Файл: Васильченко Г.С. - О некоторых системных неврозах и их патогенетическом лечении.pdf

31/V. Анизокория  D > S . Сухожильные и подошвенные рефлек-

сы повторяют картину .предыдущего обследования.

1/VI. Анизокория  D > S выявляется лишь с применением вспо-

могательных приемов. Легкая ИРЗ правого ахиллова рефлекса

и умеренная ИРЗ левого (в пределах дистальной трети голени).

Подошвенные рефлексы не вызываются.

Рис. 11. Динамика изменений ахилловых рефлексов у больного П.

2/VI. Анизокория  D > S . Сухожильные и подошвенные рефлексы

повторяют картииу предыдущего дня.

3/VI. Постель мокрая. Легкая ИРЗ правого ахиллова рефлекса.

Подошвенные рефлексы ие вызываются.

4/VI- Сухожильные рефлексы с верхних конечностей равномер-

но-живые, коленные снижены (вызываются с большим трудом и

только при посредстве вспомогательных приемов), ахилловы ожив

лены с легкой ИРЗ. Подошвенные рефлексы не вызываются.

30

5/VI. Сухожильные рефлексы с верхних конечностей и колен-

ные равномерно-живые, ахилловы оживлены с легкой

 ИРЗ.

 По·

|дошвенные не вызываются.

7/VI. Постель мокрая. Анизоко.рия  S > D . Легкая ИРЗ ахилло-

вых рефлексов. Подошвенные рефлексы ие вызываются.

8/VI.

 Анизокория  D > S . Коленные рефлексы вялые. Правый

ахиллов оживлен с лепкой ИРЗ. Подошвенные рефлексы не вызы-

ваются.

Данное .наблюдение демонстрирует пример ночного

недержания мочи в стадии выраженной декомпен-

сации.

В клинической картине отмечается: стойкое отсутствие

подошвенных рефлексов, частая анизокория с преобла-

данием расширения правого зрачка. Патологические и

оральные рефлексы отсутствуют. Динамика изменений

сухожильных рефлексов демонстрирует извращение сто-

ронности (3/VI, 8/VI, 11/VI, 14/VI и остальные дни), на-

л'ичие 'смены гиперрефлексии 'Гипорефлексией (16/VI и

остальные дни), чередование наличия и отсутствия ИРЗ,

а также изменение ее пределов. Это же наблюдение до-

вольно четко иллюстрирует отмеченную у ряда 'наших

больных корреляцию между динамикой объективно-нев-

рологических симптомов и ночным энурезом. Если часто-

та наличия анизокории выявляла прямую зависимость

и «аиболее часто встречалась в день, следующий за

ночью, И которую имел место энурез, или «накануне, то

ИРЗ выявляет обратную зависимость, постеленнно на-

растая в период между двумя актами ночного энуреза,

и обнаруживает тенденцию к резкому снижению

 Ή

 ДНИ,

следующие з:а ночью, когда имел место энурез. Приве-

денное наблюдение, в котором ночи, когда наблюдался

энурез, отмечены знаком х, представляет довольно на-

глядную иллюстрацию.

3. Изменение подошвенных рефлексов (как правило,

при неизмененных брюшных) констатировано при 371

обследовании (67%). Изменения эти проявились в фор-

ме: а) понижения — при 331 обследовании (89% по отно-

шению к 371 обследованию); 6) разгибательного типа —

при 40 обследованиях (11% по отношению к 371 обсле-

дованию).

Изменения подошвенных рефлексов оценивались по

следующей шкале (см. табл. 2).

В результате выявлено преобладание глубоких степе-

ней ослабления (проценты вычислены по отношению к

331 обследованию): вялые рефлексы были у 86 больных

37

(26%); снижены у 97 больных (30%); не вызывались у

148 больных (44%).

Однюсторомние изменения коистатировамы при 29

обследованиях (8% по отношению к 371 обследованию),

Т а б л и ц а 2

Видимый эффект

Энергичное сгибание с участием

СТОПЫ

Вялое сгибание только пальцев

без участия стопы

Движение происходит только

при суммированном раздраже-

н и и ПОДОШВЫ

Движение не вызывается ни при

каких условиях

Разгибательное движение сто-

пы , но без характерного для

симптома Бабинского вееро-

образного расхождения паль-

цев

Оценка рефлекса

Норма (живой)

Вялый

Снижен

Не вызывается

Разгибательный

тип подошвен-

ного рефлекса

двусторонние — при 342 обследованиях (92% по отно-

шению « 371 обследованию). Симметричные изменения

в последней группе 342 обследований относились «асим-

метричным в следующей |ПрапО|р!Ц)Ии: симметричных бы-

ло 230 (62% по отношению к 371 обследованию); асим-

метричных — 112 (30%

 ΐΐο

 отношению к 371 обследова-

нию).

Таким образом, суммарно на односторонние и асим-

метричные двусторонние изменения приходится 38%.

Изменения подошвенных рефлексов — один из самых

стабильных симптомов, «о и он непостоянен.

4. Патологические рефлексы получены при 166 обсле-

дованиях (26%; как и во всех других случаях, и одно-

сторонние, и двусторонние симптомы, а также наличие

нескольких патологических (рефлексов определялись как

единица).

5. Оральные рефлексы (ладонно-подбородочный, губ-

ной, хоботковый) 'констатированы при 229 обследовани-

ях (36%).

В заключение для общего знакомства с материалом

приведем еще несколько .кратких описаний.

38

9. Больной Е., 21 года, поступил в городскую больницу

19/ХП 1946 г. с жалобами на непроизвольные мочеиспускания

во время сна и очень частые неудержимые позывы к мочеиспуска-

нию днем. Заболел остро в 1943 г. после того, как лошадь удари-

ла его по голове копытом. Травма сопровождалась значительной

кровопотерей и длительной потерей сознания.

Объективно: в правой теменной области у сагиттального шва и

параллельно ему имеется кожный рубец длиной около 5 см, спаян-

ный с подлежащими тканями. Избирательное повышение ахилло-

вых рефлексов с ИРЗ: справа — в пределах дистальной трети, сле-

ва _ по всей голени. Двусторонние стойкие клонусы стоп. Патоло-

гические рефлексы Бабинского, Оппенгейма и Гордона с обеих^ сто-

рон. Ладонно-подбородочный рефлекс с левой ладони, четкий хо-

ботковый симптом.

Чрезвычайная четкость этиологии в соединении со

сталь же четкой объективно неврологической симптома-

тикой у этого больного обусловили в свое время драма-

тический 'перелом в личной практике автора данной ра-

боты. До встречи с данным больным автор в резуль-

тате, как он считал, достаточно добросовестного .амбула-

торного обследования больных, предъявлявших жалобы

на ночное недержание мочи, либо не находил у них ни-

какой объективной неврологической симптоматики, либо

находил лишь «единичные мшфооимптомы, не позволяю-

щие диагностировать наличие заболевания нервной

системы, могущее подтвердить предъявляемые жалобы»

(характерная запись автора из медицинской документа-

ции того времени). Больной Е. был первым, кому автор

смог поставить диагноз: остаточное явление травмы

черепа в области парацентральных долек с функцио-

нальным нарушением корковой регуляции мочеис-

пускания в форме ночного недержания мочи и пол-

лакиурии.

10. Больной Б., 22 лет, поступил в стационар 20/IV 1948 г. с

жалобами на очень редкие непроизвольные мочеиспускания во вре-

мя сна и очень частые неудержимые позывы к мочеиспусканию

днем. В холодное время явления резко усиливаются. Болен с

1944 г., когда при разрыве артиллерийского снаряда получил кон-

тузию, сопровождавшуюся потерей сознания в течение несколь-

ких часов.

При первичном .обследовании: зрачки правильной круглой формы,

эксцентрично смещены кнутри. Легкая асимметрия лицевой иннер-

вации. Избирательное повышение ахилловых рефлексов с ИРЗ

Справа до середины голени, слева в пределах дистальной трети го-

лени. Двусторонний симптом Россолимо и симптомы Менделя —

Бехтерева и Жуковского—Корнилова справа. Ладонно-подборо-

Дочный рефлекс с правой ладони.

39

За 19 дней пребывания в стационаре был обследован 17 раз.

Анизокория обнаружена при двух обследованиях. Наличие ИРЗ

ахиллова рефлекса: справа при 13 обследованиях, слева — при 8.

Клонус отмечен один раз. Из патологических рефлексов симптом

Россолимо отмечен при 14 обследованиях, симптом Менделя—

Бехтерева — при 12, симптом Жуковского—Корнилова — при

11. Из оральных рефлексов ладонно-подбородочный рефлекс от-

мечен при 16 обследованиях и губной — при одном.

Не в пример предыдущему наблюдению, у больного

Б. имелась общая контузия без .столь неоспоримого, как

у больного Е., указания на топическую локализацию про-

цесса. Однако .неврологическая симптоматика с доста-

точной степенью достоверности свидетельствует о заин-

тересованности тех же отделов центральной нервной

системы.

11. Больной П., 21 года, поступил в стационар 1Q/II 1948 г. с

жалобами на непроизвольные мочеиспускания во время сна и очень

частые неудержимые позывы к мочеиспусканию днем. Болен с детст.

вз. В холодное время года явления резко обостряются.

При первичном обследовании: оживление ахилловых рефлексов

с легкой двусторонней ИРЗ, симптомы Бабинского с обеих стоп

и симптом Менделя—Бехтерева справа. Двусторонний ладонно-

подбородочный рефлекс. Четкий губной симптом Вюльпа.

В стационаре больной находился 25 дней. За вычетом нера-

бочих дней проведено 21 неврологическое обследование. Акизоко-

рия обнаружена при 5 обследованиях. ИРЗ ахиллова рефлекса про-

явилась при 20 обследованиях, клонус стоп — при 2. Из патологи-

ческих пирамидных рефлексов симптомы Бабинского отмечены при 2

обследованиях, Оппенгейма — при 20, Гордона — при 15, Менде-

ля—Бехтерева — при 4.

Непроизвольное мочеиспускание во время сна за период пребыва-

ния в стационаре было один раз.

Хотя

 в

 данном наблюдении, <в противоположность

обоим предыдущим, не удалось найти даже намека та

этиологический фактор, выявленная неврологическая

симптоматика укладывается в тот же топический син-

дром, что и оба приведенных ранее 'наблюдения боль-

ных Е. и Б.

12. Больной Г., 19 лет, поступил в городскую больницу

17/X1I 1946 с жалобами на общую слабость, кровоточи-

вость десен, очень частые неудержимые позывы к мочеиспусканию

днем и ночью, иногда непроизвольные мочеиспускания во время сна.

Заболевание развилось постепенно, в течение нескольких месяцев.

Больной пониженного питания. На коже верхних и нижних конеч-

ностей фолликулярный гиперкератоз. Десны рыхлые, кровоточат.

Яички атрофичны, правое при обследовании уходит в брюшную по-

лость. Неврологически, кроме общего снижения сухожильных и

40