Файл: Блейхер В.М., Крук И.В. - Клиническая патопсихология.pdf

происхождении

он

отводил

большую

роль

особенностям

лично

-

сти

больного

и

наличию

длительной

патогенной

ситуации

, 

неред

-

ко

связанной

с

этими

особенностями

, 

чем

острым

психогениям

.

В

связи

с

вышесказанным

встает

вопрос

о

возможностях

под

-

хода

к

изучению

личности

. 

Ф

. 

В

. 

Бассин

 (1970) 

справедливо

ука

-

зывает

, 

что

мы

не

располагаем

пока

не

только

специально

разра

-

ботанными

методами

исследования

психосоматических

корреля

-

ций

, 

но

даже

и

специальным

понятийным

аппаратом

, 

необходи

-

мым

для

проведения

такого

рода

исследований

. 

По

мнению

Ф

. 

В

. 

Бассина

, 

в

основе

методов

психологического

и

клинического

об

-

следования

больных

, 

страдающих

психосоматическими

забо

-

леваниями

, 

должна

лежать

разработка

таких

понятий

, 

как

 «

психо

-

логическая

защита

», «

психологическая

установка

» 

в

понимании

школы

Д

. 

Н

. 

Узнадзе

, «

сила

Я

». 

В

настоящее

время

клинические

психологи

в

исследовании

психосоматических

соотношений

при

-

бегают

к

традиционно

используемым

и

тем

не

менее

часто

дис

-

куссионным

методам

исследования

личности

.

Нами

 (

В

. 

М

. 

Блейхер

, 

Л

. 

И

. 

Завилянская

, 

С

. 

М

. 

Морозов

, 

Н

. 

Б

. 

Фельдман

) 

было

на

основе

положенной

в

основу

концепции

ак

-

центуированных

личностей

К

. Leonhard 

предпринято

сравнитель

-

ное

изучение

личностных

особенностей

больных

, 

страдающих

психосоматическими

заболеваниями

, — 

как

истинными

психосо

-

матозами

, 

так

и

функциональными

психосоматическими

рас

-

стройствами

. 

Исследование

проводилось

опросниками

Шмишека

и

Литтман

 — 

Шмишека

. 

Изучались

особенности

акцентуации

как

в

периоде

выраженного

психосоматического

заболевания

, 

так

и

в

преморбиде

.

При

всех

формах

психосоматической

патологии

обнаружено

повышение

, 

значительное

, 

среднего

показателя

акцентуации

по

сравнению

со

здоровыми

обследуемыми

контрольной

группы

.

Сравнивая

показатели

по

отдельным

типам

акцентуации

при

различных

заболеваниях

, 

мы

отмечали

преимущественно

акцен

-

туацию

черт

аффективной

лабильности

, 

тревожности

, 

циклотим

-

ности

  (

дистимичности

), 

повышенной

реактивности

. 

Отмечено

относительное

сходство

определяемых

особенностей

личности

у

больных

язвенной

болезнью

,  

хронической

коронарной

недоста

-

точностью

и

бронхиальной

астмой

. 

Кривые

, 

отражающие

386

средние

уровни

акцентуации

у

больных

, 

примерно

повторяют

аналогичную

динамику

показателей

у

здоровых

испытуемых

с

той

разницей

, 

что

кривая

контрольной

группы

располагается

значи

-

тельно

ниже

.

Большинству

обследованных

был

присущ

сочетанный

  (

четы

-

ре

, 

пять

и

более

) 

характер

акцентуации

. 

Полюсное

распределение

черт

личности

у

обследованных

почти

не

наблюдалось

.

Следует

отметить

также

явную

роль

этнических

и

социокуль

-

туральных

факторов

  (

исследования

проводились

в

Украине

и

среднеазиатском

регионе

).

Таким

образом

, 

наряду

с

сомнительностью

выделения

специ

-

фических

для

определенных

заболеваний

профилей

личности

, 

была

отмечена

роль

индивидуального

профиля

личности

. 

Несо

-

мненно

и

значение

личностной

акцентуации

как

фактора

риска

, 

предрасположенности

к

психосоматической

патологии

. 

Особен

-

ности

личности

должны

учитываться

и

при

построении

комплекса

лечебно

-

профилактических

мероприятий

.

Знание

конкретных

личностных

особенностей

больного

позво

-

ляет

рационально

подключать

к

лечению

средства

, 

влияющие

на

его

эмоционально

-

психический

тонус

 (

транквилизаторы

, 

седатив

-

ные

, 

тонизирующие

), 

и

, 

что

еще

важнее

, 

методы

психотерапии

. 

Последняя

должна

исходить

из

групповых

и

индивидуальных

личностных

характеристик

больных

. 

Предварительное

психоло

-

гическое

исследование

личностных

свойств

больного

способству

-

ет

отбору

групп

для

коллективной

психотерапии

и

усиливает

ле

-

чебный

эффект

в

случаях

, 

когда

обнаруживает

осведомленность

врача

о

тех

переживаниях

и

особенностях

больного

, 

о

которых

тот

в

предшествующей

беседе

не

сообщал

 («

методика

опережения

» 

Л

. 

И

. 

Завилянской

, 1987).

Разумеется

, 

приведенные

нами

данные

свидетельствуют

о

так

называемых

усредненных

профилях

личности

больных

, 

страдаю

-

щих

психосоматическими

заболеваниями

. 

Внутри

каждой

нозоло

-

гической

группы

отмечается

достаточное

разнообразие

, 

главным

образом

проявляющееся

в

количественном

различии

тех

или

иных

показателей

. 

При

этом

не

исключено

различие

личностных

характеристик

отдельных

больных

и

в

качественном

плане

, 

что

подтверждается

анализом

частоты

акцентуации

. 

Представляют

интерес

дальнейшая

разработка

групповых

вариантов

личностных

характеристик

внутри

каждого

психосоматического

заболевания

и

сопоставление

их

с

клиникой

, 

с

особенностями

течения

заболе

-

вания

.

Представляет

практический

интерес

изучение

у

больных

по

-

граничными

нервно

-

психическими

расстройствами

и

психосома

-

тическими

заболеваниями

механизмов

психологической

защиты

(

МПЗ

). 

Л

. 

М

. 

Таукенова

 (1995), 

изучив

группу

больных

невроза

-

ми

, 

установила

у

них

ведущую

актуализацию

механизмов

вытес

-

нения

, 

замещения

и

проекции

, 

в

то

время

как

здоровые

испытуе

-

мые

контрольной

группы

обнаруживали

в

качестве

ведущих

меха

-

низмы

интеллектуализации

и

отрицания

. 

При

этом

, 

по

ее

мнению

, 

состояние

дезадаптированности

характеризуется

не

столько

от

-

сутствием

высоких

оценок

по

интеллектуализации

и

отрицанию

, 

сколько

сверхнапряженным

использованием

механизмов

другого

полюса

.

А

. 

В

. 

Штрахова

 (1997) 

на

группе

больных

рецидивирующей

формой

язвенной

болезни

обнаружила

преобладание

механизмов

компенсации

 (48,1 %), 

реактивных

образований

 (22,6 %) 

и

вытес

-

нения

; 

у

одной

трети

всех

обследованных

отмечалось

сочетание

этих

МПЗ

.

Для

большинства

больных

хронической

сердечной

не

-

достаточностью

при

ишемической

болезни

сердца

оказались

ха

-

рактерными

повышенные

значения

МПЗ

отрицания

и

вытеснения

, 

что

может

указывать

на

недостаточное

осознание

и

, 

более

того

, 

активное

исключение

из

сознания

определенных

, 

приносящих

психологическую

боль

событий

и

фактов

при

их

признании

.

Больные

ревматоидным

артритом

 (

М

. 

И

. 

Савельева

, 1995) 

наи

-

более

часто

актуализируют

МПЗ

реактивные

образования

, 

отрица

-

ние

и

проекцию

. 

При

этом

профиль

МПЗ

у

таких

больных

в

целом

значительно

сужен

по

сравнению

с

нормативной

выборкой

, 

что

отражает

существенное

снижение

адаптивных

способностей

боль

-

ных

. 

Это

позволяет

охарактеризовать

больных

ревматоидным

арт

-

ритом

в

психологическом

плане

как

недостаточно

осознающих

, 

от

-

рицающих

фрустрирующие

и

вызывающие

тревогу

обстоятельства

, 

которые

очевидны

для

окружающих

. 

Они

склонны

к

отвержению

, 

неприятию

собственных

эмоционально

неприемлемых

мыслей

и

предотвращению

их

с

помощью

развития

у

себя

противоположных

этим

желаниям

установок

при

снижении

значимости

для

себя

при

-

чин

, 

вызвавших

психотравмирующую

ситуацию

. 

По

мере

увеличе

-

ния

длительности

заболевания

возрастает

напряжение

механизмов

388

компенсации

. 

Напряженность

компенсации

и

вытеснения

у

боль

-

ных

ревматоидным

артритом

положительно

связаны

с

эффектив

-

ностью

их

комплексного

лечения

, 

что

имеет

существенное

прогно

-

стическое

значение

и

должно

стимулировать

более

активное

при

-

менение

методов

психотерапии

как

метода

вторичной

психопрофи

-

лактики

.

У

больных

хронической

почечной

недостаточностью

, 

полу

-

чающих

гемодиализ

, 

независимо

от

их

пола

и

возраста

, 

обнару

-

жена

большая

, 

чем

у

здоровых

лиц

, 

напряженность

МПЗ

отрица

-

ния

, 

проекции

и

реактивных

образований

.

Е

. 

Б

. 

Клубова

 (1995), 

изучая

больных

хроническим

алкоголиз

-

мом

, 

показала

статистически

достоверное

преобладание

у

них

ме

-

ханизма

отрицания

и

малую

представленность

механизма

компен

-

сации

. 

Выраженность

анозогнозических

реакций

на

болезнь

, 

представленных

анозогнозическим

типом

отношения

к

болезни

, 

положительно

связана

с

возрастанием

величины

защитного

меха

-

низма

отрицания

.

Экспериментальных

исследований

механизмов

психо

-

логической

защиты

у

больных

шизофренией

немного

. 

Описаны

в

качестве

ведущих

в

группах

больных

вялотекущей

шизофренией

с

преимущественно

неврозоподобной

симптоматикой

механизмы

проекции

и

регрессии

, 

наименее

выражен

механизм

реактивных

образований

.

Большое

количество

работ

, 

преимущественно

зарубежных

ав

-

торов

, 

посвящено

изучению

роли

особенностей

личности

в

воз

-

никновении

и

протекании

ишемической

болезни

сердца

, 

язвенной

болезни

двенадцатиперстной

кишки

и

желудка

, 

ревматоидного

полиартрита

, 

тиреотоксикоза

, 

а

в

последние

годы

 — 

опухолевых

заболеваний

. 

В

связи

со

все

еще

недостаточной

представленно

-

стью

систематизированного

материала

по

вопросам

психоонколо

-

гии

остановимся

на

этом

более

подробно

.

Важнейшим

показателем

оценки

эффективности

лечения

в

он

-

кологии

является

выживаемость

больных

  (

Н

. Schipper, M. Levitt, 

1985); 

этот

показатель

научно

обоснован

, 

поддается

более

или

менее

точному

измерению

и

прослеживанию

и

интегративно

от

-

ражает

различные

стороны

жизни

и

деятельности

пациентов

. 

В

реализации

последних

, 

в

свою

очередь

, 

значимое

место

занимают

факторы

, 

определяющие

психическое

состояние

пациента

, 

его

389

психологический

настрои

, 

его

реакции

и

поведение

в

связи

с

за

-

болеванием

. 

Вопрос

этот

крайне

актуален

, 

так

как

в

настоящее

время

  «

выздоровление

от

рака

... 

не

чудо

, 

а

факт

» (Psychological 

and social cures next for..., 1985), 

и

знание

механизмов

и

законо

-

мерностей

влияния

психических

особенностей

и

психологическо

-

го

состояния

пациентов

на

развитие

у

них

опухолевого

процесса

может

позволить

внести

определенный

вклад

в

лечебно

-

реабилитационный

процесс

в

онкологии

.

В

анализе

проблемы

соотношения

психических

особенностей

больных

и

течения

опухолевого

процесса

целесообразно

выделить

три

аспекта

рассматриваемого

вопроса

:

1)

исследование

связи

индивидуальных

психических

осо

-

бенностей

больных

и

течения

опухолевого

процесса

без

учета

их

состояния

и

особенностей

до

обнаружения

болезни

; 

2)

исследование

связи

индивидуальных

психических

осо

-

бенностей

больных

и

течения

опухолевого

процесса

с

учетом

их

состояния

и

особенностей

до

обнаружения

болезни

; 

3)

исследование

возможного

модифицирующего

влияния

психо

-

логического

  (

эмоционального

) 

стресса

на

индивидуальные

психические

особенности

онкологических

больных

и

течение

опухолевого

процесса

. 

1. 

Исследование

связи

индивидуальных

психических

особен

-

ностей

больных

и

течения

опухолевого

процесса

без

учета

их

со

-

стояния

и

особенностей

до

обнаружения

болезни

. 

Подавляющее

большинство

исследователей

указывают

на

то

, 

что

депрессия

, 

чув

-

ство

беспомощности

, 

незащищенности

в

ситуации

болезни

, 

потеря

веры

в

будущее

способствуют

прогрессированию

заболевания

и

его

возможному

неблагоприятному

исходу

 (Cancer and mood..., 

1984; 

Н

. J. Eysenck, 1985; 

К

. W. Pettingale, 

Т

. Morris, S. Greer, J. L. 

Haybittle, 1985; B. A. Stoll, 1983; M. Watson, 1988; 

С

 Welnstock, 

1984). 

Механизм

реализации

подобных

психических

особенно

-

стей

связывают

с

их

опосредованным

влиянием

на

нейроиммуно

-

логический

ответ

 (L.Hubertz, V. Hodapp, 

К

. S. Zanker, R. M. Kroc-

zek, 1991), 

особенно

посредством

увеличения

содержания

корти

-

зола

, 

приводящего

к

уменьшению

клеточной

иммунной

защитной

реакции

 (

В

. 

Н

. Fox, 1984; 

С

. Welnstock, 1984). 

Однако

указанные

ме

-

ханизмы

не

являются

универсальными

, 

и

различные

индивиду

-

альные

390