Файл: Васильченко Г.С. - О некоторых системных неврозах и их патогенетическом лечении.pdf

поясницы) и поцелую в губы. На вопрос о поцелуях в другие

места с некоторым недоумением отмечает, что ему это никогда не

проходило в голову и он за все 13 лет супружеской жизни не по-

целовал жену никуда, кроме губ. Отмечает также, что, имея в ви-

ду график времени, жена иногда делала ему упрек: «ты — человек-

машина». В первые месяцы после женитьбы жена начала участво-

вать двигательно в половом акте, но так как это. вызвало у него

ускорение эякуляции, он дал ей это понять, и она раз и навсегда

«затормозилась».

Последний коитус: эякуляция минуты через 4, оргазм яркий; в

ту же ночь повторил акт — эякуляция минут через б—7.

Период полной половой абстиненции в течение года в возрасте

25 лет (жил в маленьком поселке, где все друг друга знали);

абстиненцию переносил легко («вкус пришел позже»); несколько

беспокоили спонтанные эрекции и случались эротические снови-

дения, но без поллюций; к мастурбации не прибегал.

Методы контрацепции: в начале брака не предохранялись, а

последние 3 года — «по календарю». У жены было 4 беременности

(из них 3 аборта).

Спонтанные эрекции по ночам регулярны, днем не беспокоят.

Поллюций никогда не было.

Алкоголь употребляет умеренно. Под влиянием алкоюля про-

должительность сношения удлиняется. Не курит.

В возрасте 22 лет при автомобильной аварии получил травму с

длительной потерей сознания (пришел в себя уже в больнице).

Объективно: рост 165 см. Окружность грудной клетки 85,5 см.

Ширина плеч 44 см, ширина таза 32,5 см; высота ноги 87 см (тро-

хантерный индекс 1,89). Отсутствует оволосение на туловище н

конечностях; несколько редуцировано оволосение на лице. На

лобке — четкая горизонталь (женский тип оволосения).

Отставание правого угла рта при оскале зубов. Отклонение

языка вправо. Повышение всех сухожильно-надкостничных рефлек-

сов справа (ахиловы — с ИРЗ: слева в пределах дистальнон

трети голени, справа — но всей передней поверхности голени).

Кавернозный рефлекс 3/3. Ладони влажные, холедные, с умерен-

ным акроцианозом. Пульс лежа 60, стоя 64 удара. Дермографизм:

белый не выражен, красный появляется через 7 секунд к держит-

ся в течение l'/г минут.

Половой член: длина 10 см, окружность 9,5 см. Яички 4 см по

длинной оси. Ректально: простата маленькая, мягко-эластической

консистенции. Междолевая бороздка четкая. Пальпация безболез-

ненна. Своды недосягаемы. Под микроскопом: лейкоциты 20—25 в

поле зрения, лецитиновых зерен немного.

Диагноз: преморбидно-компенсированное конституциалыюе сни-

жение нейро-гуморальной составляющей с ejaculatio tarda. В мо-

мент обследования: дисгармония половой жизни, обусловленная

инконгруентностью оргазма у партнеров вследствие несоблюдения

мужем элементарных требований техники коитуса. Почечнокамен-

ная болезнь. Хронический простатит с исходом во вторичную атонию

простаты Остаточные явления компенсированной тразматнческой

энцефалопатии.

Парадоксальность данного наблюдения в том, что

самообвинение в якобы имеющейся преждевременной

106

эякуляции выдвигается при наличии ejaculatio tarda, ко-

торая сменяется относительным ускорением эякуляций

лишь после периодов полового воздержания. Обеднен-

дость элемента «игры» как количественная, так и ка-

чественная, 'распространяющаяся как иа подготовитель-

ную стадию, так и на сам коитус, выступает IB этом на-

блюдении достаточно четко. Следует обратить внима-

ние иа одну из 'многочисленных психотехнических оши-

бок обследуемого: IB первые же месяцы после брака, ког-

да жена, выйдя из периода первичной скованности, по-

пыталась включиться дйигательно в лотовой акт, обсле-

дуемый со двойственным его поведению слепым эгоиз-

мом подавил эти ее попытки, и жена, по «го собственно-

му меткому определению, «затормозилась». Несколько

позже ее заторможенность усиливается и поддержива-

ется его упреками в том, что она до встречи с «им жила

с другим мужчиной. Таким образом, ведя себя крайне

эгоистично, даже не пытаясь проявить какой бы то ни

было интерес к индивидуальным склонностям жены, об-

следуемый сам наглухо закрыл те эмоциональные шлю-

зы, которые обязательно должны быть открыты у вся-

кой женщины еще в подготовительной стадии, чтобы

обеспечить ту психо-физиощюгичеакую настройку, без ко-

торой у женщины Hie может быть оргазма. Явно не отда-

вая себе отчета в том, что женщина, которую насилуют,

не может испытать оргазма и что для получения удовлет-

ворения от коитуса решающее значение имеет  к а ч е с т -

в о, больной загнал и себя и жену в тупик, абсолютизи-

ровав  к о л и ч е с т в е н н у ю сторону — длительность

полового акта, превратив ее в самоцель; в какой-то

фетиш.

В патогенезе и корригирующей психотерапии рас-

сматриваемой разновидности бытовой формы ejaculatio

ргаесох необходимо учитывать два момента. Первый —-

поскольку инициатива к началу интимной близости в

большинстве случаев исходит от мужчины, момент об-

разования половой доминанты у него (точка

 Дм

 на

рис. 23) опережает момент образования половой доми-

нанты у женщины (точка

 Дж

 на рис. 23). Если допустить,

что темп нарастания полового (Возбуждения вплоть до

интроитуса одинаков как у мужчины, так и у женщины,

мы все же получим значительное опережение его у муж-

чины (достаточно сравнить уровень кривой мужчины над

точкой

 Дж).

 В результате нередким исходом явится ва-

107

риант, отраженный ш рис. 23. К моменту, когда у муж-

чины эякуляторная стадия сменяется рефрактерной и

наступает детумесценция с неизбежным прекращением

фрикций, женщина не достигает линии

 К,

 определяющей

критический уровень возбудимости (порог) ее орлазма,

и остается (неудовлетворенной.

Рис. 23. Механизм ненаступления оргазма у женщины при ре-

дукции стадии предварительных ласк.

М

 — кривая интенсивности нервного возбуждения у мужчины;

 Ж

 —

то же у женщины;

 К

 -— критический уровень возбудимости, необходи-

мый для возникновения оргазма;

 Дм —

 момент образования половой

доминанты у мужчины;

 Дж

 — то же у женщины;

 Ин

 — момент ин-

троокции.

Положение к тому же осложняется вторым момен-

том — крайней индивидуализираванностыо значения от-

дельных эрогенных зон у женщин. В то время «ак у

мужчины основная эрогенная зова одна и практически

все сензитивные восприятия полового характера идут

через головку пениса, у женщины такой элементарной

поляризации нет. И действительно, у некоторых женщин,

у которых стандартная форма коитуса продолжитель-

ностью

 β 1—2

 минуты не приводит к оргазму, последний

наступает через 15—20 секунд под влиянием изолирован-

ного раздражения грудных сосков. Подсказать партне-

рам необходимость определения индивидуальной топо-

графии эрогенных зон женщины и нахождения достаточ-

но эффективных и в то же время приемлемых с точки

зрения возможных этических и эстетических задержек

108

форм подготовительных ласк — важнейшее условие те-

рапевтического успеха при рассматриваемом типе рас-

стройств.

От тех форм нарушений, в основе которых лежат не-

значительные расхождения во времени наступления ор-

тазма у двух здоровых в сексуальном отношении парт-

неров, обусловленные лишь их (неопытностью и недостат-

ками чисто технического порядка, следует отличать

третью разновидность, при которой грубая инконгруент-

«ость обусловливается резким .патологическим сниже-

нием половой возбудимости у женщины, доходящим до

абсолютной аноргаэмии; в подобных случаях само по

себе культивирование сексуальной техники ничего дать

не может, и требуется серьезное обследование и лечение

основного сексопатологического синдрома у женщины.

В рамках рассматриваемой вами темы очень важно

помнить, что в жизни такая женщина, услыхав от под-

руги, что та испытывает во время полового акта иакие-

то совсем ей непонятные, но, судя по восторженному опи-

санию собеседницы, чрезвычайно приятные ощущения,

может прийти к выводу, что ее муж страдает импотен-

цией. К сожалению, нередко они передают это свое глу-

бокое убеждение не только ни в чем не повинному суп-

ругу, но и врачам, которые берутся за его лечение.

20. Больной М., 32 лет.

СФМ: 3—3-3/3—4—3/3—3 1/4—9/10/7/4—30.

Обследуемый жалуется на импотенцию. На вопрос, в чем его

импотенция проявляется, отвечает — в неспособности удовлетво-

рить жену; и на вопрос, в чем сказывается неудовлетворенность же-

ьы, отзечает •— в том, что он, по-видимому, очень быстро оканчи-

вает половой акт. Продолжительность полового акта, по его впечат-

лениям, лежит в пределах 3—4 минут. С тех пор как жена стала

систематически упрекать его в половой слабости, он утратил к ней

прежнее влечение и стал совершать сношение, когда становилось

«совсем невмоготу». При этом, как ему кажется, эякуляция стала

наступать несколько быстрее.

Объективным обследованием никаких патологических откло-

нений, укладывающихся в какой-либо патологической синдром, не

определяется. Вторичные половые признаки выражены четко; по-

ловой член длиной 10 см, яички по длинной оси 4,5 см; трохан-

терный индекс 2,02. Пульс: лежа 62, стоя 60.

Жена 27 лет, работающая в медицинском учреждении, под-

тверждает, что продолжительность сношений составляет 2—5 минут.

Состоит в браке G'/г лет, имеет дочь 5 лет. При половых сношениях

никаких приятных ощущений никогда не испытывала, но слышала

от других женщин, что те переживают при этом очень яркие и ост-

рые впечатления. Решила, что причиной отсутствия подобных пере-

живаний у нее является половая слабость ее супруга и высказала

109

ему свое осуждение. С тех пор, как ей кажется, он стал ее избегать

и даже побаиваться. Так, если прежде он ложился в постель рань-

ше, чем она, и любил наблюдать, как она раздевается, то теперь он

не ложится, пока она не только не ляжет в постель, но и не заснет.

Возможности наличия у  с е б я какой бы то ни было девиации в

половом отношении не допускает. Работая в медицинском учреж-

дении, она слышала от врача, что «у настоящего мужчины половой

акт должен продолжаться не менее 15 минут» (!).

Диагноз: мнимая ejaculatio ргаесох relative, связанная с пре-

вратным представлением жены о норме половых отправлений. Поло-

пая дисгармония, обусловленная повышенной требовательностью

жены при наличии у нее фригидности.

2 .  П р е ж д е в р е м е н н а я  э я к у л я ц и я

п р и  п о р а ж е н и я х у ,р о г е и и

 τ

 а л ь н о й  с ф е р ы

Сексопатолог очень редко имеет возможность отбора

определенного круга больных. Вот почему, хотя маша

работа и осуществлялась в рамках ряда чисто невроло-

гических учреждений, а также Отделения сексуальной

патологам Московского института психиатрии, среди

обследованных нами больных у 34 преждевременная

эякуляция быдаа обусловлена 'Первичным поражением

урогенигальной сферы и им исчерпывалась (в следую-

щем разделе будут рассмотрены случаи, в которых так-

же имели место первичные поражения урогенитального

аппарата, патогенная роль которых, однако, была в

дальнейшем оттеснена другими нарушениями).

Вопрос о связи преждевременной эякуляции с заболе-

ваниями урогенитальной сферы имеет очень длительную

историю, крайне сложную и полную противоречий. Пово-

ротным пунктом, знаменующим возникновение самой

сексопатологии, явилась публикация Laliemand (1836)

монографии «О непроизвольных потерях семени».

В последующем, однако, узко лакализацжмшстский под-

ход ряда последователей Lallemand привел к тому, что

любое нарушение потенции стало связываться исключи-

тельно с патологией заднего отрезка уретры, а психонев-

рологические механизмы полностью игнорировались.

Крайняя односторонность ломалиэационистов, обернув-

шаяся в практике врачебной работы крайне низкой ле-

чебной эффективностью, вызвала естественную реак-

цию, — целый ряд учены-х выступил на защиту «печаль-

ных жертв неумелого и жестокого вмешательства фанати-

ков местной терапии, которые, несмотря ни на что, на-

брасывались с инструментами на неповинную уретру»

ПО