Файл: Васильченко Г.С. - О некоторых системных неврозах и их патогенетическом лечении.pdf

парата для местного обезболивания при производстве

малых хирургических вмешательств, метод должен быть

квалифицирован как

 блокада.

 Именно этим термином

принято обозначать применение методов анестезии не

по прямому назначению (для временного выключения

болевой чувствительности), а как особой формы воздей-

ствия на центральную нервную систему. Так, А. В.Виш-

невский (1933) подчеркивал, что конечной целью бло-

кады является «не перерыв путей болезненного рефлек-

са и не выключение поврежденных нервных очагов, а

изменение функционального состояния нервной си-

стемы».

В самой общей форме, исходя

из теоретических предпосылок

А. Д. Сперанского (1935), меха-

низм действия всякой блокады

можно объяснить следующим об-

разом. Представим условно мно-

гокомпонентную констелляцию

нервных центров, обеспечиваю-

щих какой-либо сложный иннер-

ваторный механизм (будь то мо-

чеиспускание, эякуляция, глота-

ние и последующее продвижение

пищевого комка по пищеводу и

т. п.) в виде овала

 А

 (рис. 19).

Все участвующие в этой констел-

ляции центры взаимосвязаны и

находятся в состоянии относи-

тельного динамического равнове-

сия, устанавливаемого влиянием

высших отделов центральной

нервной системы. Если, применив

анестезию, временно выключить

какой-либо участок

 (В

 на схеме

Сперанского), то «остающаяся

часть не будет той же системой

 А

минус

 В,

 так как элементы

Рис. 19. Схема пере-

стройки нервных соотно-

шений (по А. Д. Спе-

ранскому). Обозначения

см. в тексте.

ее сомкнутся в новых комбинациях отношений». Про-

цесс этот, начавшись с центров, непосредственно свя-

занных с участком, подвергающимся внешнему воздей-

ствию, при определенных условиях может распростра-

няться и на более отдаленные центры. В результате

«перед нами окажется не система Л минус

 В,

 а какое-

76

т0

 новое С». При прекращении действия анестезии вре-

менно изъятый участок

 В

 вновь будет включаться в си-

стему

 С.

 Однако при этом уже не восстановится преж-

н

яя система

 А,

 «ибо и первоначальная работа вычита-

ния, и последующее сложение протекают здесь не по

простым правилам арифметики. Вмешивается время.

β

 обоих случаях создаются новые комбинации, обра-

зуются новые связи.

При обратной встрече разъединенных элементов по-

рядок включения будет отличаться от порядка расхож-

дения. В результате вместо системы

 А

 мы получим сис-

тему

 А\».

Какая, однако, может быть порука тому, что при «об-

ратной встрече» создадутся  н у ж н ы е «новые комбина-

ции» и «образуются новые связи» именно между теми

отделами, где их недоставало (в случае ночного недер-

жания мочи — между отделам'и парацентральной доль-

ки, воспринимающими мочепузырный импульс, и эф-

фекторными центрами, расслабляющими детрузор, а не,

наоборот, вызывающими его сокращение)?

Для ответа на этот вопрос следует учесть действие

закона исходной величины,

 гласящего, что возбудимость

определяется степенью возбуждения. Ввиду сложиости

и в то же время чрезвычайной важности этого закона

для уяснения лечебной эффективности метода блокад

придется привести обширную цитату из работы

А. В. Вишневского (1939), который независимо от В'идь-

дера и намного раньше его установил этот закон.

«Исследуя у одного и того же больного реакцию со стороны

кровяного давления и пульса на введение одной и той же дозы

адреналина и атропина, Вильдер констатировал следующий факт:

степень количественного изменения и направленности реакции нахо-

дилась в зависимости от исходной — к моменту введения — величи-

ны кровяного давления и пульса; подъем кровяного давления и уско-

рение пульса при введении адреналина были тем больше, чем мень-

ше были выражены их исходные величины, и, наоборот, чем выше

была исходная величина кровяного давления и пульса, тем меньше

была выражена реакция на адреналин, причем, начиная с опреде-

ленного уровня исходной величины, реакция на адреналин оказы-

залась парадоксальной: наблюдалось понижение кровяного давле-

ния и замедление пульса...

Вильдер следующим образом формулирует свой закон.

Чем сильнее возбуждение вегетативных центров, степень напря-

жения деятельности вегетативного органа, тем слабее их возбуди-

мость в отношении возбуждающих и тем сильнее их реактивность

в

 отношении угнетающих раздражителен. Когда состояние возбуж-

дения к моменту раздражения достигает определенной высокой сте-

77

пеня, тогда реакция, вероятно, в результате существования анта

гонистической системы становится парадоксальной.

Таким образом, по Вильдсру, возбуждение и возбудимость на-

ходятся между собой в обратно пропорциональной зависимости.

...Это свойство нервной системы отвечать на раздражение эффек-

том противоположного характера тому состоянию, в каком находил-

ся орган, было отмечено нами в 1903 г. при изучении вопроса пери-

ферической иннервации прямой кишки. Симпатический нерв

(n. hypogastrics) вызывал в ней депрессорный эффект только при

достаточном тонусе ее, при атоническом же состоянии он повышал

в «ей тонус, вызывая сокращение».

И еще одно чрезвычайной важности замечание. В бло-

каде как специфическом методе активного воздействия

на центральную нервную систему с целью -изменения

функционального состояния определенных ее отделов

следует наряду с анестезией как временным размыка-

нием существующих нервных связей учитывать второй

действующий компонент — раздражение. При этом раз-

дражение в блокаде не представляет механической от-

дельности, а является неотъемлемой, диалектически не-

расторжимой стороной той же анестезии. Это особое ка-

чество блокады, объединяющей воедино две противо-

положности, неоднократно подчеркивалось как

А. Д. Сперанским (характерно, что одна из глав его ра-

боты «Элементы построения теории медицины» так и на-

зывается «Анестезия как раздражение»), так и

А. В. Вишневским (1939): «...в механизме действия но-

вокаиновой блокады мы различаем два основных момен-

та: выключение и-раздражение».

Теперь, после всего сказанного, обратимся к схеме

(рис. 20, /), на которой прямоугольники

 Пр, Ад

 и

 On

условно обоз'начаю1 характер«ые для нормы уровни

функциональной возбудимости трех отделов мочепузыр-

ной иннервации, обеспечивающих:

 Пр

 — переключение

импульсов, сигнализирующих о наполнении мочевого

пузыря (будь то через ретикулярную формацию подкор-

ки, будь то непосредственно, путем широкой иррадиа-

ции возбуждения) на кору головного мозга и приводя-

щее к

 пробуждению; Ад

 — переключение тех же им-

пульсов, сигнализирующих о наполнении мочевого пузы-

ря, на расположенные ниже отделы иннервации, осу-

ществляющие перестройку уровней

 адаптации

 (повыше-

ние тонуса сфинктеров, снижение тонуса детрузора, за-

пирание путей, по которым приходящие с мочевого пу-

зыря импульсы могут достичь порога сознания);

 On

 —

78

переключение тех же импульсов, сигнализирующих о

исполнении мочевого пузыря, на расположенные ниже

отделы иннервации, осуществляющие

 опорожнение

 мо-

чевого пузыря.

На рис. 20, // обозначим те же соотношения у боль-

ного, страдающего ночным недержанием мочи: степень

Рис. 20. Условное обозначение уровней функци-
ональной возбудимости трех отделов нервной си-

стемы, обеспечивающих:

Пр

 — пробуждение;

 Ад

 — адаптацию;

 On

 — опорож-

нение мочевого пузыря (без пробуждения).

/ — норма; // — enuresis nocturna. Исходное состоя-

ние; /// — enuresis nocturna· Фаза воздействия раз-

дражающего компонента блокады;

 IV —

 enuresis ПО-

cturna- Уровень функциональной возбудимости после

блокады.

возбудимости отдела

 Пр

 слегка понижена (см. стр. 30

и рис. 8), отдела

 Ад

 — значительно снижена, а отде-

ла

 On

 — патологически повышена.

Блокада, воздействуя, с одной стороны, как анесте-

зия, временно «разъединяющая» различные отделы

 я

высвобождающая их из-под контроля расположенных

79

Ёыше отделов, с другой стороны, действует как раз-

д р а ж и т е л ь .

Это экстренное раздражение, воздействуя на функцио-

нальный тонус каждого из отделов, в первой фазе вызо-

вет его повышение (рис. 20, ///).

Однако, хотя и сила раздражения, и время действия

раздражителя на различные отделы в данном случае

будут равны, конечный результат воздействия скажется

во всех отделах различно — проявится

 закон исходной

величины,

 интимные механизмы которого определяются

тем, что функциональная лабильность нервных образо

ваний имеет определенный критический предел (услов-

но обозначенный линией /( на рис. 20,///). При дости-

жении этого предела вступает в действие тот физиоло-

гический механизм, который Н. Е. Введенский обозна-

чил как состояние

 парабиоза,

 а И. П. Павлов, подчер-

кивая его выдающееся биологическое значение, — как

состояние

 охранительного торможения.

Взаимодействуя с отделом

 Ад,

 исходный уровень воз-

будимости которого был очень низким, добавочное раз-

дражение в конечном счете повысит его (рис. 20, ///—

/V). Напротив, в отделе

 On,

 уровень возбудимости кото-

рого был почти до предела повышен еще до блокады, то

же добавочное раздражение вызовет резко выраженное

запредельное (охранительное) торможение, что скажет-

ся значительным понижением возбудимости. Что же ка-

сается отдела

 Up,

 в котором раздражение достигает

критического предела лишь к концу раздражения, го

он, перейдя критический предел, вернется к состоянию,

лишь слегка превышающему исходное.

Если теперь сравнить рис. 20,

 IV

 с рис. 20, / и

рис. 20, //, то наглядно предстанет то, что А. В. Виш-

невский называл  в ы в е д е н и е м  о р г а н а из  и з в р а -

щен но г о  т о н у с а . Достигаемая применением 'блокад

нормализация нервных процессов, как показывает кли-

нический опыт, фиксируется стойко.

А. В. Вишневский (1937) в своей работе «Нервный

компонент воспаления как основа патогенетической те-

рапии» особо выделяет в выводах следующий пункт:

«10. Различные формы слабых раздражений нервной системы под

углом зрения их терапевтического значения дают возможность,

очевидно, идти к построению особого вида терапии — терапии па-

тогенетической...».

80