Файл: Содержание учебного материала общая хирургия.docx

Частота_и_особенности_открытых_переломов_конечностей._Классификация_открытых_переломов._Клинические_проявления,_диагностика._Осложнения.'>3.1.3. Открытые переломы.

Частота и особенности открытых переломов конечностей. Классификация открытых переломов. Клинические проявления, диагностика. Осложнения.

Частота открытых переломов составляет 12-15% по отношению ко всем переломам трубчатых костей, при сочетанной травме 25-28%.

Открытый перелом (ОП) – повреждение костной ткани при внезапном воздействии внешней травмирующей силы, превышающей прочность и упругость кости, и сочетающееся с нарушением целостности кожных покровов и подлежащих мягких тканей. В зависимости от характера повреждения рана мягких тканей может сообщаться с зоной перелома как напрямую - костные отломки выступают в рану мягких тканей, так и через межтканевую гематому, когда зона перелома располагается на некотором удалении от кожной раны.

- если рана располагается на том же сегменте, что и перелом, то перелом открытый
- исключить сообщение полостей раны и перелома можно только при хирургической обработке

Особенности ОП:
- первичном микробное загрязнение (не инфицирование) раны и зоны ОП микрофлорой окр. Среды, все ОП явл-ся первично-загрязненными;
- значительно большее кол-во некротизированных тканей в области раны и зоне ОП, явл-ся превосходной питательной средой для микробов, что повышает вероятность инфекц процесса
- дефект кожного покрова в области ОП и обнажение кости, м. привести к потере ф-ции мышц, сухожилий, нервов, сосудов и кожных покровов.

Классификация:

По механогенезу травмы ОП разделяют на: первично- и вторично открытые.
По виду повреждения вместе с ОП выделяют также открытые переломо-вывихи и вывихи.
По локализации: внутрисуставные переломы и переломо-вывихи (эпиметафиза) и внесуставные переломы (метафизарные и дифизарные).
По Каплану-Марковой : Римские цифры обозначают размер раны: I. рана размером до 1,5 см; 10 II. от 2 до 9 см III. от 10 см и более; IV. дефект кожных покровов на большом протяжении. Буквы обозначают вид - тяжесть и обширность повреждения мягких тканей: А - повреждение, при котором жизнеспособность их не нарушена или мало нарушена, например при колотых, рубленых ранах или от разрыва или лопания; Б - повреждения мягких тканей средней тяжести, жизнеспособность которых полностью или частично нарушена в ограниченной зоне, чаще всего это ушибленные или рваные раны; В - тяжелые повреждения мягких тканей, жизнеспособность которых нарушена на значительном протяжении (обычно это наблюдается при размозженных и раздавленных ранах).

---

Клинические признаки:  болезненность при пальпации;  наличие раны с выступающими в нее костными отломками;  деформация конечности;  патологическая подвижность на уровне перелома;  крепитация костных отломков;

Диагностика:

Анамнез.  обстоятельства происшествия  иммунизации против столбняка;  сопутствующие заболевания (гепатит; венерические заболевания; СПИД; сахарный диабет; различные состояния, при которых длительно принимаются стероидные препараты);  гемотрансфузионный анамнез (переливалась ли кровь, когда и по какому поводу).
Клинический осмотр пациента с открытым переломом включает: 1. Оценку общего состояния пациента и выявление повреждений жизненно важных органов и систем 2. выявление симптомов перелома (переломо-вывиха, вывиха); 3. оценку характера повреждения кожи, подкожной клетчатки и мышц; 4. выявление и оценку нарушений кровоснабжения и иннервации конечности.

Осмотр поврежденной конечности должен проводится обязательно в сравнении со здоровой конечностью и в следующей последовательности: кровообращение, функция периферической нервной системы (ПНС), состояние опорно-двигательного аппарата. Такой алгоритм осмотра необходим для своевременного выявления ангио-неврологических нарушений в конечности. Это имеет большое значение для выбора лечебной тактики, определения сроков выполнения и объема хирургического вмешательства.

Следующим диагностическим этапом является рентгенологическое обследование. *наличие линии перелома (поперечная, косая, спиральная, винтообразная), *смещение отломков (по длине-с расхождением с захождением, по ширине – неполн/полн, под углом варусный/вальгусный/рекурвация/антекурвация, ротационное.), * изменение оси конечности.

Осложнения:
- гнойно-некротические процессы (60-75%)
- нарушения остеогенеза ( замедленная консолидация, несращение перелома, ложный сустав).

Принципы этапного лечения пострадавших с открытыми переломами. Первичная хирургическая обработка ран при открытых переломах. Показания к остеосинтезу и скелетному вытяжению. Осложнения. Особенности огнестрельных переломов.

Выделяют следующие этапы:  догоспитальный;  ранний госпитальный;  госпитальный;  реабилитационный.

На догоспитальном этапе (первая медицинская и первая врачебная помощь) осуществляются следующие противошоковые лечебные мероприятия: остановка кровотечения, «консервация» раны с помощью асептической повязки, иммобилизация поврежденной конечности, реанимация.

---

На раннем госпитальном этапе (мероприятия квалифицированной и специализированной помощи) определяются: тяжесть повреждения, степень стабильности функции внешнего дыхания и показателей гемодинамики, а также проводится первичная диагностика ОП. Первичная диагностика включает следующие этапы: осмотр и туалет раны в перевязочной, выявление клинических признаков перелома, рентгенологическое исследование. Новокаиновые блокады, АБ широкого спектра, профилактика столбняка, экстренное хир.вмешательство.

На госпитальном этапе (мероприятия специализированной помощи) осуществляется динамическое наблюдение за процессом заживления раны, положением костных отломков, продолжается антибиотикотерапия. При тяжелых сочетанных травмах, в случае открытого ведения раны в зоне перелома, определяются участки некроза тканей, осуществляется некролитическая терапия, проводится подготовка к отсроченной или поздней ПХО. На фоне развившегося инфекционного процесса в ране проводится вторичная хирургическая обработка.

На реабилитационном этапе лечение включает в себя коррекцию нарушений остеогенеза, лечение посттравматического остеомиелита и восстановление полноценных кожных покровов.

Операции при ОП: ПХО раны, открытая репозиция отломков, фиксация костных отломков разл. Способ.

ПХО: оперативное вмешательство, направленн. на создание оптимальных условий к заживлению раны.

Этапы: механическая очистка, промывание (по Сызганову – Ткаченко), туалет раны(рассечение краев, иссечение мертв ткани, фиксация отломков), удаление свободно лежащих мелких костных фрагментов, гемостаз, дренирование и ушивание раны. ШВЫ – первичный – ранний(24 ч ), отсроченный (48 ч), вторичный – ранниц (2ая неделя со дня операции), поздний ( 3-4я нед со дн операции). Первичный шов невозможен, если : нет уверенности в полноценности ПХО, при обширных разможженных тканях).

Особенности ПХО: ревизия раневого канала, превращение рваной раны в резаную, смена инструмента после некрэктомии, ушить лучше сразу. Ушиваем в порядке: кость-артерия-вена-сухожилия и мышцы- нервы.

Остеосинтез. Первичный остеосинтез производится сразу же в процессе ПХО. Показания:
 Трудно удерживаемые косые, винтообразные и многооскольчатые переломы;
 Двойные и множественные переломы.

---

Первичный погружной остеосинтез применяют лишь тогда, когда можно рассчитывать на гладкое послеоперационное заживление раны (только при малозагрязненных ранах). При тяжелых переломах, сочетающихся с общим тяжелым состоянием больного, от первичного погружного остеосинтеза необходимо воздержаться. Лучшим способом остеосинтеза отломков в случаях ОП в настоящее время является внеочаговый остеосинтез аппаратами Илизарова или стержневыми аппаратами. Аппараты обеспечивают достаточную устойчивость костных фрагментов. Область перелома остается свободной от металлических конструкций, что благоприятно сказывается как на заживлении раны мягких тканей, так и сращении перелома.

Отсроченный остеосинтез показан при:
 открытых диафизарных переломах длинных трубчатых костей со смещением отломков;
 неустойчивых ОП у больных, которым был противопоказан первичный остеосинтез;
 сочетанной травме и тяжелых открытых переломах, когда ПХО ОП противопоказана;
 отсутствии эффекта от применения консервативных методик удержания отломков .

Преимущества отсроченного остеосинтеза: 1. при отсроченном остеосинтезе операция проводится в сроки, когда общее состояние больных становится удовлетворительным; 2. рана полностью заживает, угроза инфекционных осложнений незначительна.

---

Скелетное вытяжение. Преимущества:  конечность доступна для наблюдения и перевязок;  повязка не сдавливает конечность;  сместившиеся отломки хорошо репонируются. Отрицательные стороны:  требует постельного режима;  не полностью обеспечивает покой;  не всегда позволяет добиться полной репозиции;  требует постоянного контроля и регулировки. Показания:
1. При легко смещаемых ОП длинных трубчатых костей IА IБ IIБ IIВ типов;
2. У детей старше 3-4 лет при открытых неустойчивых переломах;
3. При тяжелых ОП, когда требуется тщательное постоянное наблюдение за конечностью ( нарушение кровообращения);
4. При ОП с обширным повреждением мягких тканей;
5. При тяжелых ОП, когда общее состояние не позволяет произвести остеосинтез.

Осложнения ОП- гнойно-воспалительные процессы, нарушения остеогенеза.
Осложнения СВ и ОС – гипостатические пневмонии, атрофия мышц, жировая эмболия, гнойно-воспалительные осложнения(остеомиелиты, периоститы, тендиниты).

Среди открытых переломов характерными особенностями обладают огнестрельные.
1. Огнестрельные переломы всегда являются первично-открытыми;
2. Степень микробного загрязнения огнестрельных переломов как правило значительно выше, чем у открытых переломов другой этиологии.
3. При огнестрельных переломах ранения высокоскоростным снарядом вызывает обширное повреждение мягких тканей конечности с образованием 3 зон повреждения: раневого канала; первичного некроза; молекулярного сотрясения; в 3-й зоне на 2-3 сутки в тканях у зоны первичного некроза образуется 4-я - вторичного некроза.
4. Большая кинетическая энергия высокоскоростной пули приводит к большим разрушениям костной ткани. Резко возрастает удельный вес крупнооскольчатых, мелкооскольчатых, множественных переломов и переломов с большим дефектом костной ткани.
5. На значительном расстоянии от места огнестрельного перелома возникают патологические изменения в костном мозге, характеризующиеся образованием: а) зоны сплошной геморрагической инфильтрации костного мозга; б) зоны сливных кровоизлияний с островками функционирующего костного мозга

---