Файл: Васильченко Г.С. - О некоторых системных неврозах и их патогенетическом лечении.pdf

Г л а в а III

ХЛОРЭТИЛОВАЯ БЛОКАДА

КАК ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЙ МЕТОД

ЛЕЧЕНИЯ НОЧНОГО НЕДЕРЖАНИЯ МОЧИ

В давние времена господствовало одно толкование

этиологии и патогенеза ночного недержания мочи, и все

страдающие энурезом рассматривались ка'к злонамерен-

ные симулянты. Вот что писал А. П. Штесс (1936) о

«.методах лечения» таких больных:

«Беглый ретроспективный взгляд на давнее прошлое

показывает, что вопрос казался сравнительно простым

и ясным, мочащихся рассматривали под углом при-

творства и к ним применялись столь же простые и грубые

способы воздействия и изобличения. Перси „сек плетью

поясничную область обманщиков в видах укрепления

почек и возвращения мочевому пузырю его тонуса", а

Фодере приказал „перевязать половой член у всех при-

творщиков и, таким образом, в 24 часа подавил возник-

шую было в полку эпидемию недержания мочи"».

К. величайшему сожалению, рецидивы подобного под-

хода к проблеме случаются в наше время, как показы-

вает следующая выписка из стенограммы (говоря о

«больных», выступающий имеет в виду пациентов, об-

следуемых по поводу .ночного энуреза):

«Я вспоминаю, как мне показали в госпитале целую палату, где

было собрано 8—10 таких „больных". Я порекомендовал разместить

их по другим палатам, чтобы было кому их пристыдить как сле-

дует, — и огромное большинство немедленно перестало быть эну-

рети:сами».

Чем же отличается приведенное высказывание, дати-

рованное мартом 1955 г., от цитируемых А. П. Штеосом

откровений наших далеких оредков? Только формой, ибо

в принципе и здесь то же отсутствие каких бы то ни бы-

ло проблем, абсолютная безапелляционность суждений

и гордое сознание своей неограниченной власти над

явлениями.

Однако «лечение» подобными методами не удовлет-

воряло практических врачей, работающих со страдаю-

66

щ э«урезом. На протяжении вот уже скоро двух сто-

летий, начиная с публикации Petit (1774), происходят

неустанные поиски эффективных методов лечения ночно-

го недержания мочи. Отражая разнообразие этиологи-

ческих и патогенетических трактовок, а также опреде-

ленную резистентаость расстройства по отношению к

лечебным приемам, количество предлагавшихся мето-

дов лечения достигает промадной цифры. Так, Г. С. Зед-

генидзе (1954), проделав колоссальную работу, насчи-

тал в литературе 252 метода.

Рассмотрим два метода, которые представляют как бы

два полюса, две крайности IB отношении к проблеме ле-

чения .ночного недержания мочи.

Инициатором первого метода явился Н. Н. Бурденко

(1928), который, исходя из пользовавшейся в то время

известным авторитетом теории миелодисплазии Фукса —

Маттаушека, предложил для освобождения спинного

мозга от предполагавшихся компрессионных явлений

производить у страдающих ночным недержанием мочи

при наличии у них spina bifida операцию ламинэкто-

мии. Выступив на XX съезде российских хирургов,

И.

 Н. Бурденко сообщил, что в результате первых 12 ла-

минэктомий он наблюдал излечение у 5 оперированных

и улучшение у 3 (у 4 больных операция оказалась без-

результатной) . Хотя в ходе последовавшей дискуссии па-

тогенетическая обоснованность предложенного . вмеша-

тельства была поставлена под сомнение, а процент по-

ложительных результатов был не очень высок, предло-

жение было подхвачено, и А. И. Мироиов в 1935 г. опуб-

ликовал сводку по результатам 120 ламинэктомий, про-

изведенных у больных, страдающих энурезом (44% вы-

здоровлений).

Опираясь на колоссальный личный авторитет Н. Н.

Бурденко, безусловно, способствовавший распростране-

нию метода, вмешательство «ашло значительное коли-

чество последователей, несмотря ка относительно скром-

ный процент положительных результатов.

Как диаметральная противоположность только что

охарактеризованному подходу в 1939 г. была опублико-

вана работа Т. Г. Гокиел;и. Считая психотерапию единст-

венно оправданным методам лечения ночного недержа-

ния мочи, автоп поставил остроумный клинический экс-

перимент, имеющий целью продемонстрировать, что раз-

личные физиотерапевтические методы не обладают ни-

5

* 67

каким специфическим действием на ночное 'Недержание

моч'И. Все больные были разбиты на четыре группы; в

первой проводилось лечение гальванизацией, во вто-

рой — фарадизацией, в третьей — диатермией, в четвер-

той больным просто накладывали электроды на поясни-

цу и лобок, как и болыным первых трех групп, и держа-

ли их под электродами, не д а в а я  т о к а . По утвержде-

нию автора, во всех четырех группах был получен иден-

тичный терапевтический эффект: 63—65% положитель-

ных результатов.

Итак, с одной стороны, (ради получения возможных

44% излечений предлагается тяжелая нейрохирургичес-

кая операция, и больные на нее соглашаются, принимая

и заведомый /р'иск, и тршматичность, а с другой —

63—65% положительных результатов, получаемых с

необычайной легкостью, прямо-таки из ничего, букваль-

но «наложением дланей». Таков диапазон. Суживая рам-

ки, следует отметить, что в тастоящее .время ламинэкто-

мия как метод лечения при ночном недержании мочи

стала достоянием истории. Что же касается данных

Т. Г. Гокиели, то приводимые им цифры не могут не вы-

звать весьма скептического отношения; всякий, имеющий

опыт работы со страдающими ночным недержанием мо-

чи, знает, что заболевание это характеризуется значи-

тельной стойкостью и не проявляет склонности исчезать

в результате тавмотургической атаки или одно-двукрат-

ного сеанса рациональной психотерапии.

В период с 1946 по 1949 г., проводя исследование

больных, страдающих ночным энурезом, под углом эк-

спертизы, мы имели возможность испытать в условиях

нескольких стационарных лечебных заведений ряд мето-

дов лечения. Среди этих методов были: изгнание глистов

(в случаях, где они обнаруживались), диетическое ле-

чение с повышенным содержанием витаминов, препара-

ты фосфора, мышьяка, желез.а, ртутные втирания, ле-

чен/ие осарсолом, инъекции эзерина (или прозерина),

эфедрин, фенамин, инъекции питуитрина, адиурекрин,

электрофорез с кальцием, электрофорез с кодеином, фа-

радизация мочевого пузыря, однократное ультрафиоле-

товое облучение пояснично-крастцового отдела. За ис-

ключением тек единичных случаев, где иопытываяся один

какой-либо метод (ртутные втирания по Топоркову «ли

курс лечения питуитрином), лечение проводилось комп-

лексно, включая следующие компоненты: !) диетичес-

68

кий, 2) медикаментозный, 3) физиотерапевтический.

|У1ы we приводим, никаких деталей, ибо за все это вре-

мя 'могли отметить из 47 обследованных с истинным ноч-

ным 'Недержанием мочи только у 3 больных улучшение

и лишь у одного таздное и стойкое выздоровление. При

лечении последнего больного был применен метод

(единственный раз

 в

 нашей практике), ие фигурирующей

в приведенном выше списке терапевтических мер, — ме-

тод пневмоэнцефалоинсуффляции (введение воздуха в

желудочки мозга через поясничный прокол). К этому

следует добавить, что у всех 3 больных, у которых бы-

ло отмечено улучшение, вскоре после выписки наступи-

ли рецидивы (один из больных был «возвращен в часть,

два других в период госпитального обследования были

направлены .на ВВК и по ее заключению уволены с во-

енной службы).

В почти абсолютной безрезультатности проводивше-

гося нами в этот период лечения нет ничего исключи-

тельного, ибо за единственным исключением применения

пневмоэнцефалоинсуффляции ни один из использовав-

шихся методов не был нацелен на патогенетическое ядро

расстройства. В настоящее время на основе современ-

ных знаний о патогенезе ночного недержания мочи из

великого множества лечебных средств, когда-либо пред-

лагавшихся для лечения этого заболевания, можно

исключить целые группы.

Прежде всего следует очень критически отнестись к

применению медикаментозных средств, включая сюда

и эндокринные препараты. Рассмотрим один пример.

Исходя из того, что интраназальное введение адиурек-

рпна перед

 ICHOM,

 воздействуя на обмен хлоридов, остав-

ляет мочевой пузырь свободным от мочи

 Ω

 течение 8

часов, следующих за введением препарата, А. А. Колты-

П'И'н и П. А. Пономарева (1942) предложили применение

этого 'средства для лечения ночного недержания мочи у

детей. Эта мера довольно отчаянная, но не радикаль-

ная, ибо (наполнение пузыря —· тишь одно из промежу-

точных, вторичных звеньев патологического 'процесса.

Регулируя степень заполнения пузыря, врач добивает-

ся лишь временного симптоматического облегчения, пас-

сивно 'Следуя, таким образом, за патологическим процес-

сом и оставляя без прямого воздействия патогенетичес-

кое ядро расстройства. Мы отнюдь не одиноки в своем

скептицизме и, что касается применения лекарственных

69

средств, такой знаток вопроса, как Б. И. Ласков, закан-

чивает в своей монографии раздел о медикаментозном

лечении ночного энуреза следующим образам:

«...Несмотря на периодическое появление в медицинской печати

сообщений об успешном применении новых и новых препаратов для

лечения энуреза, у многих практических врачей складывается убеж-

дение в безрезультатности медикаментозной терапии данного забо-

левания вообще.

Скептическое отношение к этому виду лечения бычо высказано

еще Б. Я. Гебштейном (1901) и Г. Д. Воскресенским (1934). Brown

и Ford-Smith (1941),... изучая действие различных лекарств, при-

меняемых при энурезе, установили, что специфическим действием

они не обладают и по эффективности не превосходят контрольных

(индифферентных) веществ.

С нашей точки зрения, это вполне понятно: ни одно лекарст-

венное средство само по себе не ведет ни к выработке отсутствую-

щего, ни к восстановлению утраченного, ни даже к усилению ослаб-

ленного условного рефлекса».

Медикаментозное лечение при ночном недержании

мочи следует считать оправданным лишь для воздейст-

вия на сопутствующие синдпомы (изгнание глистов, ле-

чение малокровия, ликвидация явлении алиментарной

дистрофии и т. д.).

Едва ли имеют самостоятельное значение методы,

основанные на регулировании водно-солевого режима.

Соображения, высказанные нами по поводу метода ле-

чения адиурекрином, полностью применимы и здесь.

Если упомяиптые выше методы являются только бас-

полезными, то вся группа методов, основанных на при-

менении принудительных побудок больных для опорож-

нения мочевого пузыря, должна быть отнесена к мето-

дам воедным. Хотя многие авторы подобных схем и пре-

тендуют на то, что предлагаемые ими способы являют-

ся патогенетическими, утверждение, это при ближайшем

рассмотрении оказывается необоснованным. Анализи-

руя в предыдущей главе физиологические отношения,

возникающие при начальном, весьма умеренном напол-

нении мочевого пузьиря во время сна, мы видели  т р и

возможных хода физиологической реакции: 1) адапта-

ционною перестройку иннерватооно-тонических отноше-

ний:

 2)

 начало мочедапукания без пробуждения; 3) про-

буждение. Из этих трех ваоиантов только первый отра-

жает состояние полной физиологической нормы. Третий

же вариант, хотя и может расцениваться в чисто прак-

тическом плане как более приемлемый, все же является