Файл: Блейхер В.М., Крук И.В. - Клиническая патопсихология.pdf

качества

могут

по

-

разному

влиять

на

нейро

-

иммунологический

ответ

 (L. Hubertz, V. Hodapp, 

К

. S. Zanker, R. M. Kroczek, 1991).

Неоднозначна

и

оценка

роли

депрессии

в

возможной

динами

-

ке

развития

уже

имеющегося

опухолевого

процесса

. 

Наряду

с

указанным

выше

мнением

о

ее

негативной

роли

, 

имеются

работы

, 

в

которых

, 

напротив

, 

депрессия

перечисляется

в

ряду

факторов

, 

характерных

для

долгоживущих

больных

 (J. Edwards, 

С

. Di 

Clemente, M. L. Samuels, 1985). 

Анализируя

такое

расхождение

мнений

, 

можно

предположить

, 

что

в

различных

исследованиях

речь

идет

о

различных

типологических

вариантах

депрессии

 — 

тоскливой

и

апатической

в

случае

неблагоприятного

течения

за

-

болевания

и

тревожной

при

хорошей

выживаемости

, 

однако

ра

-

бот

, 

в

которых

сопоставлялись

бы

течение

заболевания

и

его

ис

-

ход

и

типология

депрессивных

проявлений

, 

не

имеется

.

К

особенностям

больных

, 

сопутствующим

неблагоприятному

протеканию

опухолей

, 

относят

также

стоическое

приятие

заболе

-

вания

 (

Н

. J. Eysenck, 1985; 

К

. W. Pettingale, 

Т

. Morris, S. Greer, J. L. 

Haybittle, 1985), 

преобладание

экстравертированности

личности

и

низких

показателей

нейротизма

 (

Н

. J. Eysenck, 1985).

К

числу

индивидуальных

психических

особенностей

, 

облегчающих

протекание

опухолевого

процесса

и

способствующих

выживанию

больных

, 

относят

следующие

: 

так

называемые

 «

негативные

» 

лично

-

стные

качества

 — 

враждебность

, 

тревогу

, 

малую

социализирован

-

ность

 (J. Edwards, 

С

. Di Clemente, 

М

. L. Samuels, 1985); 

«

дух

проти

-

воборства

» 

и

отрицание

заболевания

 (

Н

. J. Eysenck, 1985; 

Р

. 

К

. Wet-

tingale, T. Morris, S. Greer, J. L. Haybittle, 1985); 

«

боевой

дух

»

 (Cancer 

and mood, 1984); 

агрессивный

настрой

, 

свободное

выражение

сво

-

их

эмоций

или

же

отрицание

своего

заболевания

 (

В

. A. Stoll, 1983); 

большую

ипохондричность

и

более

низкие

показатели

самоконтроля

(

А

. 

Н

. Schmale, R. Cherny, G. Morrow, M. Henrichs, 1983); 

дух

сопро

-

тивления

, 

стремление

преодолеть

болезнь

 (

М

. Watson, 1988); 

гнев

и

враждебность

 (

Н

. J. Eysenck, 1985).

Таким

образом

, 

видно

, 

что

с

благоприятным

течением

болез

-

ни

и

выживанием

положительно

коррелируют

стенические

чер

-

ты

и

отрицательно

 — 

астенические

.

Развитие

у

пациента

опухолевого

процесса

, 

по

мнению

боль

-

шинства

авторов

, 

сопровождается

, 

особенно

в

случае

выздоров

-

ления

при

плохом

первоначальном

прогнозе

, 

глубокими

391

изменениями

в

саморазвитии

, 

воле

 (R. 

Р

. 

С

. Rijke, 1985), 

при

этом

личностные

качества

и

стресс

могут

определять

тот

или

иной

про

-

гноз

заболевания

 (

В

. 

Н

. Fox, 1984). 

Индивидуальные

психические

особенности

больных

 (

преимущественно

 — 

особенности

их

эмо

-

ций

) 

могут

действовать

на

опухолевый

процесс

как

прямо

, 

так

и

косвенно

 (Chr. Hurny, 1984). 

Имеются

, 

однако

, 

и

работы

, 

в

кото

-

рых

роль

индивидуальных

психических

факторов

на

течение

опу

-

холей

считается

до

настоящего

времени

не

установленной

  (

В

. R. 

Cassileth, E. J. Lusk, D. S. Miller, L. L. Brown, 

С

. Miller, 1985), 

не

-

достаточно

определенной

 (

В

. 

Н

. Fox, 1984). 

В

этой

связи

подчер

-

кивается

необходимость

исследований

длительно

выживших

больных

с

целью

установления

присущих

им

индивидуальных

психологических

особенностей

, 

могущих

играть

определенную

саногенную

роль

в

процессе

выживания

, 

но

таких

работ

фактиче

-

ски

нет

 (

В

. L. Andersen, 1994).

Большинство

исследований

, 

описанных

выше

, 

проводилось

на

примере

опухолей

молочной

железы

, 

легких

, 

яичка

.

Нами

 (

В

. 

М

. 

Блейхер

, 

С

. 

Н

. 

Боков

) 

было

проведено

комплекс

-

ное

клинико

-

психологическое

исследование

группы

больных

обоего

пола

со

злокачественными

новообразованиями

различных

локализаций

  (

лимфогранулематоз

, 

шваннома

, 

глиобластома

спинного

мозга

, 

рак

мочевого

пузыря

, 

гипернефрома

, 

рабдомио

-

саркома

мягких

тканей

бедра

, 

лимфосаркома

, 

рак

молочной

желе

-

зы

) 

в

возрасте

от

 22 

до

 68 

лет

. 

У

двух

третей

больных

диагностиро

-

валось

не

менее

 III 

стадии

опухолевого

процесса

; 

генерализация

болезни

с

наличием

отдаленных

метастазов

имелась

у

 12 % 

ис

-

следованных

 (

не

включая

пациентов

с

опухолями

системы

крови

). 

Все

больные

получали

соответствующее

стадии

и

тяжести

их

за

-

болевания

специфическое

комплексное

лечение

.

Анализ

медицинской

документации

всех

больных

и

данные

их

объективного

обследования

позволили

установить

, 

что

у

них

от

-

сутствовали

сопутствующие

заболевания

внутренних

органов

и

нервно

-

психические

расстройства

, 

не

связанные

с

наличием

он

-

кологической

патологии

. 

Для

полного

исключения

возможности

влияния

на

результаты

исследования

посторонних

факторов

из

материала

при

окончательном

анализе

были

исключены

все

392

пациенты

с

подозрением

на

гипертоническую

болезнь

.

Изучение

уровня

алекситимии

в

группе

диагностировало

ее

показатели

в

интервале

от

 58 

до

 84 

баллов

, 

средний

показатель

со

-

ставил

 70,87 + 2,29 

баллов

. 

Не

обнаружено

зависимости

показателя

по

шкале

алекситимии

от

локализации

опухоли

, 

пола

и

возраста

больных

, 

а

также

от

времени

, 

прошедшего

от

момента

обнаруже

-

ния

больными

опухоли

до

их

обращения

за

медицинской

помо

-

щью

. 

Клинически

определяемый

тип

отношения

пациентов

к

за

-

болеванию

тоже

не

был

связан

каким

-

то

определенным

образом

с

выявленными

показателями

алекситимии

.

2. 

Исследование

связи

индивидуальных

психических

особен

-

ностей

больных

и

течения

опухолевого

процесса

с

учетом

их

со

-

стояния

и

особенностей

до

обнаружения

болезни

. 

Работы

, 

анали

-

зирующие

рассматриваемый

вопрос

именно

с

такого

подхода

, 

в

конечном

итоге

в

определенной

мере

пытаются

установить

воз

-

можную

связь

индивидуальных

психических

особенностей

лично

-

сти

и

предрасположенности

ее

к

возникновению

онкологических

заболеваний

; 

разумеется

, 

эти

же

особенности

оказывают

и

небла

-

гоприятное

влияние

при

уже

развившемся

опухолевом

процессе

.

Об

индивидуальных

психических

особенностях

пациентов

, 

гипотетически

предрасполагающих

к

возникновению

и

неблаго

-

приятному

течению

опухолевого

процесса

, 

писали

еще

врачи

древности

. 

Подробный

обзор

этим

работам

до

 1987 

года

в

отече

-

ственной

литературе

приводится

в

монографии

К

. 

П

. 

Балицкого

и

Ю

. 

П

. 

Шмалько

 (1987). 

Обобщая

результаты

всех

исследований

, 

можно

говорить

о

том

, 

что

депрессия

, 

постоянно

сниженное

на

-

строение

, 

чувство

упадничества

, 

безнадежности

, 

бесперспектив

-

ности

, «

меланхолия

», «

нервное

истощение

» 

и

т

. 

п

. 

могут

вы

-

ступать

в

качестве

факторов

, 

предрасполагающих

к

воз

-

никновению

опухолей

и

утяжеляющих

их

течение

. 

Ряд

таких

ра

-

бот

, 

в

силу

их

особой

значимости

, 

заслуживает

отдельного

изло

-

жения

.

Анализ

длительного

 (17 

летнего

) 

динамического

наблюдения

за

большой

группой

пациентов

 (2020 

человек

), 

у

которых

перво

-

начально

при

помощи

 MMPI 

были

обнаружены

признаки

депрес

-

сии

, 

показал

, 

что

в

дальнейшем

риск

заболеть

раком

у

них

оказал

-

ся

в

два

раза

выше

, 

чем

у

лиц

, 

у

которых

при

первоначальном

об

-

следовании

признаки

депрессии

не

были

обнаружены

 (R. 

В

. Shek-

elle, R. 

В

. Raynor, A. M. Ostefeldetal, 1981).

393

Другие

авторы

также

указывают

на

то

, 

что

в

большинстве

слу

-

чаев

развитию

опухоли

предшествует

так

называемая

эссенциаль

-

ная

депрессия

 (Psychologie et cancer, 1990). 

В

реализации

опухоле

-

предрасполагающего

действия

таких

депрессий

доказано

значе

-

ние

связи

между

функционированием

клеток

 — 

киллеров

иммун

-

ной

защиты

и

личностными

особенностями

 (

В

. 

Е

. Martinez, M. M. 

P. Barreto, 1990). 

В

практическом

отношении

важно

учитывать

, 

что

не

все

депрессии

являются

предрасполагающим

к

опухоли

состоянием

: 

депрессии

, 

возникающие

в

рамках

психических

рас

-

стройств

, 

не

влияют

на

частоту

возникновения

у

таких

больных

злокачественных

новообразований

 (N. J. R. Evans, J. A. Baldwin, 

D. Gath, 1974; 

Т

. Niemi, J. Jaaskelainen, 1978; P. Revidi, 1983). 

Ве

-

роятно

, 

это

связано

с

различным

уровнем

депрессивных

рас

-

стройств

при

истинных

психических

нарушениях

  (

более

глубо

-

кий

, 

вплоть

до

психотического

, 

уровень

) 

и

при

депрессивных

со

-

стояниях

, 

предрасполагающих

к

развитию

опухолей

  (

менее

глу

-

бокий

, 

ближе

к

невротическому

, 

уровень

). 

Возможно

, 

при

этом

играет

также

значение

и

типологическая

характеристика

депрес

-

сии

.

Интегративным

итогом

исследований

в

данном

направлении

стало

создание

гипотезы

о

так

называемом

типе

личности

С

, 

свой

-

ственном

людям

, 

предрасположенным

к

возникновению

онколо

-

гических

заболеваний

  (

Н

. 

Н

. 

Блинов

, 

В

. 

А

. 

Чулкова

, 1996; L. Te-

moshok, 1987; 

М

. Weiner, 1988). 

Тип

этот

характеризуется

такими

качествами

, 

как

хорошая

социабельность

, 

приспособленность

к

жизни

, 

старательность

, 

дисциплинированность

, 

уравновешен

-

ность

, 

реалистичность

, 

рассудительность

, 

гармоничное

отношение

к

окружающему

миру

, 

достаточная

подчиняемость

, 

хороший

кон

-

троль

своих

эмоций

и

чувств

на

фоне

их

скрытого

накопления

и

не

-

отреагирования

. 

Эти

люди

поверхностно

и

несерьезно

относятся

к

своему

здоровью

, 

не

умеют

расслабляться

, 

выражать

свои

чувства

и

требования

  (

алекситимический

радикал

), 

особенно

эмоции

гнева

, 

раздражения

, 

обиды

, 

злости

 (A J. Cunningham, 1988; 

С

. Wood, 1985). 

Подобные

представления

можно

считать

, 

несомненно

, 

продуктив

-

ными

, 

однако

они

на

сегодняшний

день

являются

в

значительной

степени

умозрительными

, 

так

как

не

объясняют

механизмов

, 

осу

-

ществляющих

влияние

личностных

черт

на

развитие

болезни

, 

а

именно

эта

задача

всегда

является

основой

для

практической

меди

-

цины

 (

Н

. 

Д

. 

Былкина

, 1997).

394

3. 

Исследование

возможного

модифицирующего

влияния

пси

-

хологического

 (

эмоционального

) 

стресса

на

индивидуальные

пси

-

хические

особенности

онкологических

больных

и

течение

опухо

-

левого

процесса

. 

Актуальность

этого

подхода

заключается

в

том

, 

что

психологический

стресс

может

существенным

образом

моди

-

фицировать

течение

опухолевого

процесса

, 

изменяя

текущее

пси

-

хическое

состояние

пациента

.

Эмоциональный

стресс

может

изменять

течение

опухолевого

процесса

как

в

сторону

саногенеза

, 

вплоть

до

выздоровления

, 

так

и

в

сторону

прогрессирования

, 

причем

последнее

 (

во

всяком

слу

-

чае

 — 

судя

по

имеющимся

научным

публикациям

) 

встречается

абсолютно

чаще

. 

В

литературе

последних

лет

удалось

обнаружить

только

одну

работу

 (

С

. Welnstock, 1984), 

в

которой

описывается

 18 

случаев

рака

четвертой

стадии

, 

выздоровление

при

которых

на

-

ступило

после

сильного

положительного

эмоционального

пе

-

реживания

, 

причем

первые

признаки

улучшения

появились

в

пе

-

риод

от

 1 

дня

до

 8 

недель

. 

В

подавляющем

же

большинстве

науч

-

ных

исследований

стрессу

отводится

роль

опухолестимулирую

-

щего

фактора

, 

углубляющего

развитие

депрессии

, 

чувства

безна

-

дежности

, 

беспомощности

, 

дезадаптацию

 (

К

. 

П

. 

Балицкий

, 

Ю

. 

П

. 

Шмалько

, 1987; 

Н

. 

Н

. 

Блинов

, 

В

. 

А

. 

Чулкова

, 1996; G. Angelini, 

С

. 

Nebbia, A. Crosignani, G. Francesetti, M. Gece, A. Meluzzi, 1994; 

Н

. 

J. Eysenck, 1985; P. Governa, A. Bianchi, L. Santamaria, 1989; J. E. 

Hughes, 1985; D. R. Miller, 1984; H. Selye, 1982; 

С

 Welnstock, 1984). 

Реализация

такого

взаимодействия

стресса

осуществляется

через

сложные

взаимосвязи

нервной

, 

эндокринной

и

иммунной

систем

, 

приводя

в

конечном

итоге

к

снижению

степени

иммунной

защиты

организма

  (

К

. 

П

. 

Балицкий

, 

Ю

. 

П

. 

Шмалько

, 1987; P. Governa, A. 

Bianchi, L. Santamaria, 1989; L. Hubertz, V. Hodapp, 

К

. S. Zanker, R. M. 

Kroc-zek, 1991; J. E. Hughes, 1985; B. E. Martinez, M. M. P. Barreto, 

1990; D. R. Miller, 1984; H. Selye, 1982; 

С

 Welnstock, 1984). 

По

мне

-

нию

 Chr. Hurny (1984) 

и

Н

. Selye(1982), 

в

реализации

такого

влия

-

ния

имеют

значение

также

и

развивающиеся

под

влиянием

стресса

сосудистые

нарушения

, 

приводящие

к

дегенеративно

-

дистрофическим

изменениям

в

тканях

.

Анализируя

влияние

психологического

стресса

на

течение

опу

-

холевого

процесса

, 

нельзя

оставить

в

стороне

и

мнения

, 

опреде

-

ленным

образом

отличающиеся

от

изложенного

. 

Так

, 

в

частности

, 

В

. 

Н

. Fox (1984), 

сопоставляя

102 

научные

публикации

по

данной

395