г. В.),

 а из упоминавшихся уже 7 под-

робных описаний Н. Н. Топоркова (1926) в 2 случаях от-

мечается анизорефлексия коленного и ахиллова рефлек-

сов. Приводимая Я· М. Балабаном цифра показывает,

45