Файл: Блейхер В.М., Крук И.В. - Клиническая патопсихология.pdf

проблеме

, 

приходит

к

заключению

, 

что

есть

основания

считать

, 

что

психосоциальные

факторы

, 

включая

стресс

, 

влияют

на

про

-

гноз

рака

, 

однако

имеющихся

на

сегодняшний

день

данных

недос

-

таточно

для

определенных

выводов

. 

В

ряде

исследований

не

об

-

наружено

какого

-

либо

статистически

значимого

влияния

стресса

и

психосоциальных

факторов

вообще

на

течение

болезни

и

выжи

-

ваемость

опухолевых

больных

  (

В

. R. Cassileth, E. J. Lusk, D. S. 

Miller, L. L. Brown, 

С

. Miller, 1985; M. Joffres, D. M. Reed, A. M. J. 

Nomura, 1985; T. J. Priest-man, S. G. Priestman, 

С

 Bradshaw, 1985), 

причем

особого

внимания

заслуживает

второе

исследование

, 

так

как

оно

выполнено

на

очень

большом

материале

 (4581 

испытуе

-

мый

) 

и

включало

в

себя

анализ

значительного

количества

теоре

-

тически

могущих

быть

стрессовыми

факторов

.

Подобного

рода

неопределенность

и

расхождения

во

мнениях

, 

на

наш

взгляд

, 

могут

определяться

тем

, 

что

во

всех

рассмотрен

-

ных

выше

исследованиях

в

качестве

стрессовых

выступали

имен

-

но

теоретически

возможные

факторы

, 

а

не

проводился

анализ

 — 

сопоставление

стресса

и

выживаемости

с

учетом

индивидуальных

личностно

значимых

для

конкретного

больного

факторов

, 

в

ре

-

зультате

чего

удалось

бы

избежать

  «

обезличивания

» 

протекания

эмоционального

стресса

у

конкретного

пациента

. 

В

противном

же

случае

вполне

могло

происходить

уравнивание

и

взаи

-

мопоглощение

индивидуальной

значимости

стрессовых

факторов

при

их

статистическом

анализе

, 

так

как

один

и

тот

же

фактор

мо

-

жет

быть

стрессовым

для

одного

больного

и

индифферентным

для

остальных

.

Резюмируя

все

написанное

выше

, 

можно

прийти

к

за

-

ключению

, 

что

имеющиеся

на

сегодняшний

день

в

литературе

сведения

позволяют

лишь

говорить

о

том

, 

что

с

большой

вероят

-

ностью

существуют

значимые

взаимосвязи

между

индивидуаль

-

ными

психическими

особенностями

больных

и

течением

опухо

-

левого

процесса

. 

Эти

особенности

, 

реализуясь

через

нейроэндок

-

ринную

систему

, 

приводят

к

определенному

изменению

функ

-

ционирования

иммунной

системы

организма

и

тем

самым

к

той

или

иной

модификации

течения

опухолевого

процесса

, 

что

необ

-

ходимо

учитывать

в

осуществлении

лечебно

-

реабилитационного

процесса

в

онкологии

.

396

Патопсихологические

исследования

в

детской

и

подростковой

психиатрии

Патопсихологическое

исследование

детей

и

подростков

при

-

меняется

в

следующих

целях

.

1.

Психологические

показатели

, 

полученные

экспериментально

, 

выявляют

симптомы

, 

слабо

выраженные

клинически

, 

и

тем

самым

облегчают

дифференциальную

диагностику

. 

2.

Патопсихологическое

исследование

помогает

уточнить

струк

-

туру

и

степень

интеллектуального

дефекта

, 

имеющегося

у

ре

-

бенка

или

подростка

; 

специфической

для

такого

исследования

является

задача

прогноза

обучаемости

ребенка

и

практических

выводов

из

такого

прогноза

 (

С

. 

Я

. 

Рубинштейн

, 1970). 

3.

Данные

, 

полученные

в

начале

лечения

и

на

разных

его

этапах

, 

помогают

судить

об

адекватности

и

эффективности

проводи

-

мой

терапии

. 

4.

В

процессе

исследования

обогащаются

представления

о

значе

-

нии

отдельных

социальных

и

эмоциональных

моментов

в

раз

-

витии

заболевания

. 

5.

Специфической

для

патопсихологического

исследования

в

подростковом

возрасте

является

диагностика

типов

психопа

-

тий

и

акцентуаций

характера

в

случаях

пограничных

форм

психической

патологии

или

при

психических

заболеваниях

, 

существенно

не

исказивших

преморбидный

тип

 (

А

. 

Е

. 

Личко

, 

1979). 

6.

Проведение

патопсихологического

исследования

способствует

установлению

лучшего

контакта

с

больным

ребенком

. 

В

про

-

цессе

исследования

при

этом

могут

решаться

такие

задачи

, 

как

преодоление

застенчивости

, 

создание

уверенности

в

своих

си

-

лах

. 

Таким

образом

, 

психологическое

исследование

выполняет

психотерапевтическую

функцию

. 

Проведение

патопсихологического

обследования

ребенка

от

-

личается

тем

, 

что

позиция

экспериментатора

не

бывает

беспри

-

страстной

, 

как

обычно

при

работе

со

взрослыми

. 

При

исследова

-

нии

следует

стремиться

к

установлению

эмоционально

насыщен

-

ного

контакта

, 

созданию

у

ребенка

заинтересованности

в

том

, 

чтобы

исследование

продолжалось

дальше

, 

повторялось

в

про

-

цессе

лечения

.

397

Патопсихологическое

исследование

у

детей

младшего

дошко

-

льного

возраста

носит

чаще

всего

игровой

характер

. 

Для

исследо

-

вания

ребенку

предоставляется

возможность

выбора

одного

из

нескольких

наборов

игрушек

, 

предназначенных

для

тематической

игры

. 

Протоколируется

выбор

игрушек

, 

правильность

их

исполь

-

зования

, 

организация

и

ход

игры

, 

наличие

сюжета

, 

вхождение

в

роль

, 

фантазирование

, 

речевое

сопровождение

, 

длительность

иг

-

ры

, 

причина

окончания

 (

Н

. 

М

. 

Уманская

, 1976). 

Выделяются

различные

по

сложности

виды

игровых

действий

: 

адекватные

манипуляции

 — 

действия

с

полифункциональными

предметами

для

исследования

их

физических

свойств

; 

неадекват

-

ные

манипуляции

 — 

действия

со

специализированными

игруш

-

ками

без

учета

их

функциональных

свойств

; 

предметные

дейст

-

вия

, 

учитывающие

функциональные

свойства

игрушек

; 

заме

-

щающие

действия

, 

содержащие

перенос

функциональных

свойств

одного

предмета

на

другой

; 

отражение

действия

в

речи

без

дви

-

гательной

реализации

. 

При

использовании

игрового

эксперимента

могут

быть

полу

-

чены

ценные

данные

. 

А

. 

С

. 

Спиваковская

 (1972) 

отмечает

прису

-

щие

детям

с

органическим

поражением

головного

мозга

снижение

уровня

игр

, 

неспособность

к

разыгрыванию

ролей

, 

детальное

вос

-

произведение

отдельных

действий

с

тенденцией

к

застреванию

на

отдельных

действиях

, 

малое

количество

замещающих

действий

, 

носящих

предметный

характер

, 

бедность

речевого

сопровожде

-

ния

. 

В

. 

А

. 

Новодворская

 (1972), 

изучая

особенности

игры

умст

-

венно

отсталых

детей

, 

отметила

свойственное

им

снижение

коли

-

чества

уровней

игровых

действий

. 

Раскрывая

содержание

понятия

игрового

действия

, 

автор

приводит

пример

усложнения

действия

«

укол

»: 

прикосновение

одним

предметом

 («

шприцем

») 

к

больно

-

му

 — 

линейно

построенное

действие

; 

набирание

в

  «

шприц

» 

ле

-

карства

, 

усаживание

больного

на

стул

 — 

двухуровневое

действие

; 

приготовление

лекарства

, 

набирание

его

в

 «

шприц

», 

произведение

«

укола

» — 

трехуровневое

действие

. 

Параметр

уровневого

строе

-

ния

игровых

действий

может

быть

интерпретирован

как

показа

-

тель

возможности

планировать

свои

действия

. 

В

норме

преобла

-

дают

трехуровневые

действия

. 

Для

детей

, 

больных

шизофренией

, 

Л

. 

С

. 

Спиваковская

считает

характерными

такие

особенности

игры

, 

как

сосуществование

398

элементов

сюжетно

-

ролевой

игры

и

неадекватных

манипуляций

с

предметами

, 

нестойкость

сюжетов

, 

расхождение

между

речевым

сопровождением

с

действиями

ребенка

, 

нестойкость

избранных

замещений

, 

расширение

круга

возможных

заместителей

.

Необходимо

изучение

возможности

участия

ребенка

в

коллек

-

тивных

играх

. 

Во

время

проведения

игр

отмечается

отношение

к

правилам

игры

, 

активность

, 

способность

выполнять

определен

-

ную

роль

, 

целенаправленность

игры

, 

ее

длительность

, 

наличие

стремления

к

доминированию

или

подчиняемость

, 

характер

эмо

-

циональных

реакций

.

Для

выявления

характера

эмоциональных

реакций

на

проиг

-

рыш

нами

 (

И

. 

В

. 

Крук

, 1983) 

была

предложена

настольная

игра

с

программируемым

выигрышем

. 

Последовательность

проигрышей

и

выигрышей

ребенка

задается

до

начала

игры

порядком

склады

-

вания

карточек

в

двух

наборах

. 

Применение

методики

позволяет

определить

толерантность

к

отрицательным

эмоциям

.

Инструкции

к

экспериментально

-

психологическим

методикам

, 

предлагаемым

дошкольникам

для

исследования

внимания

, 

сенсо

-

моторной

сферы

, 

способности

к

осмысливанию

сюжета

, 

даются

в

форме

приглашения

к

игре

в

кубики

 (

первые

 6 

заданий

методики

Кооса

), 

игре

фигурками

  (

доски

Сегена

), 

картинками

  (

метод

ком

-

бинирования

картин

 — 

складывание

картинки

, 

разрезанной

на

 3 

части

, 

установление

последовательности

событий

, 

объяснение

сюжетных

картин

).

У

детей

 3—6 

лет

целесообразно

начинать

исследование

с

тех

методик

, 

которые

не

требуют

словесных

ответов

на

вопросы

. 

Складывание

досок

Сегена

дает

информацию

об

уровне

развития

наглядно

-

действенного

мышления

, 

о

зрительно

-

пространственной

ориентировке

, 

моторике

ребенка

. 

При

исследовании

фиксируются

способ

выполнения

задания

 — 

зрительное

соотнесение

деталей

с

формой

паза

или

способ

 «

проб

и

ошибок

» (

рациональных

и

нера

-

циональных

).

Протоколируется

оказываемая

ребенку

дозированная

помощь

в

виде

вербальных

инструкций

и

демонстрации

частичного

или

полного

складывания

фигур

. 

Независимо

от

объема

помощи

, 

по

-

требовавшейся

для

успешного

выполнения

задания

, 

ребенок

обычно

испытывает

удовольствие

от

того

, 

что

справился

с

ним

, 

иногда

он

по

собственной

инициативе

снова

вынимает

и

заново

399

вставляет

вкладки

, 

просит

дать

ему

такое

же

задание

.

Похвала

исследующего

способствует

преодолению

страха

пе

-

ред

неправильным

ответом

и

делает

более

информативными

при

-

меняемые

в

дальнейшем

вербальные

методики

. 

Необходимость

игровой

ситуации

наиболее

выражена

при

обследовании

детей

младшего

дошкольного

возраста

, 

а

также

в

начале

работы

с

деть

-

ми

старших

возрастных

групп

, 

обнаруживающих

признаки

пси

-

хического

недоразвития

различного

генеза

.

Для

детей

старшего

дошкольного

и

младшего

школьного

воз

-

раста

ситуация

патопсихологического

исследования

является

ва

-

риантом

одной

из

наиболее

распространенных

моделей

взаимоот

-

ношений

ребенок

  —

посторонний

взрослый

, 

так

как

в

ней

взрос

-

лый

 «

экзаменует

», 

а

ребенок

демонстрирует

свои

знания

, 

умения

и

способности

.

Если

у

ребенка

в

анамнезе

имеются

указания

на

трудности

в

усвоении

программы

обучения

детского

сада

или

школы

, 

иссле

-

дование

необходимо

начинать

с

доступных

для

него

заданий

, 

так

как

первая

неудача

может

привести

к

возникновению

привычной

негативной

эмоциональной

реакции

на

свою

несостоятельность

и

к

снижению

уровня

деятельности

в

процессе

дальнейшего

иссле

-

дования

. 

Напротив

, 

легкость

, 

с

которой

будут

выполнены

первые

задания

, 

похвала

исследующего

помогут

преодолеть

сло

-

жившийся

в

предшествующей

учебной

деятельности

пато

-

логический

стереотип

.

Приступая

к

патопсихологическому

обследованию

подростка

, 

необходимо

добиться

его

доверительного

отношения

. 

Ситуация

исследования

не

должна

восприниматься

подростком

как

  «

про

-

верка

ума

», 

ситуация

экзамена

. 

Подростки

, 

страдающие

невроза

-

ми

, 

могут

расценить

патопсихологическое

исследование

как

не

-

нужное

, 

не

имеющее

отношения

к

лечению

. 

Чрезмерная

легкость

заданий

позволит

подростку

заподозрить

исследующего

в

пре

-

небрежительном

отношении

к

его

способностям

. 

Поэтому

иссле

-

дование

должно

начинаться

с

такого

объяснения

его

целей

, 

кото

-

рое

подростка

удовлетворит

. 

Например

, 

можно

сказать

, 

что

ис

-

следование

предназначено

для

выявления

переутомления

в

ре

-

зультате

напряженной

учебы

. 

Если

у

обследуемого

имеется

стой

-

кое

негативное

отношение

к

учебе

, 

исследующий

может

выдви

-

нуть

в

качестве

цели

исследования

определение

скорости

реакции

, 

сославшись

на

применение

таких

же

методик

при

отборе

лиц

для

400