Файл: Васильченко Г.С. - О некоторых системных неврозах и их патогенетическом лечении.pdf

масс  с г и б а т е л е й стопы с резким их преобладанием

.над массой разгибателей. На Другой фотографии (рис. 7)

запечатлен поднимающийся по лестнице мальчик в

тот момент, когда вес его

тела лежит всей тяже-

стью на мышцах левой

ноги, обеспечивающих

подошвенное сгибание

топы. Мышцы же, обес-

ечивающие эту функцию,

о-первых, составляют

сновную массу мышц го-

ени, а во-вторых, эти же

шшцы являются испол-

ительным аппаратом

хиллова рефлекса. Вы-

казанные положения под-

верждаются и тем фак-

ом, что именно ахиллово

ухожилие является са-

шм массивным из су-

ожилий человеческого

ела.

Особая роль мышц го-

ени в локомоции чело-

ека как прямоходящего

ущества, а вместе с тем

роль обслуживающего

ти мышцы иннерватор-

ого аппарата усиливает-

я также изменением рас-

положения центра тяже-

сти. По сравнению с чет-

ероногими центр тяже-

Рис. 7. Функциональная значи-

мость дистализации: у мальчика,

поднимающегося по лестнице, вес

всего тела ложится на мышцы,

обеспечивающие подошвенное

сгибание стопы.

сти человека характеризуется: а) относительно более вы-

соким расположением; б) проекцией на значительно

меньшую площадь опоры, которая, будучи весьма огра-

ничена при стоянии, еще значительнее сокращается при

ходьбе в течение всей фазы переноса «маховой» ноги.

На фотографии (рис. 7) фигура мальчика, поднимающе-

гося по лестнице, с опорой на узкую полоску носка, с

руками, отведенными от туловища, легким наклоном

корпуса вперед и четко прорисовывающимся рельефом

икроножной мышцы, как бы срывает покров с кажущей-

21

ся легкости функций поддержания равновесия при стоя-

нии и ходьбе и представляет глазу наблюдателя в обна-

женном виде обычно маскируемую трудность одного из

совершеннейших локомоторных актов человека.

. Если в свете отмеченных положений (и прежде всего

положения о параллелизме колебаний мышечного тону-

са и сухожильно-надкостничных рефлексов) обратиться

к раздельному рассмотрению сановных .патогенных фак-

торов, выявленных обследованием больных, находящих-

ся в неврологическом стационаре, то можно отметить,

что одни из этих факторов, в норме снижая мышечный

тонус, повышают его при выпадении (первый разряд

влияний), другие же, -не выраженные в норме, усилива-

ют его (второй разряд влияний). Наконец, третьи мо-

гут действовать амбивалентно (третий разряд влияний),

но чаще вследствие резкого преобладания массы мышц

сгибателей стопы над массой мышц разгибателей тонус

сгибателей стопы повышается больше, чем тонус разги-

бателей. И даже при обратных состояниях, т. е. при по-

нижении тонуса, конечный 'результат, хотя это и пара-

доксально, может быть тот же. В самом деле, если

патогенный фактор вызывает парциальное снижение то-

нуса, т. е. дает определенный минус-эффект, то вследст-

вие все того же резкого преобладания массы сгибателей

стопы над разгибателями весьма ограниченные резерв-

ные возможности этих последних исчерпываются прежде,

чем несравнимо более богатые резервные 'возможности

сгибателей стопы. В конечном счете результирующая

опять изменит соотношение активного тонуса сгибателей

и разгибателей стопы в пользу сгибательнои группы.

К первому разряду мы относим только один фактор —

поражение пирамидной системы. Если в норме пира-

мидная система демпферирует мышечный тонус и су-

хожильно-надкостничные рефлексы, то при явлениях пи-

рамидного выпадения мышечный тонус, а с ним и сухо-

жильно-надкостничные рефлексы повышаются.

Ко второму разряду можно отнести факторы болевой

ирритации в соответствующих сегментарных зонах ('как

это отмечается в начальных стадиях синдрома поясн.ич-

но-крестцовых болей), а также фактор обшей невроги-

зации. Очевидно, что если нормальный мышечный тонус

поддерживается с периферии постоянным притоком аф-

ферентных импульсов, то болевая ирритация соответст-

вующих сегментарных зон, усиливая приток этик аф-

22

фереитных импульсов, при соответствующих условиях

может усилить мышечный тонус, >а с ним и сухожиль-

«о-иадкаотничные рефлексы (как это наблюдалось у 10

наших обследованных). Механизм повышения тонуса и

рефлексов при общеневротических состояниях может

быть объяснен как наступающими при этом динамиче-

оким'И изменениями в мозаике различных отделов ко-

ры и подкорковых центров головного мозга, так и про-

являющимися при этих состояниях гуморальными и ве-

гетативными сдвигами (Л. Г. Фидельгольц, 1945).

В третий разряд — .амбивалентных факторов, следу-

ет отвести патологические изменения в соотношении

мышечных масс сгибателей и разгибателей, а та'кже из-

менения в соотношении их активного тонуса, о чем упо-

миналось выше (лаблюдеиия 3 и 4).

Рассмотренные факторы как в отдельности, так и в

совокупности (ибо трудно, иапример, представить себе

изолированное действие локального ирритативно-боле-

вого фактора, которое не дало бы большей или меньшей

общей невротизации) изменяют состояние мышечного

тонуса в сторону его повышения. Физиологической осно-

вой большинства рассмотренных состояний является по-

нижение порога для тоногенных импульсов. Поскольку

мышечный тонус есть явление рефлекторное и поддер-

живается постоянным притоком афферентных импульсов

с периферии, всякое усиление этого притока должно вы-

звать еще большее усиление мышечного тонуса. Когда

исследователь наносит молоточком удар по передней по-

верхности голени и получает в ответ толчкообразное по-

дошвенное сгибание стопы, единственно возможным

объяснением этого феномена является то, что удар

вызвал дополнительный поток афферентных импульсов,

этот поток вследствие наличия низких тоногенных поро-

гов породил патологически акцентуированное усиление

мышечного тонуса, которое вследствие резкого преобла-

дания мышечной массы сгибателей и привело к подо-

швенному сгибанию стопы.

Параллельность в повышении как сухожильных, так

и надкостничных рефлексов, а также наличие явлений

слияния (конвергенции) рефлексогенных зон сухожиль-

ных и надкостничных рефлексов заставляет утвердиться

в том, что состояние как сухожильных, так и надкостнич-

ных рефлексов определяется одними и теми же констел -

лятивными факторами, принципиальной разницы между

23

теми

 Ή

 другими, п-о-таидимому, нет, ,и феномен подошвен-

ного сгибания стопы следует расценивать .как инверсию

рефлексогенной зоны ахиллова рефлекса на переднюю

поверхность голени.

По сравнению с обычными методами исследования и

оценки ажвлловык рефлекшв феномен ИРЗ отличается

большей «категоричностью». При определении рефлек-

сов эпитетами «живой», «оживленный», «повышенный»,

«высокий» объективных критериев, позволяющих четко

разграничить, например, «живой» рефлекс от «повышен-

ного» нет; определение границы категории крайне субъ-

ективно (И зависит прежде всего от индивидуальности,

а зачастую и просто от настроения исследующего.

В противоположность этому ИРЗ ахиллова рефлекса ли-

бо вызывается, либо отсутствует. При  н а л и ч и и ИРЗ

вследствие пропорциональности ширины рефлексогенной

зоны глубине поражения возможна и количественная

оценка инверсии по проксимальной границе ее распро-

странения. Возможность использования геометрической

проекции по длине голени позволяет придать системе

оценки еще большую объективность в соединении с лег-

кой, наглядной и четкой графической регистрацией.

Уменьшается ли клинико-диагностическое значение

ИРЗ от того, что феномен встречается при столь широ-

ком спектре патологических (изменений: от болевой ирри-

тации до органического поражения пирамидной системы?

В данном случае уместно провести сопоставление с паль-

це-носовой и калено-пяточной пробами, которые также

оказываются положительными при ряде самых разнооб-

разных нарушений: мозжечковых, вестибулярных, пира-

мидных, [нарушениях проприоцептивной чувствитель-

ности, чисто периферических двигательных нарушениях,

а также при некоторых неврозах. Трудно сказать, сле-

дует ли огорчаться, что эти диагностические пробы не

пато'гномоничны для какого-либо одного типа рас-

стройств, или, напротив, радоваться их универсальности.

В отношении ИРЗ уместно принять ту же линию поведе-

ния, которая установилась в отношении пальцедоосовой

и колено-пяточной проб, а именно: на первой стадии об-

следования пользоваться диагностическим приемом как

чувствительным индикатором очень широкого диапазона,

чутко реагирующим на малейшее неблагополучие

 Ώ

 ОД-

НОЙ из систем, а затем, как при опоре на другие сопутст-

вующие симптомы, так и «а характерные черты самого

24

симптома, добиваться дальнейшей дифференцировки,

соотнося симптом с поражением определенной системы.

Если эта дальнейшая дифференцировка в примере паль-

це-носовой и колено-пяточной проб опирается главным

образом на наличие или отсутствие интенционного тре-

мора, на направление, характер и динамику промахива-

ний при 'проведении повторных троб, .а также 'конфронта-

цию с данными обследования проприоцепции, мозжечко-

вых, вестибулярных и других подобных симптомов, то

дальнейшая диффереицировка ИРЗ получает достаточ-

ную опору на степень ее выраженности, одно- или дву-

сторонность (в последнем случае — симметричность или

асимметричность), а также конфронтацию с состоянием

других сухожильно-надкостничных и в обязательном по-

рядке кожных рефлексов.

Выводы

1. Описанные в разное время «новый мыщелковый

рефлекс» Тремиера, «новый антагонистичный рефлекс

с m. tibialis anticus» Пиотровского, «новый парадоксаль-

ный голено-стопный рефлекс» Бинга, «крурофасциаль-

ный рефлекс» Бенедека и «новый наружно-мыщел«о-

вый рефлекс» Бальдуцци не являются самостоятельны-

ми феноменами, а представляют в большинстве случаев

распространение расширенной рефлексогенной зоны па-

тологически повышенного ахиллова рефлекса на перед-

нюю поверхность голени.

2. Указанные Тремнером, Пиотровским, Бингом, Бе-

недеком и Бальдуцци точки не являются единственно

возможными для вызывания подошвенного сгибания сто-

пы, ибо в выраженных случаях феномен получается с

любой точки на передней поверхности голени. В менее

выраженных случаях феномен получается только с ди-

стальных отделов голени. Степень [распространенности

инвертированной рефлексогенной зоны пропорциональна

глубине поражения.

*3. Инверсия 'рефлексогенной зоны (ИРЗ) ахиллова

рефлекса не является патогномоничной ни для опреде-

ленной локализации, ни для определенного заболевания

и может встречаться: а) при пирамидных поражениях;

б) пр,и ирритативно-болевых процессах в соответствую-

щих сегментарных зонах; в) ири процессах, изменяю-

щих соотношение активного мышечного тонуса между

разгибателями и сгибателями стопы в сторону резкого

25