Файл: Блейхер В.М., Крук И.В. - Клиническая патопсихология.pdf

Тренировка

фрустрационной

толерантности

может

быть

ис

-

пользована

и

как

метод

психопрофилактики

в

пограничной

пси

-

хиатрии

.

Патопсихологический

эксперимент

в

соматической

клинике

отличается

по

своим

задачам

, 

хотя

некоторые

из

них

эквивалент

-

ны

общим

задачам

в

патопсихологии

.

Ориентировочно

можно

говорить

о

следующих

основных

за

-

дачах

патопсихологического

исследования

соматически

больных

.

1.

Выявление

психической

 (

личностной

) 

предрасположенности

к

возникновению

некоторых

соматических

, 

в

первую

очередь

психосоматических

, 

заболеваний

. 

Здесь

речь

может

идти

как

о

своеобразных

особенностях

личности

, 

присущих

данному

ин

-

дивиду

вообще

и

способствующих

возникновению

соматиче

-

ской

болезни

, 

так

и

о

временном

состоянии

, 

на

фоне

которого

стрессовые

факторы

становятся

патогенными

, 

преодолевая

механизмы

психологической

защиты

. 

И

в

том

, 

и

в

другом

слу

-

чае

речь

идет

о

выявлении

факторов

, 

приводящих

к

нарушени

-

ям

соматопсихической

и

психосоматической

корреляции

. 

Кли

-

ницистам

эти

обстоятельства

давно

известны

 — 

подчеркивает

-

ся

роль

особенностей

личности

в

происхождении

язвенной

бо

-

лезни

, 

бронхиальной

астмы

, 

ишемической

болезни

сердца

и

т

. 

д

., 

описана

роль

психогений

в

возникновении

инфаркта

мио

-

карда

. 

Следует

отметить

, 

что

нередко

наблюдающиеся

у

сома

-

тически

больных

особенности

личности

отражают

не

только

их

преморбидные

свойства

, 

но

включают

и

элементы

дефор

-

мации

личности

под

влиянием

болезни

. 

Так

, 

личностные

пре

-

морбидные

особенности

могут

способствовать

возникновению

ипохондрических

 («

ключевых

», 

в

понимании

Е

. Kretschmer) 

переживаний

, 

под

влиянием

же

болезни

эти

переживания

ста

-

новятся

доминантными

, 

как

это

мы

часто

видим

при

сомато

-

генных

ипохондрических

состояниях

. 

Дифференциация

этих

двух

видов

личностных

особенностей

 — 

врожденных

и

при

-

обретенных

под

влиянием

болезни

 — 

не

всегда

возможна

. 

2.

Изучение

  «

внутренней

картины

болезни

» (

Р

. 

А

. 

Лурия

, 1935), 

отражающей

субъективную

сторону

заболевания

. 

Под

  «

внут

-

ренней

картиной

болезни

» 

Р

. 

А

. 

Лурия

понимал

все

то

, 

что

ис

-

пытывает

и

переживает

больной

, 

всю

массу

его

ощущений

, 

не

381

только

местных

болезненных

, 

но

и

общее

самочувствие

, 

само

-

наблюдение

, 

его

представление

о

своей

болезни

, 

о

ее

причи

-

нах

, 

все

то

, 

что

связано

для

больного

с

приходом

к

врачу

. 

При

этом

во

  «

внутренней

картине

болезни

» 

автор

различал

сен

-

ситивный

уровень

, 

характеризующийся

изменением

самоощу

-

щения

, 

и

уровень

интеллектуальный

, 

определяющийся

рассу

-

дочно

-

логическим

отношением

больного

к

своему

заболева

-

нию

. 

И

. 

А

. 

Кассирский

 (1970) 

рассматривал

сенситивную

часть

картины

болезни

как

совокупность

субъективных

ощущений

, 

обусловленных

конкретным

болезненным

процессом

, 

тогда

как

интеллектуальная

часть

картины

болезни

выступает

как

  «

над

-

стройка

» 

над

этими

ощущениями

, 

связанная

со

степенью

вос

-

приятия

этих

ощущений

в

зависимости

от

психического

со

-

стояния

больного

.  

3. 

С

помощью

патопсихологических

методов

представляется

воз

-

можным

получить

объективную

картину

изменения

некоторых

сторон

психической

деятельности

в

связи

с

соматической

па

-

тологией

. 

Это

может

оказаться

полезным

при

решении

ряда

во

-

просов

. 

Так

, 

обнаружение

в

эксперименте

соматогенной

асте

-

нии

позволяет

исследующему

следить

за

динамикой

болезни

по

мере

проведения

лекарственной

терапии

. 

В

то

же

время

от

-

сутствие

в

эксперименте

данных

о

повышенной

истощаемости

при

наличии

полиморфных

ипохондрических

жалоб

позволяет

врачу

заподозрить

необходимость

изменения

первоначальной

диагностики

соматогенной

патологии

и

предположить

наличие

у

больного

ипохондрической

формы

шизофрении

, 

как

это

не

-

редко

бывает

. 

Таких

больных

в

начале

заболевания

часто

на

-

блюдают

врачи

соматического

профиля

  (

терапевты

, 

хирурги

, 

дерматологи

и

т

. 

п

.).

Улучшение

некоторых

показателей

психологического

иссле

-

дования

отражает

изменение

общего

состояния

больного

. 

На

-

пример

, 

в

процессе

лечения

больных

, 

страдающих

хрониче

-

ской

почечной

недостаточностью

, 

с

использованием

искусст

-

венной

почки

, 

об

улучшении

их

состояния

и

снижения

уровня

азотемии

свидетельствуют

повышение

результатов

корректур

-

ной

пробы

и

уменьшение

проявлений

истощаемости

.

382

В

ряде

случаев

соматическая

патология

приводит

к

возникно

-

вению

психических

расстройств

, 

которые

должны

учитываться

при

решении

вопросов

медико

-

социальной

  (

трудовой

) 

экспер

-

тизы

, 

социальной

реадаптации

этих

больных

и

их

профессио

-

нальной

ориентации

. 

При

этом

речь

может

идти

о

рекоменда

-

циях

на

длительное

время

или

на

какой

-

то

определенный

пери

-

од

, 

если

изменения

психических

процессов

являются

времен

-

ными

, 

обратимыми

. 

Примером

последнего

может

служить

ис

-

следование

восстановления

активности

психических

процессов

после

амбулаторного

сомбревинового

наркоза

, 

дающее

врачу

критерии

для

решения

вопроса

о

длительности

пребывания

больного

после

операции

в

лечебном

учреждении

и

о

способ

-

ности

его

ориентироваться

в

условиях

уличного

движения

  (

Г

. 

Ю

. 

Ингерман

, 1975). 

4. 

Психологическое

исследование

играет

важную

роль

при

по

-

строении

реабилитационной

работы

с

соматическими

больны

-

ми

. 

Реабилитация

больного

, 

перенесшего

инфаркт

миокарда

, 

основанная

на

одних

лишь

медикаментозных

средствах

, 

не

может

быть

полноценной

. 

В

комплексе

реабилитационных

ме

-

роприятий

неизменно

должны

учитываться

психологические

факторы

 — 

пессимистическая

или

оптимистическая

установка

больного

, 

обусловленные

болезнью

изменения

самооценки

, 

пересмотр

им

значения

ряда

жизненных

обстоятельств

, 

изме

-

нения

всей

, 

присущей

больному

, 

системы

отношений

. 

Особенно

велико

значение

психологических

исследований

для

проведения

психотерапии

соматически

больных

. 

Ряд

исследова

-

телей

подчеркивают

роль

психологического

эксперимента

для

психотерапевтической

практики

  (

В

. 

М

. 

Блейхер

, 

Л

. 

И

. 

Завилян

-

ская

, 1966, 1970, 1976; 

М

. 

С

. 

Лебединский

, 1971; 

С

. 

С

. 

Либих

, 

1974). 

Зарубежные

психосоматики

классической

психоана

-

литической

школы

рассматривают

психосоматические

за

-

болевания

как

результат

бессознательных

влечений

, 

инстинктов

, 

агрессивных

импульсов

. 

Их

подавление

, 

затормаживание

в

циви

-

лизованном

обществе

еще

больше

их

заостряет

и

создает

цепь

от

-

рицательных

воздействий

на

организм

. 

Зарубежными

исследова

-

телями

была

создана

своеобразная

концепция

органной

символи

-

ки

. 

383

Психосоматики

чрезвычайно

расширяют

круг

психосоматиче

-

ских

болезней

, 

так

, 

некоторые

из

них

считают

заблуждением

тен

-

денцию

вычленять

психосоматические

заболевания

 — 

все

болез

-

ни

человека

рассматриваются

как

психосоматические

.

М

. Bleuler 

выделил

три

группы

психосоматических

за

-

болеваний

.

I. 

Психосоматозы

в

узком

смысле

слова

 — 

гипертоническая

болезнь

, 

язвенная

болезнь

, 

бронхиальная

астма

, 

ишемическая

бо

-

лезнь

.

II.

Психосоматические

функциональные

расстройства

 — 

пограничные

, 

функциональные

, 

невротические

. 

Сюда

относятся

сердечно

-

сосудистые

реакции

на

психогению

, 

потливость

, 

заика

-

ние

, 

тик

, 

нарушения

деятельности

кишечника

, 

психогенная

импо

-

тенция

. 

III.

Психосоматические

расстройства

в

более

широком

, 

не

-

прямом

смысле

слова

, 

например

наклонность

к

травмам

, 

связан

-

ная

с

индивидуальными

личностными

особенностями

. 

Один

из

основных

факторов

возникновения

психосо

-

матических

заболеваний

 — 

наличие

своеобразной

почвы

 (

консти

-

туциональная

предрасположенность

и

изменения

телесной

кон

-

ституции

под

влиянием

определенных

периодических

изменений

в

онтогенезе

, 

болезней

и

т

д

.).

Роль

личностного

фактора

в

возникновении

болезней

человека

признавали

и

сторонники

нервизма

, 

когда

говорили

о

значении

типов

высшей

нервной

деятельности

, 

но

понимали

они

под

этим

общую

психическую

характеристику

человека

. 

Личности

как

осо

-

бому

конструкту

психики

, 

высшей

ступени

в

психической

иерар

-

хии

человека

значения

они

не

придавали

.

Американские

психосоматики

разработали

концепцию

персо

-

нального

профиля

личности

больных

, 

предрасположенных

к

пси

-

хосоматическим

заболеваниям

. 

Так

, 

различались

:

•

чрезмерно

реагирующие

лица

, 

предрасположенные

к

язвенной

болезни

и

ишемическим

коронарным

нарушениям

; 

•

недостаточно

реагирующие

 — 

язвенный

колит

, 

дерматиты

, 

ревматические

артриты

; 

384

• 

сдержанно

реагирующие

 — 

гипертоническая

болезнь

, 

бронхи

-

альная

астма

, 

мигрени

, 

нарушения

деятельности

щитовидной

железы

.

Эти

утверждения

далеко

не

всегда

подтверждались

практикой

, 

и

на

смену

термину

профиль

личности

пришел

термин

констел

-

ляция

личности

.

Все

это

показывает

необходимость

дальнейшей

разработки

проблемы

преморбидных

особенностей

личности

у

психосомати

-

ческих

больных

. 

В

значительной

мере

она

окажется

возможной

, 

если

изучение

личности

будет

проводиться

не

сугубо

эмпириче

-

ски

, 

а

на

основе

определенной

концепции

. 

В

качестве

такой

ба

-

зисной

концепции

нами

была

избрана

предложенная

К

. Leonhard 

теория

личностной

акцентуации

. 

Обнаружение

достоверно

более

высокой

степени

личностной

акцентуации

в

преморбиде

психосо

-

матических

больных

свидетельствовало

бы

о

роли

личностной

предрасположенности

к

этим

болезням

, 

позволило

бы

выделить

зону

повышенного

риска

и

оказалось

бы

важным

при

лечении

психосоматических

заболеваний

.

Критическое

отношение

к

теоретическим

концепциям

совре

-

менной

психосоматической

медицины

, 

в

основе

которой

лежат

либо

ортодоксально

-

фрейдистские

теоретические

схемы

, 

либо

модернизированные

психоаналитические

представления

, 

вплоть

до

попыток

синтезировать

фрейдизм

с

учением

И

. 

П

. 

Павлова

, 

не

противоречит

признанию

правомерности

выделения

психосомати

-

ческих

болезней

. 

К

этой

группе

относятся

заболевания

, 

в

этиопа

-

тогенезе

которых

особенно

велико

значение

психических

факто

-

ров

. 

Для

отечественных

исследователей

остается

совершенно

не

-

приемлемой

позиция

психосоматиков

, 

основанная

на

фрейдист

-

ском

понимании

бессознательного

, 

при

которой

соматические

болезни

рассматриваются

как

проявление

конверсии

, 

регрессии

, 

вытеснения

, 

а

симптомы

их

 — 

как

своеобразная

символика

орга

-

нов

. 

Однако

, 

не

принимая

теоретических

построений

психоанали

-

тически

ориентированной

психосоматической

медицины

, 

наши

исследователи

проявляют

большой

интерес

к

разработке

вопросов

клиники

психосоматических

заболеваний

и

изучению

характер

-

ных

для

них

особенностей

психики

в

личностном

аспекте

, 

так

как

именно

личность

является

высшей

ступенью

в

иерархии

деятель

-

ности

центральной

нервной

системы

. 

В

. 

Н

. 

Мясищев

 (1971) 

писал

о

персоногенных

соматических

заболеваниях

, 

причем

в

их