Файл: Блейхер В.М., Крук И.В. - Клиническая патопсихология.pdf

при

известной

сохранности

критичности

к

своему

состоянию

и

пессимистическими

прогностическими

установками

, 

присущими

ему

вне

состояний

опьянения

. 

Здесь

существенную

роль

играет

и

усиление

преморбидных

личностных

свойств

больного

.

II

 — 

экстравертированно

-

нейротический

 (

психопатоподоб

-

ный

) 

тип

характеризуется

выраженной

экстравертированностью

, 

высоким

показателем

нейротизма

. 

Здесь

также

часты

неадекват

-

ные

ситуации

, 

личностные

реакции

. 

Личностные

изменения

более

стабильны

и

носят

характер

стойких

аномальных

поведенческих

реакций

. 

Хрупкость

уровня

притязаний

в

эксперименте

сочетается

с

повышенной

раздражительностью

. 

При

исследовании

самооцен

-

ки

по

Т

. 

Дембо

 — 

С

. 

Я

. 

Рубинштейн

отсутствуют

мотивы

са

-

мообвинения

, 

интерпретации

самооценки

сводятся

к

отысканию

и

порицанию

фрустрирующих

факторов

вне

больного

и

его

жизне

-

деятельности

. 

При

этом

типе

личностных

изменений

в

процессе

исследования

самооценки

обнаруживаются

своеобразные

прояв

-

ления

механизма

психологической

защиты

, 

сводящиеся

к

клише

«

все

пьют

» 

и

 «

я

не

такой

уж

пьяница

».

Клинически

типы

психопатоподобного

поведения

чаще

всего

оформляются

как

астенический

, 

истерический

, 

эксплозивный

и

апатический

синдромы

  (

А

. 

А

. 

Портнов

, 

И

. 

Н

. 

Пятницкая

, 1971). 

Однако

апатический

синдром

скорее

следует

рассматривать

как

проявление

стадии

более

глубокого

поражения

личности

.

Экстравертированность

таких

больных

выступает

при

клини

-

ческом

наблюдении

и

легко

выявляется

при

специально

постро

-

енном

патопсихологическом

исследовании

  (

Т

. 

К

. 

Чернаенко

, 

1970). 

Достаточно

четко

экстравертированность

обнаруживается

при

исследовании

по

методике

Айзенка

. 

При

этом

она

сочетается

с

высоким

нейротизмом

и

повышенной

коммуникативностью

 (

по

данным

самооценки

по

Т

. 

Дембо

 — 

С

. 

Я

. 

Рубинштейн

). 

В

то

же

время

следует

отметить

, 

что

экстравертированность

больного

ал

-

коголизмом

необычна

, 

она

не

только

чрезмерна

, 

как

об

этом

пи

-

шет

Т

. 

К

. 

Чернаенко

, 

но

и

изменена

качественно

, 

носит

патологи

-

ческий

характер

в

связи

с

присущими

этим

больным

изменениями

системы

потребностей

и

мотивов

.

356

Описанные

выше

два

типа

личностных

изменений

при

алко

-

голизме

выделяют

большинство

исследователей

, 

использовав

-

ших

с

этой

целью

метод

 MMPI (

К

. 

В

. 

Борисова

, 1971; 

Л

. 

Н

. 

Соб

-

чик

, 

В

. 

С

. 

Гребенников

, 1971; 

Е

. 

С

. 

Меньшикова

, 1980, 1981; D. 

М

. Donovan, E. F. Chaney, 

М

. 

К

. 

О

' Leary, 1978). 

При

неврозопо

-

добном

варианте

в

профиле

личности

преобладает

подъем

по

шкалам

невротическим

и

тревоги

, 

при

психопатоподобном

 — 

по

шкалам

психопатии

и

депрессии

(

рис

. 38).

III

 — 

экстравертированно

-

анозогнозический

тип

. 

Здесь

экстраверсия

становится

малосодержательной

, 

побудительным

стимулом

для

экстравертированно

оформленных

личностных

реакций

оказываются

совершенно

несущественные

факторы

ок

-

ружающей

действительности

. 

На

первый

план

выступают

алко

-

гольная

анозогнозия

, 

беспечное

отношение

к

своему

настоящему

состоянию

и

к

будущему

. 

Самооценка

становится

грубо

неадек

-

ватной

. 

Особенно

выражены

механизмы

психологической

защи

-

ты

, 

приобретающие

явно

патологический

характер

и

за

-

ключающиеся

в

безоговорочной

тенденции

самооправдания

. 

Сама

попытка

окружающих

усомниться

в

здоровье

больного

357

представляется

ему

неправомерной

: «

Непьющих

я

не

встречал

», 

«

Были

ссоры

дома

, 

у

кого

не

бывает

, 

но

вообще

и

на

работе

, 

и

до

-

ма

все

нормально

» (

больной

Ш

., 

нанесший

в

состоянии

опьянения

жене

ножевые

ранения

), «

Я

совсем

рядом

с

самыми

благополуч

-

ными

», «

Когда

выпью

, 

спать

ложусь

, 

ни

с

кем

не

ругаюсь

» 

и

т

. 

д

. 

Самооценка

этих

больных

нередко

очень

противоречива

, 

все

они

характеризуют

себя

как

людей

с

выраженной

синтонностью

, 

но

в

то

же

время

при

исследовании

опросником

Шмишека

отмечают

у

себя

эксплозивность

, 

возбудимость

, 

аффективную

лабильность

.

В

механизмах

психологической

защиты

больных

алкоголизмом

Ю

. 

Е

. 

Рахальский

 (1977) 

выделяет

две

стороны

: «

внутренняя

» 

объясняется

первичными

изменениями

критичности

, 

эмоциональ

-

ности

, 

воли

; «

внешняя

» 

связана

с

влиянием

группы

 — 

компании

алкоголиков

, 

с

принятой

в

ней

аргументацией

, 

оценочными

сте

-

реотипами

.

Б

. 

С

. 

Братусь

 (1974) 

видит

в

  «

объяснениях

» 

больных

ал

-

коголизмом

не

только

проявления

защитных

личностных

меха

-

низмов

. 

Основную

причину

их

он

усматривает

в

присущих

этим

больным

изменениях

мотивационной

сферы

. 

Алкоголь

в

глазах

больного

воспринимается

уже

не

только

как

средство

, 

удовлетво

-

ряющее

его

личные

потребности

, 

но

и

как

средство

, 

необходимое

для

удовлетворения

определенных

потребностей

всех

людей

. 

По

-

этому

к

оправданиям

больной

алкоголизмом

прибегает

обычно

при

особых

обстоятельствах

после

эксцессов

или

в

связи

с

госпи

-

тализацией

, 

а

в

остальном

его

позиция

относительно

употреб

-

ления

спиртных

напитков

носит

скорее

наступательный

характер

. 

Это

проявление

характерных

для

больных

алкоголизмом

наруше

-

ний

иерархии

мотивов

и

потребностей

.

С

механизмами

патологической

психологической

защиты

, 

не

-

сомненно

, 

связан

своеобразный

алкогольный

юмор

 — 

плоский

, 

грубый

, 

циничный

. 

Явления

алкогольного

юмора

, 

характерной

для

этих

больных

бравады

обнаруживаются

в

целенаправленной

беседе

с

ними

, 

но

еще

легче

они

выявляются

при

исследовании

самооценки

по

Т

. 

Дембо

 — 

С

. 

Я

. 

Рубинштейн

, 

иногда

 — 

с

помо

-

щью

методики

ТАТ

.

Больной

С

. (II 

стадия

алкоголизма

) 

описывает

картину

ТАТ

, 

на

ко

-

торой

изображен

профиль

человека

в

оконном

проеме

, 

следующим

об

-

разом

: «

Студент

К

. 

Имел

одну

небольшую

слабинку

 — 

любил

выпить

. 

Обычно

он

делал

это

не

в

общежитии

. 

Единственным

неудобством

358

таких

гулянок

было

то

, 

что

возвращаться

надо

было

через

окно

, 

что

-

бы

не

попадаться

сварливой

вахтерше

. 

Вот

и

сегодня

студент

К

. 

не

изменил

своей

привычке

. 

Вдобавок

ему

еще

и

повезло

— 

на

этот

раз

окно

было

открыто

. «

Вот

хорошо

», 

— 

подумал

студент

К

. 

Залез

на

окно

, 

кровать

была

рядом

...».

Здесь

, 

помимо

проявлений

алкогольного

юмора

, 

обращает

на

себя

внимание

своеобразная

агрессивная

позиция

рассказчика

, 

его

явное

пренебрежение

к

лицам

, 

мешающим

пьянствовать

, 

тенден

-

ция

показать

конфликт

со

средой

как

проявление

недостаточно

обоснованной

агрессии

со

стороны

представителей

среды

, 

стрем

-

ление

уйти

от

конфликтной

ситуации

, 

обойти

ее

, 

уклонение

от

решения

проблемы

.

В

юморе

алкоголиков

, 

как

и

в

приведенном

примере

, 

часто

ви

-

ден

элемент

агрессивности

, 

направленной

против

окружающих

. 

Этому

явлению

придает

большое

значение

, 

в

частности

, 

при

раз

-

личении

благодушия

больных

алкоголизмом

и

лиц

, 

страдающих

органической

патологией

лобных

отделов

головного

мозга

, 

Б

. 

С

. 

Братусь

 (1974). 

Именно

компонент

агрессивности

, 

по

Б

. 

С

. 

Брату

-

сю

, 

придает

алкогольному

юмору

мрачный

характер

. 

Высмеива

-

ются

близкие

, 

сослуживцы

, 

друзья

, 

нередко

перед

случайным

слу

-

шателем

беззастенчиво

обнажаются

интимные

моменты

семейной

жизни

больного

. 

Более

того

, 

Б

. 

С

. 

Братусь

отмечает

, 

что

больные

алкоголизмом

вовсе

не

обладают

развитым

чувством

юмора

. 

С

углублением

алкогольной

деградации

личности

они

испытывают

все

большие

затруднения

при

необходимости

понять

смысл

юмо

-

ристического

рисунка

, 

шутку

. 

Смешным

в

их

глазах

становится

то

, 

что

не

представляется

смешным

здоровому

, 

и

высмеивание

этого

 «

смешного

» 

носит

все

более

злой

характер

.

При

исследовании

алкогольного

психического

дефекта

боль

-

шое

значение

приобретает

оценка

сохранности

у

больного

кри

-

тичности

. 

Критичность

, 

которая

С

. 

Л

. 

Рубинштейном

 (1946) 

рас

-

сматривалась

как

вершинное

образование

личности

, 

в

патопсихо

-

логии

расценивается

как

важный

критерий

оценки

психической

деятельности

  (

Б

. 

В

. 

Зейгарник

, 1962, 1969; 

И

. 

И

. 

Кожуховская

, 

1972, 1974). 

По

Б

. 

В

. 

Зейгарник

 (1968), 

критичность

является

фак

-

тором

, 

свидетельствующим

о

личностной

сохранности

больных

. 

Различают

 (

И

. 

И

. 

Кожуховская

, 1972) 

три

аспекта

критичности

: 

к

своим

суждениям

, 

действиям

и

высказываниям

; 

к

себе

, 

к

оценке

своей

личности

; 

к

своим

психопатологическим

переживаниям

. 

Это

деление

критичности

на

различные

виды

в

известной

мере

359

условно

, 

например

, 

оценка

своей

личности

, 

несомненно

, 

требует

сохранности

критичности

к

своим

суждениям

и

т

. 

п

. 

Признавая

взаимосвязанность

перечисленных

видов

критичности

, 

в

условиях

исследования

и

при

подготовке

заключения

патопсихолог

исполь

-

зует

эти

категории

для

уточнения

характера

преимущественного

нарушения

критичности

.

Характерные

для

алкоголизма

изменения

критичности

прояв

-

ляются

в

нарушениях

критичности

в

мыслительной

деятельности

, 

обнаруживаемых

с

помощью

предложенной

нами

совместно

с

В

. 

А

. 

Худиком

 (1982) 

методики

, 

улавливающей

затруднения

больно

-

го

в

проверке

и

исправлении

результатов

своей

деятельности

и

при

анализе

самооценки

. 

С

этой

целью

В

. 

А

. 

Худик

 (1983) 

само

-

оценку

больных

алкоголизмом

сопоставлял

с

объективной

оцен

-

кой

по

тем

же

показателям

, 

производимой

родственниками

и

близкими

больного

. 

Расхождения

в

самооценке

и

объективной

оценке

при

использовании

опросника

Айзенка

и

методики

Т

. 

Дем

-

бо

 — 

С

. 

Я

. 

Рубинштейн

увеличивались

по

мере

нарастания

психи

-

ческого

дефекта

. 

Установлено

, 

что

в

течение

заболевания

нару

-

шения

самооценки

выявляются

раньше

, 

чем

расстройства

критич

-

ности

в

познавательной

деятельности

, 

еще

до

сформирования

вы

-

раженного

алкогольного

слабоумия

. 

Нарушения

критичности

 — 

важный

объективный

критерий

алкогольной

деградации

.

IV

 — 

апатически

-

интровертированный

тип

является

выра

-

жением

грубой

алкогольной

деградации

личности

и

характеризу

-

ется

аспонтанностью

в

сочетании

с

 «

пустой

» 

интровертированно

-

стыо

, 

свидетельствующей

об

утрате

социальных

контактов

, 

об

уходе

от

реальной

действительности

, 

о

совершенном

отсутствии

интереса

к

происходящему

.

Предлагаемая

здесь

систематика

типов

личностных

изменений

при

алкоголизме

не

может

, 

как

и

всякая

другая

, 

претендовать

на

исчерпывающий

характер

. 

Однако

, 

учитывая

то

, 

что

выделенные

типы

личностных

изменений

отражают

картину

алкогольной

пси

-

хической

деградации

не

столько

в

поперечном

сечении

, 

сколько

в

динамике

, 

они

могут

способствовать

определению

стадии

заболе

-

вания

, 

степени

и

характера

психического

дефекта

. 

Установление

типа

личностных

изменений

может

быть

использовано

для

психо

-

терапевтической

и

реабилитационной

работы

, 

включающей

и

360