Файл: Васильченко Г.С. - О некоторых системных неврозах и их патогенетическом лечении.pdf

32. Больной Ю., 31 года.

СФМ: 3—1—1/1—1,5—0,5/2—0—0/1—5/3/2/1 — 11.

Обследуемый жалуется на «половую слабость». Три года назад

после возвращения жены из санатория (ближайшая эякуляция •—

недели за 2 до этого, при поллюции) имел коитус, при котором эя-

куляция произошла через 1 минуту (ранее всегда было 3—4 мину-

ты). Вслед за этим у жены начались «месячные», и через неделю,

при следующем коитусе, эякуляция произошла также через 1 ми-

нуту. Жена сказала: «Если не можешь, не лезь ко мне, ты меня

только раздражаешь». После этого около 2—3 недель попыток к

половому акту не предпринимал, затем жена сама хотела иметь

коитус, эрекция вначале была достаточной, но боялся, что опять

постигнет неудача; когда надевал презерватив, эрекция исчезла и

половой акт не удался из-за невозможности имиссии. Жена заяви-

ла, что он неполноценный мужчина; обследуемый «замкнулся в се-

бе», супруги стали жить отчужденно, «объединял только ребенок».

В* течение 3 месяцев половой жизнью не жили. В этот период об-

ратился к врачу, который, не производя обследования, а только

поговорив с пациентом, назначил: пантокрин, инъекции стекловид-

ного тела, тестостерон-пропионата, витамина

 Βι

2

 с новокаином

(<-.в одном шприце»), сернокислой магмез'ии, а также таблетки се-

куринина, женьшеня, метилтестоетерона, бромистую камфару и лю-

минал '. Курсами это лечение проводил на протяжении 2 лет.

В процессе лечения через 1'/г месяца было несколько половых актов

продолжительностью до l'/г минут, но жена не чувствовала удов-

летворения, говорила ему; «Лечение тебе не впрок, лечись, не ле-

чись, мне все ранно». У обследуемого постепенно оформился стой-

кий страх, что половая жизнь «не наладится». В дальнейшем имел

один коитус в месяц, иногда с эякуляцией ante portas, иногда с ин-

троекцией, но эякуляция наступала тотчас после имиссии. На этой

почве часто приходилось выслушивать жалобы жены, что он ее не

удовлетворяет, а «жизнь дается один раз». На протяжении 3 ме-

сяцев эякуляции все время проходили ante portas, после чего жена

уехала на дачу. Приезжал к ней каждую субботу, жена в течение

этого периода встречала всегда очень ласково, он успокоился, и

коитус все это время продолжался до 3—4 минут и протекал с хо-

рошей эрекцией. По возвращении жены из отпуска, на городскую

квартиру, в обстановке, где в течение нескольких лет он испытывал

унижение, выслушивая оскорбительные замечания жены, при пер-

вой же попытке эрекция пропала в момент надевания презервати-

ва. Несколько следующих попыток оканчивались также неудачно

из-за слабости эрекций. Вскоре после этого обследуемый прекра-

тил попытки, так как жена не позволяла близость даже тогда, ког-

да у него была достаточная эрекция. Сейчас не разрешает даже се-

бя целовать и обнимать. Заявляет, что «будут жить, как хочет ка-

ждый».

Либидо у больного пробудилось с 16 лет, первый оргазм появил-

ся в 16 лет при поцелуях. Перед женитьбой примерно раз в неделю

в течение года проводил поверхностный петтинг (приблизительно

в 50% встреч, в остающихся 50% — фрустрации). Онанизмом за-

1

 Данный пример иллюстрирует определенную закономерность,

что обилие лечебных назначений находится в обратной зависимости

к полноте обследования.

141

иимался с 20 лет, не чаще раза в месяц. В настоящее время, так

как жена не разрешает близость, онанирует 2—3 раза в месяц,

когда принимает ванну.

Половая жизнь с 23 лет, с женой; при первой попытке неудача

вследствие быстрого семяизвержения, дефлорировал жену через

неделю. Жене сейчас 29 лет. У них дочь 7 лет.

Активность в браке: в первый год 2—3 раза в неделю. Оргазм

у жены до начала расстройства у мужа наступал примерно в 50%.

Жена всегда была малоактивна и в фазе предварительных ласк,

и при коитусе. Последнее сношение 2 месяца назад, закончилось

ejaeulatio ante portas. Эксцессы единичные до 2 раз в сутки, в пер-

вый год половой жизни. Периоды абстиненции до 2'/г месяцев.

Ночной энурез до 19 лет.

Не курит. В детстве перенес корь, ветрянку, скарлатину, диф-

терию. Два раза была пневмония, свинка, протекавшая с осложне-

нием на мочевой пузырь, операция по поводу полипоза носа.

Объективно: рост 163 см, вес 57 кг. Окружность грудной клет-

ки 88 см, ширина плеч 41 см, таза 34 см, высота ноги 89 см (трох-

антерный индекс 1,83).

Больной бреется один раз в 2 дня, оволосение по мужскому

типу. Половой член: длина 10,5 см, окружность 9 см. Яички 3,5 см

по длинной оси, безболезненны. Ректально — без патологических

отклонений.

Зрачки D>S, левая глазная щель уже правой (синдром Хорне-

ра). Отставание правого угла рта, отклонение языка влево. Колен-

ные рефлексы оживлены с несколько расширенной рефлексогенной

зоной. ИРЗ ахилловых рефлексов по всей голени с заходом на бед-

ра. Клонус правой стопы. При вызывании подошвенного рефлекса

все пальцы, кроме большого, совершают кивательные движения.

Двусторонний ладонно-подбородочный рефлекс, более выраженный

справа. Кремастерный рефлекс снижен с двух сторон, кавернозный

не вызывается. Ладони сухие. Пульс лежа 59 ударов, стоя 63  ( + 4 ) .

Дермографизм: белый 25 секунд — 5 минут, красный — 5 секунд —

6 минут.

В данном случае, если провести анамнестическое об-

следование скоростным методом, хотя и сопроводив его

объективным обследованием, легко впасть в грубую ди-

агностическую ошибку, обратив внимание на обильную

симптоматику парацентральных долек, которая здесь

преобладает, и проделать показанный при этом синдро-

ме курс хлорэтиловых блокад. Хотя  ф о р м а л ь н о в

этом случае в медицинской документации все выглядело

бы вполне обоснованно: диагноз соответствовал бы части

имеющихся симптомов, а лечение соответствовало бы

поставленному диагнозу, больному от этого ровно ни-

какой пользу не было бы.

В самом деле, и факт наличия ночного энуреза до

19 лет, и дневная поллюция в 16-летнем возрасте, и

характер неврологической симптоматики, и затруднения

142

в начале половой жизни (ejaculatio ante portas, с деф-

лорацией, потребовавшей целой недели) свидетельст-

вуют о давности синдрома парацентральных долек (что

характерно ие только для данного, но и вообще для

большинства случаев синдрома парацентральных до-

лек).

Однако пациент, несмотря на наличие этого синд-

рома, вел в течение 5 лет регулярную половую жизнь к

обоюдной радости обеих сторон. Значит, суть расстрой-

ства в данный период совсем

 те

 в парацентральных

дольках, хотя патологическое расстройство в них все

эти годы безусловно имелось.

.Совершенно очевидно, что в период между преодо-

лением кратковременных затруднений начальной ста-

дии половой жизни и срывом, обусловившим начало

настоящего расстройства, все основные составляющие

иннерваторной констелляции, обеспечивающей половые

функции, как-то взаимно уравновесились, хотя равно-

весие это оставалось неустойчивым.

Оценивая раздельно, как это требуется методом

структурного анализа (см. стр. 140), функциональное

состояние основных составляющих в этом периоде, пре-

жде всего необходимо выяснить, почему по окончании

первой 'Недели в течение последующих 5 лет ничем не

проявлялось поражение эякуляторной составляющей

(парацентральные дольки)? Прежде чем отвечать на

этот вопрос, произведем раздельную оценку двух дру-

гих важнейших составляющих ·— нейро-гуморальной и

психической. Некоторое запоздание в пробуждении ли-

бидо (16 лет) и наступлении первой эякуляции (тогда

же), умеренная активность в начале половой жизни,

единичность и умеренность половых эксцессов, очень

позднее начало онанизма, слабость волосяного покрова

на лице и низкий трохантерный индекс (1,83) свиде-

тельствуют о некоторой слабости нейро-гуморальной со-

ставляющей. Что же касается психической составляю-

щей, то здесь трудности начальной стадии, при неиску-

шенности обоих партнеров, прошли без какой бы то ни

было психотравматизации, а вслед за этим 'Наладился

физиологический ритм 2—3 сношения в неделю, регу-

лярное поддержание которого сформировало хорошо

уравновешенные условно-рефлекторные комплексы по-

ложительного знака. Поскольку никаких нарушений в

рассматриваемом периоде не было, структурный анализ

143

преморбидной констелляции можно закончить анали-

зом характера взаимодействия между отдельными со-

ставляющими, имея в виду вопрос, который пока остает-

ся без ответа — почему на протяжении первых лет не

проявлялся синдром нарацеитральных долек?

Снижение функционального состояния нейро-гумо-

ральной составляющей сказывается на эякуляции в од-

них случаях ускорением (как, например, в наблюдениях

30 и 31), а в других — замедлением (как, например, в

наблюдении 19), причем последний вариант проявляется

чаще.

Вполне естественно поэтому заключить, что в рас-

сматриваемом случае поражение парацентральных до-

лек не сказывалось ускорением эякуляции потому, что

раннее ослабление нейро-гуморальной составляющей,

проявившись более частым вариантом ejaculatio tarda,

по правилу векторного взаимодействия не только урав-

новесило тенденцию к ускорению эякуляций, но и обес-

печило привычную длительность сношения в 3—4 мину-

ты, т. е. на границе с ejaculatio tarda.

Что же произошло 3 года назад? Как и во многих

других случаях, в качестве провоцирующего агента вы-

ступил период

 абстиненции,

 создающий на первом эта-

пе вполне физиологическое постабстинентное ускорение

эякуляции, а последовавший непосредственно за этим

г.торой период абстиненции провоцировал повторение

«ускоренной» эякуляции. Следует заметить, что в -обоих

случаях эякуляция произошла примерно через минуту,

т. е. абсолютного ускорения по сути дела не было, но

жена больного Ю., приученная с начала половой жиз-

ни к наступлению эякуляции через 3—4 минуты, от-

реагировала па это изменение привычного стереотипа

как па патологию очень грубой словесной формулиров-

кой, которая сразу же больно ударила по самолюбию

мужа.

В дальнейшем жена часто употребляла обидные

слова, затрудняющие функционирование психической

составляющей, которая из трех .рассмотренных в ана-

лизе преморбида составляющих была единственной,

функциональное состояние которой не было снижено.

Сам пациент вследствие наступившего отчуждения сни-

жал половую активность, интервалы между сношениями

возрастали, что породило абстинентные явления, а врач,

не скупящийся на лечебные «мероприятия», -невольно

144

укрепил у больного убежденность в наличии тяжелого

заболевания. О том, что в расстройстве данного обсле-

дуемого преобладает именно поражение психической со-

ставляющей свидетельствует и тот факт, что в периоды,

когда жена «смягчает» свое поведение, происходит вос-

становление привычной длительности сношений.

После всего сказанного едва ли нужно доказывать,

что в данном случае, несмотря на наличие четкого син-

дрома парацентральных долек, показаний к лечению

хлорэталовыми блокадами нет, и их проведение было

бы потерей времени и профанацией метода. Начинать

здесь необходимо со встречи с женой больного: в ней

началр его расстройства, в ней — хронический психо-

травматизирующий фактор и в ней же — путь к изле-

чению.

Рассмотренное наблюдение диагностировано как

психогенная форма

 ΕΑΡ—II

 при заинтересованности

парацентральных долек, компенсированной задержкой

пубертатного развития.

Не задаваясь целью рассмотрения различных комби-

наций поражения отдельных составляющих, следует,

однако, подчеркнуть частоту и чрезвычайную важность

участия психической составляющей в развертывании лю-

бого случая нарушения эякуляции. У человека, учиты-

вая характерную для него всепроникающую кортика-

лизацию даже самых элементарных функций, любое на-

рушение, а тем более нарушение половой сферы, по

какому бы варианту оно не начиналось, пусть даже с са-

мого банального воспалительного процесса в простате,

рано или поздно приобретает более или менее выра-

женный психогенный компонент. Степень выраженно-

сти этого компонента определяется рядом факторов (тип

высшей нервной деятельности пациента, особенности

структуры его личности, как конституциональные, так и

приобретенные, уровень сексуальной требовательности

женщины, ее культура поведения и т. д.), но начинает

влиять на развертывание основного патологического

синдрома на самых ранних стадиях расстройства, и чем

дальше, тем это влияние все более возрастает. Дости-

жение положительных результатов в лечении сексуаль-

ных расстройств возможно только при учете этих зако-

номерностей и постоянных усилиях, направленных на

нейтрализацию патогенетического влияния травмирован-

ной психики на ход заболевания.

10 Г. С. Васильченко 145