Файл: Содержание учебного материала общая хирургия.docx

Наиболее сложной является диагностика причины нарушений в системе кровообращения. Важным диагностическим признаком ушиба сердца является неэффективность инфузионно-трансфузионной терапии при устранении артериальной гипотонии. В целом, алгоритм диагностики причины нарушений в системе кровообращения следующий: определение ориентировочной величины кровопотери любым способом, определение источника кровотечения (оценка гемостаза на повреждённой конечности, уточнение объёма разрушения тканей, выполнение по показаниям лапароцентеза, плевральной пункции, рентгенографии костей таза), активное выявление ушиба сердца (электрокардиография).

Раневая (травматическая) болезнь - общий ответ организма на травматическое воздействие, включает в себя ряд приспособительных и патологических реакций, а также местных и общих изменений, происходящих в организме с момента травмы до выздоровления или смерти больного.

Характерные особенности:

1. 
   Синдром взаимного отягощения;
   
2. 
   Стертость клинических симптомов внутриполостных повреждений при сочетанной черепно-мозговой травме;
   
3. 
   Наличие тяжелых осложнений: шок, кровопотеря, острая дыхательная недостаточность и др.
   

Периоды травматической болезни(ТБ):

1.острый период - шоковый период(1-3 суток) характеризует течение болезни с момента травмы до относительной, но устойчивой стабилизации основных функций организма, прежде всего кровообращения. Для него характерны острая кровопотеря, шок, жировая эмболия, повреждение органов, коагулопатия. Длится от нескольких часов до 2 суток.

2.период относительной адаптации(3-10 суток после травмы - опасность осложнений со стороны внутренних органов); клиника во многом зависит от характера доминирующего поражения и чаще всего представлена сердечно-сосудистой недостаточностью, респираторным дистресс-синдромом взрослых,синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания ,эндотоксикозом.

3.период возможных осложнений (дни и месяцы) характеризуется развитием дистрофических и склеротических процессов, нарушением остеогенеза, гнойными осложнениями; главной причиной смерти в этом периоде являются тяжелые формы местной или генерализованной инфекции. Если же развития тяжелых форм инфекции удается избежать, то на первый план выступают трофические расстройства. Клинически это может выражаться в прогрессирующем раневом истощении, задержке пролиферативных процессов в ранах, их эпителизации и репарации. Одним из ранних проявлений таких расстройств нередко бывают эрозивно-язвенные кровотечения.

---

4.период выздоровления и реабилитации. Частичное или полное восстановление функций и структур организма.

---

Лечение: зависит от тяжести и периода болезни.

• 
  Первый этап (догоспитальный) начинается на месте происшествия и продолжается с участием специализированной службы скорой помощи. Он включает экстренную остановку кровотечения, восстановление проходимости дыхательных путей, искусственную вентиляцию лёгких (ИВЛ), закрытый массаж сердца, адекватное обезболивание, инфузионную терапию, наложение асептических повязок на раны и транспортную иммобилизацию, доставку в лечебное учреждение.
  

• 
  Второй этап (стационарный) продолжается в специализированном лечебном учреждении. Он складывается из устранения травматического шока. У всех пациентов с травмой бывает выраженная болевая реакция, поэтому им необходимо адекватное обезболивание, включающее современные ненаркотические средства (лорноксикам, кеторолак, трамадол + парацетамол), наркотические анальгетики, психотерапию, направленную на купирование боли.
  

• 
  Кровопотеря при переломе бедра составляет до 2,5 л, следовательно, объём циркулирующей крови необходимо восполнить. Для этого существуют современные препараты: гидроксиэтил-крахмал, желатин, антиоксиданты и детоксиканты (реамберин, цитофлавин). В период шока и ранней постшоковой реакции происходит запуск катаболических процессов.
  
• 
  При тяжёлых травмах суточная потеря белка достигает 25 г, причём идёт так называемое «съедание» собственной скелетной мускулатуры, и если больному в этот период не помогать, самостоятельно мышечная масса восстанавливается только к 1 году (и не у всех больных). Нельзя забывать про парентеральное и энтеральное питание у больных травматологического профиля, лучше всего для этого подходят сбалансированные смеси типа Нутрикомб для энтерального питания и препараты «три в одном» — для парентерального (Кабивен, Оликлиномель).
  
• 
  При успешном решении перечисленных задач происходит нормализация ОЦК, восстанавливаются нарушения гемодинамики, что обеспечивает доставку кислорода, пластических веществ и энергии тканям, а значит, стабилизирует гомеостаз в целом. Кроме потери мышечной массы, нарушения белкового обмена поддерживают имеющийся посттравматический иммунодефицит, который приводит к развитию воспалительных осложнений и даже сепсису. Поэтому наряду с адекватным питанием необходимо проводить коррекцию иммунных нарушений (например, полиоксидоний).
  
• 
  При наличии ДВС-синдрома к указанной терапии необходимо добавить свежезамороженную плазму, содержащую все необходимые компоненты противо-свёртывающей системы (антитромбин III, протеин С и др.) в сочетании с гепарином; антиагреганты (пентоксифиллин, дипиридамол); лечебный плазмаферез для деблокировки системы мононуклеарных фагоцитов и детоксикации организма; поливалентные ингибиторы протеаз (апротинин); периферические а-адреноблокаторы (фентоламин, дроперидол).
  
• 
  Пострадавшим с психогениями (агрессивное поведение, выраженное возбуждение и т.д.) необходимо введение одного из следующих препаратов: хлорпромазин, галоперидол, левомепромазин, бромдигидрохлорфенилбензодиазепин. Альтернатива этому — введение смеси, состоящей из хлорпромазина, дифенгидрамина и магния сульфата. При супорозном состоянии в вену вводят 10% раствор кальция хлорида (10-30 мл), иногда используют рауш-наркоз. При тревожно-депрессивных состояниях назначают амитриптилин, пропранолол, клонидин.
  

---

ОСОБЕННОСТИ ОРГАНИЗАЦИИ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ МИННО-ВЗРЫВНЫХ РАНЕНИЯХ И ВЗРЫВНЫХ ТРАВМАХ НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ

Первая и доврачебная помощь раненым с минно-взрывными ранениями и взрывными травмами преследует цели устранения жизнеугрожающих последствий – кровотечения и асфиксии. Наиболее важными мероприятиями являются наложение жгута тотчас выше места отрыва (разрушения) конечности, обезболивание введением 1 мл 2% промедола из шприц-тюбика, наложение асептических повязок с помощью ППИ, транспортная иммобилизация (в том числе и культи оторванной конечности). При определении признаков кровопотери санинструктором или фельдшером осуществляется струйное внутривенное введение плазмозамещающих растворов.

Первая врачебная помощь раненым с минно-взрывными ранениями и взрывными травмами в вооружённом конфликте носит характер предэвакуационной подготовки и должна быть полностью основана на принципах неотложной специализированной догоспитальной помощи, оказываемой при боевой политравме.

Жгуты, наложенные на конечности выше области отрыва при минно­взрывном ранении, ни в коем случае не снимаются, контроль жгута не производится!

При неэффективности жгута производится его повторное наложение тотчас выше места предыдущего нахождения на конечности. Если ранее жгут на культю конечности наложен не был, то даже при отсутствии кровотечения из раны культи – с целью профилактики раннего эндотоксикоза – в обязательном порядке выше места отрыва накладывается жгут.

Мероприятия первой врачебной помощи имеют целью устранение жизнеугрожающих последствий ранений в соответствии с диагностированными нарушениями, а также организацию быстрой авиамедицинской эвакуации на следующие этапы.

Выделяются группы раненых, нуждающихся в оказании первой врачебной помощи по неотложным показаниям, в оказании помощи в порядке очереди, в срочной эвакуации на этап оказания квалифицированной хирургической помощи, группы легкораненых и агонирующих.

Квалифицированная хирургическая помощь раненым с тяжёлыми минно­взрывными ранениями и взрывными травмами в вооружённом конфликте оказывается только в случае нарушения эвакуации, по неотложным показаниям и в виде сокращённых оперативных вмешательств как первый этап тактики многоэтапногохирургического лечения.

---

Ампутация конечности тяжелораненым с минно-взрывным ранением производится по типу «транспортной ампутации» и только в случае необходимости улучшения транспортной иммобилизации конечности при её неполном отрыве.

Раненым с нетяжёлыми минно-взрывными ранениями и взрывными травмами на данном этапе оказываются необходимые мероприятия первой врачебной помощи как способ предэвакуационной подготовки.

В крупномасштабной войне квалифицированная хирургическая помощь раненым с минно-взрывным ранением и взрывной травмой оказывается в соответствии с общими принципами военно-полевой хирургии.

Специализированная хирургическая помощь раненым с минно-взрывными ранениями и взрывными травмами в вооружённом конфликте основана на методологии хирургии политравм, с учётом специфики минно-взрывной патологии.

3.4.9. Термические поражения

Местные и общие патологические проявления термических ожогов. Классификация ожогов по глубине поражения. Степени ожогов. Определение общей площади ожогов и площади глубокого поражения.

Периоды ожоговой болезни (ожоговый шок, острая токсемия, ожоговая септикотоксемия, реконвалесценция). Медицинская сортировка, объем и содержание медицинской помощи при ожогах на этапах медицинской эвакуации.

Ожоги (combustio) - повреждение тканей, возникающее в результате местного воздействия высокой температуры, химических веществ, электрического тока и ионизирующего излучения. Соответственно этиологии различают ожоги термические, химические, лучевые и электрическим током.
Тяжесть повреждения тканей при термических ожогах зависит от вида термического агента, его температуры, времени воздействия и длительности наступающей тканевой гипертермии.
Возможны три способа переноса тепла на ткани человека:

• конвекция – при воздействии горячего газа и пара (оч опасно)

• проведение – при прямом контакте с нагретым предметом или жидкостью;

• радиация – при воздействии теплового излучения, в первую очередь инфракрасной части спектра.
Денатурация клеточного белка наступает при температуре 60-70°С. Если температура нагревания тканей не превышает 60°С, то наступает влажный (колликвационный) некроз

---