Файл: Содержание учебного материала общая хирургия.docx

Факторы низкого риска:  постельный режим > 3 суток  гиподинамия  возраст  лапароскопии  ожирение  беременность 85  варикозные вены
Факторы умеренного риска:  артроскопии бедра  центральный венозный катетер  химиотерапия  хроническая сердечная недостаточность  заместительная гормональная терапия, оральные контрацептивы  онкологические заболевания  инсульт с параличами  беременность  ТЭЛА в анамнезе  тромбофилия
Факторы высокого риска:  перелом бедра или голени  эндопртезирование тазобедренного или коленного суставов  высоко травматичные операции  тяжелая травма  спинальная травма

Формы ТЭЛА

В зависимости от этиологии:

 Первичная – имеют место наследственные факторы

 Вторичная – имеют место приобретенные факторы

 Идиопатическая – нет явных причин развития

По клиническому течению:

 Молниеносная – секунды

 Острая – часы

 Подострая – дни

 Рецидивирующая – повторные эпизоды
По объему поражения сосудистого русла:

 Массивная – блокада > 50% легочного сосудистого русла, как правило, ствол или крупные ветви (нарушение сознания, шок, гипотензия,правожелудочковая недостаточность)

 Субмассивная – блокада > 30-50% легочного сосудистого русла (одышка, перегрузка правых отделов сердца, нормальное АД)

 Немассивная – поражение мелких ветвей легочной артерии, блокада < 30% легочного русла (одышка, нормальная функция правого желудочка).

Клиника:Развивается ТЭЛА у пациентов с факторами риска после физической нагрузки или после изменения положения тела. Наиболее характерные клинические признаки ТЭЛА  внезапная одышка, одышка в сочетании с болью в грудной клетке  тахикардия, гипотония  потеря сознания  цианоз.

Диагностика

 Лабораторно – Повышение концентрации D-димеров > 500 мкг/л (норма < 0,5 мг/л)

 Газовый состав крови – гипоксемия, гипокапния, респираторный алкалоз при отсутствии шока и сохраненном спонтанном дыхании, внезапное снижение EtCO2 (по данным капнометрии) и повышение PaCO2 (при анализе КОС). Патология может отсутствовать.

 BNP – перерастяжение правых отделов сердца .

 Увеличение уровня тропонинов I и Т.

ЭКГ: отрицательный зубец Т в V1-4, впервые возникшая блокада правой ножки пучка Гисса, синусовая тахикардия, экстрасистолия, фибрилляция предсердий, глубокий зубец S в I отведении и наличие зубца Q вIII отведении, инверсия зубца T в отведениях III, aVF, V1–V4, появление высокого высокоамплитудного зубца Р (P pulmunale), подъем интервала ST(особенно в отведениях III, aVF, aVR и V1–V3).

---

5. Рентгенография грудной клетки: ранняя стадия – нет характерных признаков, на поздней стадии – высокое стояние купола диафрагмы на стороне поражения, инфильтраты, дисковидные ателектазы, плевральный выпот, расширение тени верхней полой вены вследствие повышения давления

ЭХО-КГ, Компрессионная проба при УЗИ вен нижних конечностей: неполная компрессия вены.

КТ: обнаружение тромба, отсутствие кровотока в ветвях легочной артерии, увеличение размеров правого желудочка. Катетеризация правых отделов сердца и селективная ангиопульмонография – «золотой стандарт» , полная обтурация одной из ветвей легочной артерии и формирование «культи» ветви легочной артерии, резкое локальное обеднение сосудистого рисунка в зоне эмболизированной артерии, внутриартериальные дефекты наполнения.

Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких: выявление дефектов перфузии на фоне нормальной вентиляции (вентиляционноперфузионное несоответствие).

ТЕРАПИЯ

СЛР при остановке кровообращения, введение вазопрессоров (добутамин, норадреналин), оксигенотерапия, стабилизация дыхания (бронхолитики эуфиллин), обезболивание (морфин в/в дробно).

Тромболизис: Тканевой активатор плазминогена (альтеплаза, актилизе) – 100 мг за 2 часа или ускоренный режим: 0,6 мг/кг за 15 минут (максимум 50 мг). Урокиназа – 4400 ЕД/кг за 10 мин., далее 4400 ЕД/кг/час 12-24 часа или ускоренный режим: 3000000 МЕ в течение 2 часов. Стрептокиназа – 250000 ЕД болюсно за 30 минут, далее 100000 ЕД/час 12-24 часа или 1500000 ЕД за 2 часа.

Традиционно эмболэктомия из легочной артерии проводится пациентам с ТЭЛА, которым может потребоваться СЛР. Она также проводится пациентам с противопоказаниями к тромболизису или неадекватной реакцией на него, а также пациентам с открытым овальным окном и внутрисердечными тромбами. Абсолютным показанием к легочной эмболэктомии является снижение РаО2.

В дальнейшем гепаринотерапия (НМГ или НФГ) с переводом на антикоагул и дезагрегант терапию.

Профилактика: назначению с первых дней после травмы дегидратационных препаратов и антикоагулянтов непрямого действия, а также бинтованию эластичным лечебным бинтом здоровой нижней конечности, назначению ЛФК.

ОПН: факторы развития – в ранние сроки травматической болезни ОПН носит функциональный характер и обусловлена длительным снижением артериальной почечной первузии до 5 % от нормы с уменьшением СКФ до 30-40 мл/мин вплоть до анурии – развитие синдрома «шоковой почки» - после ликвидации шока у большинства все нормализуется. Шок-почечная ишемия-почечная гипоксия-усиленный выброс норадреналина надпочечниками-снижение СКФ-выброс ренина-прогресс спазма сосудов-некроз канальцев-задержка натрия и воды-ОПН.

---

Еще факторы – преренальная- падение ОЦК (кровопотеря), ренальная (некроз канальцев см ранее), постренальная (ишемия почечн паренхимы).

Клинически: Жалобы общие: • уменьшение объема выделяемой мочи или отсутствие мочи; • периферические отеки; • одышка; • жажда; • сухость во рту; • слабость; • тошнота, рвота; • отсутствие аппетита. Признаки – креатинин выше 26,5 мкмоль/л, повышение креатинина в 1,5 р выше исходного, олигурия меньше 0,5 мл/кг/ч за 6 часов; электролитные нарушения (гиперкалиемия, гипонатриемия, гипокальциемия), ацидоз, снижение уровня бикарбонатов, изменения мочевого осадка.

Лечение: диета с ограничением поваренной соли; преренальная ОПН – инфузионная и противошоковая терапия, токсическая( ожоговая, сидром длительного сдавления) - острый гемодиализ, гемодиафильтрация, гемодиализ показан при Калии выше 6 ммоль/л, рН ниже 7,2, НСО3 ниже 10 ммоль/л, Натрии крови ниже 125 и выше 160. Профилактика: инфузионная и детокс терапия.

•антагонист калия - кальция глюконат или хлорид 10% 20 мл в/в в течение 2-3 минут №• 20% глюкоза 500 мл + 50 МЕ инсулина растворимого человеческого короткого действия в/в кап 15-30 ЕД каждые 3 часа 1-3 суток, до нормализации уровня калия в крови; • натрия гидрокарбонат 4-5% в\в кап. Расчет дозы по формуле: Х= ВЕ*вес (кг)/2; • • 5% декстроза 500 мл в\в кап до восполнения дефицита ОЦК; • натрия хлорид 0,9% в\в кап 500 мл или 10% 20 мл в\в 1-2 раза в сутки -до восполнения дефицита ОЦК; • фуросемид 200-400 мг в\в ; • допамин 3 мкг/кг/мин в\в кап в течение 6-24 часов, • адсорбикс 1 капсула х 3 раза в день – под контролем уровня креатинина.

3.1.5. Реабилитация ортопедотравматологических пациентов.

Определение понятия "реабилитация". Основные принципы реабилитации. Разделы, входящие в содержание реабилитации. Цели реабилитации. Виды реабилитации (медицинская, социальная или бытовая и профессиональная). Применяемые методы и способы реабилитации пациентов.

Реабилитация – интегративный процесс, направленный на восстановление и компенсацию медицинскими и другими методами функциональных возможностей организма человека, нарушенных вследствие врожденного дефекта, перенесенных болезней или травм.

Реабилитация больных с открытыми повреждениями включает применение восстановительных хирургических операций (в случаях, когда полное восстановление поврежденных анатомических структур было противопоказано), лечебной физкультуры, физиотерапии, трудотерапии.
Основной

---

целью реабилитации является повышение качества жизни и социальная интеграция.

Задача: удовлетворение человека своим статусом.

Принципы реабилитации:

1. Реабилитация начинается как можно раньше и является составной частью лечебного процесса;

2. Восстановительное лечение проводят комплексно и непрерывно;

3. Реабилитация предусматривает индивидуальный подход к больному, но с обязательным его участием в коллективных действиях.

Реабилитация пациентов включает в себя 3 основных вида:

1. Медицинская;

2. Социальная;

3. Профессиональная.

В комплекс медицинских реабилитационных мероприятий входят:

 хирургические вмешательства, направленные на восстановление оставшихся поврежденными анатомических структур (кожные покровы, сухожилия, нервы и др.), отсроченный остеосинтез;

 физиотерапевтические процедуры;

 лечебная гимнастика.

Физиотерапевтические процедуры применяются для ликвидации болевого синдрома, посттравматического отека, инфекционного процесса. Физические лечебные средства способствуют ускорению заживления ран, сращению переломов, рассасыванию кровоизлияний; предупреждают атрофию мышц, контрактуры и ускоряют восстановление функции конечности.

Лечение назначают со 2-3 дня после вмешательства для уменьшения болевого синдрома и снижения отека и напряжения мышц конечности (УВЧ, ультразвук, индуктотермия, УФО).

В последующем после снятия гипсовой повязки на фоне сращения перелома назначают массаж, электростимуляция мышц, бальнеологическое лечение.

Лечебная физкультура также имеет свои особенности в зависимости от срока, прошедшего с момента оперативного вмешательства. В остром периоде (первые 3 недели) назначают общеукрепляющие и дыхательные упражнения, движения в периферических отделах конечности и ритмичные сокращения мышц, способствующие улучшению кровообращения. В этот период пациента поднимают с постели и обучают ходить с помощью костылей, не разрешая наступать на больную конечность. Дозированную нагрузку на конечность назначают в период образования и перестройки костной мозоли (3-4 недели после перелома). В случае применения гипсовой повязки, в дополнение к общеукрепляющим упражнениям, назначают изометрические ритмичные мышечные напряжения. При внутрисуставных повреждениях как можно раньше приступают к восстановлению функции суставов.

---

---