Файл: Блейхер В.М., Крук И.В. - Клиническая патопсихология.pdf

Такое

слабоумие

Т

. 

Н

. 

Гордова

 (1974) 

обозначала

как

по

-

следующее

, 

в

отличие

от

регредиентного

 (

резидуального

).

Иногда

прогрессирование

слабоумия

можно

заметить

после

нескольких

лет

стабильной

клинической

картины

посттравмати

-

ческого

психического

дефекта

. 

По

мнению

М

. 

О

. 

Гуревича

и

Р

. 

С

. 

Повицкой

 (1948), 

такое

слабоумие

не

является

собственно

травма

-

тическим

, 

оно

связано

с

дополнительными

экзогенными

вредно

-

стями

. 

В

. 

Л

. 

Пивоварова

 (1965) 

в

случаях

поступательного

разви

-

тия

посттравматической

деменции

не

придает

дополнительным

вредностям

этиологического

значения

. 

Последние

, 

по

ее

мнению

, 

играют

роль

пускового

механизма

, 

вызывающего

поступательное

развитие

травматического

поражения

головного

мозга

, 

существо

-

вавшего

и

до

того

в

компенсированном

состоянии

. 

По

нашим

на

-

блюдениям

 (1976), 

картина

деменции

в

этих

случаях

не

соответст

-

вует

степени

выраженности

и

характеру

дополнительных

пато

-

генных

факторов

. 

Степень

интеллектуального

снижения

значи

-

тельно

больше

, 

чем

можно

было

бы

ожидать

, 

исходя

из

оценки

одной

лишь

атеросклеротической

патологии

или

признаков

алко

-

голизма

. 

Указанные

вредности

способствуют

прогредиентности

травматического

слабоумия

, 

но

течение

этой

дополнительной

па

-

тологии

также

существенно

видоизменяется

под

влиянием

трав

-

матической

церебральной

патологии

. 

Происходит

как

бы

своеоб

-

разное

двустороннее

потенцирование

идущих

рядом

патологиче

-

ских

процессов

, 

отражающее

присущий

им

патологический

си

-

нергизм

. 

Так

, 

в

отдаленной

стадии

черепно

-

мозговой

травмы

при

-

соединение

начального

церебрального

атеросклероза

способству

-

ет

резкому

нарастанию

деменции

, 

а

затем

уже

отмечается

небла

-

гоприятное

течение

сосудистого

заболевания

, 

без

ремиссий

, 

с

час

-

тичными

острыми

нарушениями

мозгового

кровообращения

и

злокачественной

артериальной

гипертензией

.

Как

всякое

заболевание

экзогенно

-

органического

генеза

, 

по

-

следствия

черепно

-

мозговой

травмы

характеризуются

в

первую

очередь

астенией

, 

проявляющейся

клинически

и

патопсихологиче

-

ски

повышенной

истощаемостью

, 

которую

Б

. 

В

. 

Зейгарник

 (1948) 

называла

кардинальным

признаком

посттравматических

измене

-

ний

психической

деятельности

. 

Эта

истощаемость

обнаруживает

-

ся

при

исследовании

в

патопсихологическом

эксперименте

интел

-

лекта

и

его

предпосылок

. 

Посттравматическая

мозговая

патология

346

крайне

редко

протекает

без

интеллектуалыю

-

мнестических

нару

-

шений

. 

По

наблюдениям

Б

. 

В

. 

Зейгарник

, 

такая

интактность

пси

-

хики

отмечается

главным

образом

при

проникающих

ранениях

задних

отделов

головного

мозга

.

Б

. 

В

. 

Зейгарник

показала

, 

что

посттравматическая

ис

-

тощаемость

не

является

однородным

понятием

. 

В

ее

структуре

автор

выделяет

 5 

вариантов

.

1.

Истощаемость

носит

характер

астении

и

проявляется

в

сниже

-

нии

работоспособности

к

концу

выполняемого

больным

зада

-

ния

. 

Темп

интеллектуальной

работоспособности

, 

определяе

-

мый

с

помощью

таблиц

Крепелина

или

поиска

чисел

в

табли

-

цах

Шульте

, 

становится

все

более

медленным

, 

на

первый

план

выступает

количественно

определяемое

ухудшение

работоспо

-

собности

. 

2.

В

некоторых

случаях

истощаемость

носит

не

диффузный

ха

-

рактер

, 

а

принимает

форму

очерченного

симптома

, 

проявляет

-

ся

в

виде

нарушений

какой

-

либо

определенной

функции

, 

на

-

пример

в

виде

истощаемости

мнестической

функции

. 

Кривая

запоминания

 10 

слов

в

этих

случаях

носит

зигзагообразный

характер

, 

известный

уровень

достижений

сменяется

спадом

мнестической

продуктивности

. 

3.

Истощаемость

может

проявляться

в

виде

нарушений

мысли

-

тельной

деятельности

. 

У

больных

отмечаются

поверхност

-

ность

суждений

, 

затруднения

в

выделении

существенных

при

-

знаков

предметов

и

явлений

. 

Такого

рода

поверхностные

суж

-

дения

носят

преходящий

характер

и

являются

следствием

ис

-

тощаемости

. 

Уже

незначительное

психическое

напряжение

оказывается

для

больного

непосильным

и

приводит

к

выра

-

женной

истощаемости

. 

Но

такого

рода

истощаемость

нельзя

смешивать

с

обычной

утомляемостью

. 

При

повышенной

утом

-

ляемости

речь

идет

о

нарастании

, 

номере

длительности

иссле

-

дования

, 

количества

ошибок

и

ухудшении

временных

показа

-

телей

. 

При

этом

же

виде

истощаемости

происходит

временное

снижение

уровня

интеллектуальной

деятельности

. 

Уровень

обобщения

у

больных

в

целом

не

снижен

, 

им

доступны

доста

-

точно

дифференцированные

решения

отдельных

довольно

сложных

заданий

. 

Характерная

особенность

этого

нарушения

заключается

в

неустойчивости

способа

выполнения

задания

. 

347

Адекватный

характер

суждений

больных

оказывается

нестой

-

ким

. 

Выполняя

какое

-

либо

более

или

менее

длительное

зада

-

ние

, 

больные

не

удерживают

правильный

модус

деятельности

, 

верные

решения

чередуются

с

ошибочными

, 

легко

корригиру

-

емыми

в

процессе

исследования

. 

Б

. 

В

. 

Зейгарник

 (1958, 1962) 

определила

такой

вид

нарушений

мышления

как

непоследова

-

тельность

суждений

. 

Она

обнаруживается

главным

образом

при

таких

экзогенно

-

органических

заболеваниях

, 

как

цереб

-

ральный

атеросклероз

, 

и

последствиях

черепно

-

мозговой

травмы

.

4.

Истощаемость

может

приближаться

к

повышенной

психиче

-

ской

пресыщаемости

. 

При

длительной

монотонной

деятельно

-

сти

выполняемая

обследуемым

работа

начинает

тяготить

его

, 

изменяются

скорость

и

ритм

выполнения

задания

, 

появляются

вариации

в

модусе

деятельности

: 

вместе

предписанных

инст

-

рукцией

значков

обследуемый

начинает

рисовать

другие

, 

отхо

-

дя

от

заданного

образца

. 

Пресыщаемость

характерна

и

для

здо

-

ровых

, 

но

у

перенесших

черепно

-

мозговую

травму

она

насту

-

пает

раньше

и

носит

более

грубый

характер

. 

Особенно

четко

этот

вид

истощаемости

обнаруживается

с

помощью

специаль

-

ной

методики

для

исследования

пресыщения

 (A. Karsten, 1928). 

5.

В

ряде

случаев

истощаемость

проявляется

в

виде

невоз

-

можности

образования

самого

психического

процесса

, 

в

пер

-

вичном

снижении

церебрального

тонуса

. 

В

качестве

примера

Б

. 

В

. 

Зейгарник

приводила

периодически

наступающие

у

больных

, 

перенесших

закрытую

черепно

-

мозговую

травму

, 

на

-

рушения

узнавания

, 

когда

показываемый

обследуемому

пред

-

мет

или

его

изображение

определяются

по

родовому

признаку

. 

Нарисованную

грушу

такой

больной

определяет

словом

 «

фрук

-

ты

» 

и

т

. 

п

. 

Повышенная

истощаемость

характеризует

психическую

дея

-

тельность

больных

в

отдаленный

период

черепно

-

мозговой

трав

-

мы

и

является

признаком

, 

чрезвычайно

важным

при

отграниче

-

нии

такого

рода

болезненных

состояний

от

внешне

сходных

, 

на

-

пример

, 

при

необходимости

дифференциальной

диагностики

ме

-

жду

симптоматической

посттравматической

и

истинной

эпилеп

-

сией

. 

Она

обнаруживается

при

патопсихологическом

исследова

-

нии

памяти

, 

внимания

, 

интеллектуальной

работоспособности

и

348

мыслительной

деятельности

. 

Исследующий

не

может

ограничить

-

ся

тем

, 

что

определяет

наличие

повышенной

истощаемости

в

од

-

ном

из

перечисленных

видов

деятельности

больного

в

ситуации

исследования

; 

он

должен

дать

достаточно

полную

характеристику

истощаемости

в

соответствии

с

приведенной

типологией

. 

Исто

-

щаемость

больше

выражена

в

период

, 

непосредственно

следу

-

ющий

за

начальной

и

острой

стадиями

, 

когда

, 

по

данным

Б

. 

В

. 

Зейгарник

, 

еще

четко

не

определился

характер

нарушений

психи

-

ческих

функций

, — 

пойдут

они

по

регрессивному

или

прогреди

-

ентному

типу

, 

что

свидетельствует

о

динамичности

самого

нару

-

шения

. 

Истощаемость

психических

функций

обнаруживается

и

в

достаточно

отдаленный

период

черепно

-

мозговой

травмы

, 

усили

-

ваясь

с

присоединением

патосинергических

факторов

, 

интеркур

-

рентной

соматической

патологии

.

Обнаружение

истощаемости

, 

ее

качественная

характеристика

и

определение

степени

выраженности

могут

иметь

важное

экс

-

пертное

значение

, 

способствовать

уточнению

нозологической

ди

-

агностики

и

индивидуального

прогноза

. 

О

. 

Г

. 

Виленский

 (1971) 

отмечает

, 

что

патопсихологическое

исследование

помогает

уточ

-

нить

не

только

характер

клинической

симптоматики

, 

но

и

функ

-

циональный

диагноз

посттравматических

состояний

и

даже

имеет

в

ряде

случаев

решающее

значение

в

определенной

степени

утра

-

ты

трудоспособности

. 

С

этой

целью

исследование

у

лиц

, 

пере

-

несших

черепно

-

мозговую

травму

, 

автор

производил

с

помощью

специального

набора

методик

 (

заучивание

 10 

слов

, 

таблицы

Кре

-

пелина

, 

метод

совмещения

по

В

. 

М

. 

Когану

, 

таблицы

Шульте

). 

Все

эти

методики

применялись

для

анализа

колебаний

уровня

достижений

при

осуществлении

длительной

деятельности

. 

Таким

образом

, 

в

эксперименте

создавалась

ситуация

, 

способствующая

выявлению

истощаемости

и

определению

устойчивости

модуса

деятельности

. 

В

результате

исследований

О

. 

Г

. 

Виленским

уста

-

новлено

, 

что

общими

особенностями

динамики

деятельности

при

посттравматических

астенических

состояниях

являются

кратко

-

временные

врабатываемость

и

упражняемость

, 

быстро

сменяю

-

щиеся

утомлением

. 

По

нашим

наблюдениям

, 

соотношения

между

врабатываемостью

и

упражняемостью

, 

с

одной

стороны

, 

и

исто

-

щаемостью

 — 

с

другой

, 

зависят

от

степени

выраженности

349

травматического

поражения

, 

посттравматической

энцефалопатии

. 

Чем

больше

выражены

энцефалопатические

изменения

, 

тем

менее

значительны

проявления

врабатываемости

. 

Такой

же

параллелизм

можно

установить

и

между

степенью

интеллектуального

сниже

-

ния

и

нивелированием

врабатываемости

.

Выраженное

травматическое

слабоумие

встречается

не

так

уж

часто

. 

По

данным

А

. 

Л

. 

Лещинского

 (1943), 

травматическое

слабо

-

умие

определялось

у

 3 

из

 100 

лиц

, 

перенесших

черепно

-

мозговую

травму

, 

по

Л

. 

И

. 

Ушаковой

 (I960), — 

у

 9 

из

 176. 

Н

. 

Г

. 

Шуйский

(1983) 

указывает

, 

что

травматическое

слабоумие

среди

расстройств

отдаленного

периода

составляет

 3-5 %.

Если

не

считать

случаев

развития

травматического

слабоумия

по

патосинергическим

механизмам

, 

оно

чаще

является

следствием

тяжелых

контузий

мозга

с

переломом

основания

черепа

и

откры

-

тых

черепно

-

мозговых

травм

.

Р

. 

С

. 

Повицкая

 (1948) 

установила

, 

что

при

закрытой

травме

головы

преимущественно

страдают

лобные

и

лобно

-

височные

от

-

делы

коры

большого

мозга

. 

В

результате

этого

нарушается

дея

-

тельность

наиболее

дифференцированных

и

позже

сформирован

-

ных

в

генетическом

отношении

систем

головного

мозга

. 

По

мне

-

нию

Ю

. 

Д

. 

Арбатской

 (1971), 

патология

этих

же

отделов

головно

-

го

мозга

имеет

большое

значение

в

формировании

посттравмати

-

ческой

деменции

.

Клинические

проявления

посттравматической

деменции

дос

-

таточно

разнообразны

: 

можно

выделить

варианты

, 

оформляющие

-

ся

по

типу

простого

слабоумия

, 

псевдопаралича

, 

параноидного

слабоумия

, 

характеризующиеся

преимущественно

аффективно

-

личностными

нарушениями

. 

В

. 

Л

. 

Пивоварова

выделяет

 2 

основ

-

ных

варианта

синдромов

посттравматического

слабоумия

: 

простое

травматическое

слабоумие

с

упорядоченностью

поведения

при

наличии

некоторой

аффективной

неустойчивости

; 

психопатопо

-

добный

синдром

  (

сложный

вариант

слабоумия

), 

при

котором

на

-

блюдаются

расторможенность

влечений

, 

истерические

проявле

-

ния

, 

иногда

 — 

эйфория

, 

дурашливость

, 

повышенная

самооценка

.

В

связи

с

этим

в

психологической

диагностике

посттрав

-

матического

органического

синдрома

важное

значение

приобрета

-

ют

исследования

личности

. 

Отдаленный

период

закрытой

350