Добавлен: 26.10.2023
Просмотров: 1812
Скачиваний: 1
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
СОДЕРЖАНИЕ
Диагностика хронического холецистита
Дифференциальная диагностика желтухи.
Причины синдрома Меллори-Вейса
Лечение синдрома Меллори-Вейса
Проведение капилляроскопии ногтевого ложа в целях поиска нарушений микроциркуляции;
Общий анализ крови: признаки анемии, лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ.
Общий анализ мочи: протеинурия умеренная.
Анализ кала: эритроциты, лейкоциты, слизь в большом количестве.
Инструментальные исследования:
Закрытых переломов костей таза:
Этапное лечение раненых с боевыми повреждениями таза
Симптомы хронического пиелонефрита
Лечение хронического пиелонефрита
5. Удвоение почки и мочеточников
ДАЛЕЕ можно просто почиатать- не списывать
. При более интенсивном нагревании тканей развивается сухой (коагуляционный) некроз. Поскольку интенсивность прогревания тканей ожоговой раны на разных ее участках неодинакова, эти разновидности некроза комбинируются в различных сочетаниях с наличием переходных форм. Инфракрасные лучи обладают способностью проникать в ткани на глубину до 5 мм, прогревая их до 50-60°С.
Тяжесть термической травмы обусловлена:
• преимущественно площадью ожоговой поверхности,
• глубиной поражения кожи и подлежащих тканей.
Классификация ожогов Вишневского:
I степень - поражаются роговой и зернистый слои эпидермиса.
II степень - повреждение клеток всех слоев эпидермиса, а иногда и кератиноцитов базального слоя.
IIIа степень - поражается весь эпидермис с поверхностными слоями дермы. Придатки кожи (потовые и сальные железы, волосяные фолликулы) частично сохранены.
IIIб степень - некроз всей толщи кожи. Возможно полное или частичное поражение подкожной жировой клетчатки
IV степень - некрозом не только кожи и подкожной клетчатки, но и образований, расположенных глубже собственной фасции: мышц, сухожилий, костей, суставов.
Классификация МКБ-10.
I степень – гиперемия.
II степень – образование тонкостенных пузырей, поверхностное поражение дермы.
III степень – тотальное поражение дермы и подлежащих тканей.
Формула обозначения ожогов по Ю.Ю. Джанелидзе
Ожог характеризуют дробью, в числителе которой площадь поражения (в скобках - площадь глубоких ожогов), а в знаменателе - степень ожога. Кроме того, перед дробью указывают этиологический фактор (термический, химический или лучевой ожог), а после неё - основные зоны поражения (голова, шея, туловище и др.):
Термический ожог = ( 10% (5%) / II-III ) голова, шея
Клиническая картина в зависимости от степени ожога.
При ожогах I степени поражаются роговой и зернистый слои эпидермиса. Клинически ожог I степени проявляется покраснением и отеком кожи. Пострадавшие ощущают жжение и боль, которые усиливаются при прикосновении. При надавливании в зоне гиперемии кожа бледнеет. Через 2-4 дня болезненность, гиперемия и отек проходят, после чего наступает регенерация поверхностных слоев эпидермиса с одновременной десквамацией погибших клеток.
Ожоги II степени характеризуются повреждением клеток всех слоев эпидермиса, а иногда и кератиноцитов базального слоя. Клинически более выражены боль, жжение и отек. На фоне отечной и гиперемированной кожи через несколько минут после ожога появляются тонкостенные пузыри, заполненные жидкостью, по своему составу близкой к плазме и содержащей компоненты внеклеточного матрикса. Пузыри постепенно увеличиваются в размерах. Иногда они возникают в течение первых и, даже, вторых суток после травмы. После удаления или самопроизвольного вскрытия пузырей обнажается базальный слой кожи бледно-розового цвета. Прикосновение к нему резко болезненно, что свидетельствует о сохранении в нем рецепторного аппарата. Ожоги II степени заживают самостоятельно путем естественной регенерации кожи из сохранившегося росткового слоя к середине или концу второй недели. Ожоговая поверхность покрывается молодым эпидермисом розового цвета, отличающимся повышенной болевой чувствительностью и ранимостью из-за отсутствия рогового слоя. Краснота и гиперпигментация этой зоны могут сохраняться в течение нескольких недель.
При ожогах IIIа степени поражается весь эпидермис с поверхностными слоями дермы. Придатки кожи (потовые и сальные железы, волосяные фолликулы) частично сохранены. Клинические проявления таких ожогов могут быть различными. В одних случаях появляются толстостенные пузыри, стенка которых состоит из всей толщи отслоившегося эпидермиса. Они чаще всего большого размера, напряженные, нередко имеют сливной характер и содержат желеобразной консистенции экссудат насыщенного жёлтого или кровянистого цвета. Если пузыри разрушены или удалены, то раневая поверхность представляет собой чередование серых и белых участков с розовыми вкраплениями. Болевая чувствительность на отдельных участках сохранена или резко снижена. В других случаях после воздействия высокотемпературных агентов погибший эпидермис может быть фиксирован к частично погибшей дерме, поэтому раневая поверхность имеет буроватый или «шоколадный» цвет с отсутствием капиллярного пульса и болевой чувствительности. В дальнейшем, в течение 3-5 дней, на ранах формируется тонкий некротический струп. При сухом некрозе он напоминает пергаментную бумагу, а при влажном - серую влажную фибриновую пленку. Под струпом формируются грануляции. К концу второй недели происходит
отторжение некротизированных тканей. Заживление ран происходит самостоятельно из сохранившихся эпителиальных элементов придатков кожи путем островковой эпителизации в сроки от 3 до 6 недель. Чем меньше островков эпителия осталось на дне раны, тем медленнее она заживает, поэтому иногда возникают обезображивающие рубцы. Диагноз в ранние сроки затруднителен. Более точно он может быть поставлен только в процессе динамического наблюдения за регенерацией раневой поверхности - появление островков эпителизации на фоне грануляций свидетельствует о наличии ожога IIIа степени.
При ожогах IIIб степени возникает некроз всей толщи кожи. Возможно полное или частичное поражение подкожной жировой клетчатки. При воздействии горячих жидкостей образуется серовато-белый, мягкий или тестоватой консистенции струп. При ожогах пламенем или раскаленным металлом он плотный, сухой, темно-коричневого или черного цвета. Обнаруживаемый в нем сосудистый рисунок, обусловленный тромбозом вен, свидетельствует о глубоком поражении кожи. Вокруг струпа появляются умеренный отек и узкая полоска гиперемии.
Иногда при ожогах IIIб степени после длительного воздействия горячих жидкостей могут наблюдаться пузыри, заполненные геморрагическим содержимым. Дном их является тусклая, сухая, мертвенно-бледная, лишенная всех видов чувствительности дерма, на поверхности которой видны точечные кровоизлияния. Развивающийся в этих случаях влажный некроз способствует переходу воспалительного процесса на неповрежденные ткани. Параллельно с развитием нагноительного процесса отмечается и пролиферация. Вследствие более выраженной, чем при сухом некрозе, воспалительной реакции отторжение струпа чаще происходит на две недели раньше. По мере формирования демаркационного вала и секвестрации струпа ожоговая рана покрывается грануляциями. Регенерация оказывается незавершённой из-за гибели придатков кожи. Заживление может идти путём рубцового стяжения и эпителизации с краёв раны, поэтому при лечении возникает необходимость в свободной пересадке кожи. Спонтанное заживление раневой поверхности за счет краевой эпителизации возможно только при диаметре не более 1,5-2,0 см.
Своеобразной клинической формой ожогов IIIб степени является «фиксация» кожи. Она характерна для так называемых дистанционных ожогов, возникающих от интенсивного инфракрасного излучения. В первые 2-3 дня обожженная кожа бледнее и холоднее окружающих участков. В ней отсутствует «игра сосудов», а в окружности видна узкая зона гиперемии и отека. Обычно через 3-4 дня в этом месте образуется сухой струп.
В дифференциальной диагностике ожогов IIIа и IIIб степени могут помочь исследования ожоговой поверхности с помощью иглы (булавочная проба), смоченного спиртом шарика (спиртовая проба) или путем выдергивания сохранившихся волосков (волосковая проба). Вследствие полного отсутствия тактильной и болевой чувствительности на участке ожога IIIб степени пробы не вызывают у пострадавших болевых ощущений. С этой же целью можно использовать кожную термометрию, ибо температура кожи на участках ожогов IIIа степени на 1,5-2,5°С выше, чем при ожогах IIIб степени, что связано с нарушением при глубоких ожогах кровообращения и изменениями обменных процессов.
Ожоги IV степени обычно вызываются пламенем или раскаленным металлом и характеризуются некрозом не только кожи и подкожной клетчатки, но и образований, расположенных глубже собственной фасции: мышц, сухожилий, костей, суставов. В некоторых случаях происходит обугливание сегмента или всей конечности. Обожженная поверхность покрыта плотным, толстым, тёмно-коричневого или чёрного цвета струпом, нередко с множественными трещинами, сквозь которые видны некротизированные мышцы, сухожилия и кости. Иногда просматривается рисунок тромбированных вен. Отсутствует тактильная и болевая чувствительность, функция сухожилий, мышц и суставов. Чаще всего глубину поражения тканей можно определить лишь через несколько дней после травмы.
Определение площади и глубины ожогов.
«Правило ладони» (И.И.Глумов, 1953) основано на том, что площадь ладонной поверхности кисти составляет примерно 1% поверхности тела у женщин и 1,1-1,2% у мужчин. Согласно этому правилу, площадь поражения определяется количеством ладоней пострадавшего, которые помещаются на поверхности ожога. В результате проведенных антропометрических исследований J. Grazer и соавт. (1997) пришли к выводу, что площадь ладони у взрослого человека составляет 0,78% от общей поверхности тела. Поэтому в процессе постановки диагноза необходимо учитывать эту поправку, чтобы не допустить ошибку в измерении.
Согласно «правилу девяток» (A.Wallace, 1951) площадь отдельных анатомических областей в процентах у взрослых составляет число кратное девяти: голова и шея – 9%, каждая верхняя конечность – по 9%, каждая нижняя конечность – по 18%, передняя поверхность туловища – 18%, задняя поверхность туловища – 18%, промежность и половые органы – 1%. Правило девяток справедливо только для взрослых пациентов.
Более точно поверхность ожога можно вычислить по методу Б.Н.Постникова (1949). При использовании этого метода ожоговую поверхность покрывают стерильными целлофановыми листами и по ним разноцветными красками, тушью или фломастерами обводят контуры той или иной степени ожога. Затем на целлофановые листы накладывают миллиметровую сетку и высчитывают площадь ожоговой поверхности каждой степени в см2.
При определении площади ожога по Г.Д.Вилявину (1956) контуры каждой степени ожога разноцветными фломастерами или карандашами очерчивают и закрашивают на вкладыше в истории болезни пострадавшего с изображением силуэта человека спереди и сзади высотой 17см, то есть в 10 раз уменьшенном среднем росте взрослого человека. В последующем с помощью миллиметровой сетки определяют площадь той или иной степени ожога на рисунке в мм2, что для поверхности человеческого тела будет выражаться в см2.
Ожоговая болезнь: шок, токсемия, септикотоксемия, реконвалесценция. Особенности ожогового шока. Оказание первичной медицинской помощи при ожогах. Общее и местное лечение пациентов с ожогами. Организация специализированной медицинской помощи при ожогах.
Ожоговая болезнь - это патологический процесс, при котором ожоговая рана и вызванные ею висцеральные изменения находятся во взаимосвязи и взаимодействии. Она развивается в выраженной форме при поверхностных ожогах более 25-30% или глубоких более 10% площади тела.
Единого мнения о патогенезе ожоговой болезни до настоящего времени нет. Неоспоримо лишь то, что пусковым механизмом возникновения патологических реакций в организме на термическое повреждение являются многочисленные морфологические и функциональные изменения в области ожога.
Тяжесть термической травмы обусловлена:
• преимущественно площадью ожоговой поверхности,
• глубиной поражения кожи и подлежащих тканей.
Классификация ожогов Вишневского:
I степень - поражаются роговой и зернистый слои эпидермиса.
II степень - повреждение клеток всех слоев эпидермиса, а иногда и кератиноцитов базального слоя.
IIIа степень - поражается весь эпидермис с поверхностными слоями дермы. Придатки кожи (потовые и сальные железы, волосяные фолликулы) частично сохранены.
IIIб степень - некроз всей толщи кожи. Возможно полное или частичное поражение подкожной жировой клетчатки
IV степень - некрозом не только кожи и подкожной клетчатки, но и образований, расположенных глубже собственной фасции: мышц, сухожилий, костей, суставов.
Классификация МКБ-10.
I степень – гиперемия.
II степень – образование тонкостенных пузырей, поверхностное поражение дермы.
III степень – тотальное поражение дермы и подлежащих тканей.
Формула обозначения ожогов по Ю.Ю. Джанелидзе
Ожог характеризуют дробью, в числителе которой площадь поражения (в скобках - площадь глубоких ожогов), а в знаменателе - степень ожога. Кроме того, перед дробью указывают этиологический фактор (термический, химический или лучевой ожог), а после неё - основные зоны поражения (голова, шея, туловище и др.):
Термический ожог = ( 10% (5%) / II-III ) голова, шея
Клиническая картина в зависимости от степени ожога.
При ожогах I степени поражаются роговой и зернистый слои эпидермиса. Клинически ожог I степени проявляется покраснением и отеком кожи. Пострадавшие ощущают жжение и боль, которые усиливаются при прикосновении. При надавливании в зоне гиперемии кожа бледнеет. Через 2-4 дня болезненность, гиперемия и отек проходят, после чего наступает регенерация поверхностных слоев эпидермиса с одновременной десквамацией погибших клеток.
Ожоги II степени характеризуются повреждением клеток всех слоев эпидермиса, а иногда и кератиноцитов базального слоя. Клинически более выражены боль, жжение и отек. На фоне отечной и гиперемированной кожи через несколько минут после ожога появляются тонкостенные пузыри, заполненные жидкостью, по своему составу близкой к плазме и содержащей компоненты внеклеточного матрикса. Пузыри постепенно увеличиваются в размерах. Иногда они возникают в течение первых и, даже, вторых суток после травмы. После удаления или самопроизвольного вскрытия пузырей обнажается базальный слой кожи бледно-розового цвета. Прикосновение к нему резко болезненно, что свидетельствует о сохранении в нем рецепторного аппарата. Ожоги II степени заживают самостоятельно путем естественной регенерации кожи из сохранившегося росткового слоя к середине или концу второй недели. Ожоговая поверхность покрывается молодым эпидермисом розового цвета, отличающимся повышенной болевой чувствительностью и ранимостью из-за отсутствия рогового слоя. Краснота и гиперпигментация этой зоны могут сохраняться в течение нескольких недель.
При ожогах IIIа степени поражается весь эпидермис с поверхностными слоями дермы. Придатки кожи (потовые и сальные железы, волосяные фолликулы) частично сохранены. Клинические проявления таких ожогов могут быть различными. В одних случаях появляются толстостенные пузыри, стенка которых состоит из всей толщи отслоившегося эпидермиса. Они чаще всего большого размера, напряженные, нередко имеют сливной характер и содержат желеобразной консистенции экссудат насыщенного жёлтого или кровянистого цвета. Если пузыри разрушены или удалены, то раневая поверхность представляет собой чередование серых и белых участков с розовыми вкраплениями. Болевая чувствительность на отдельных участках сохранена или резко снижена. В других случаях после воздействия высокотемпературных агентов погибший эпидермис может быть фиксирован к частично погибшей дерме, поэтому раневая поверхность имеет буроватый или «шоколадный» цвет с отсутствием капиллярного пульса и болевой чувствительности. В дальнейшем, в течение 3-5 дней, на ранах формируется тонкий некротический струп. При сухом некрозе он напоминает пергаментную бумагу, а при влажном - серую влажную фибриновую пленку. Под струпом формируются грануляции. К концу второй недели происходит
отторжение некротизированных тканей. Заживление ран происходит самостоятельно из сохранившихся эпителиальных элементов придатков кожи путем островковой эпителизации в сроки от 3 до 6 недель. Чем меньше островков эпителия осталось на дне раны, тем медленнее она заживает, поэтому иногда возникают обезображивающие рубцы. Диагноз в ранние сроки затруднителен. Более точно он может быть поставлен только в процессе динамического наблюдения за регенерацией раневой поверхности - появление островков эпителизации на фоне грануляций свидетельствует о наличии ожога IIIа степени.
При ожогах IIIб степени возникает некроз всей толщи кожи. Возможно полное или частичное поражение подкожной жировой клетчатки. При воздействии горячих жидкостей образуется серовато-белый, мягкий или тестоватой консистенции струп. При ожогах пламенем или раскаленным металлом он плотный, сухой, темно-коричневого или черного цвета. Обнаруживаемый в нем сосудистый рисунок, обусловленный тромбозом вен, свидетельствует о глубоком поражении кожи. Вокруг струпа появляются умеренный отек и узкая полоска гиперемии.
Иногда при ожогах IIIб степени после длительного воздействия горячих жидкостей могут наблюдаться пузыри, заполненные геморрагическим содержимым. Дном их является тусклая, сухая, мертвенно-бледная, лишенная всех видов чувствительности дерма, на поверхности которой видны точечные кровоизлияния. Развивающийся в этих случаях влажный некроз способствует переходу воспалительного процесса на неповрежденные ткани. Параллельно с развитием нагноительного процесса отмечается и пролиферация. Вследствие более выраженной, чем при сухом некрозе, воспалительной реакции отторжение струпа чаще происходит на две недели раньше. По мере формирования демаркационного вала и секвестрации струпа ожоговая рана покрывается грануляциями. Регенерация оказывается незавершённой из-за гибели придатков кожи. Заживление может идти путём рубцового стяжения и эпителизации с краёв раны, поэтому при лечении возникает необходимость в свободной пересадке кожи. Спонтанное заживление раневой поверхности за счет краевой эпителизации возможно только при диаметре не более 1,5-2,0 см.
Своеобразной клинической формой ожогов IIIб степени является «фиксация» кожи. Она характерна для так называемых дистанционных ожогов, возникающих от интенсивного инфракрасного излучения. В первые 2-3 дня обожженная кожа бледнее и холоднее окружающих участков. В ней отсутствует «игра сосудов», а в окружности видна узкая зона гиперемии и отека. Обычно через 3-4 дня в этом месте образуется сухой струп.
В дифференциальной диагностике ожогов IIIа и IIIб степени могут помочь исследования ожоговой поверхности с помощью иглы (булавочная проба), смоченного спиртом шарика (спиртовая проба) или путем выдергивания сохранившихся волосков (волосковая проба). Вследствие полного отсутствия тактильной и болевой чувствительности на участке ожога IIIб степени пробы не вызывают у пострадавших болевых ощущений. С этой же целью можно использовать кожную термометрию, ибо температура кожи на участках ожогов IIIа степени на 1,5-2,5°С выше, чем при ожогах IIIб степени, что связано с нарушением при глубоких ожогах кровообращения и изменениями обменных процессов.
Ожоги IV степени обычно вызываются пламенем или раскаленным металлом и характеризуются некрозом не только кожи и подкожной клетчатки, но и образований, расположенных глубже собственной фасции: мышц, сухожилий, костей, суставов. В некоторых случаях происходит обугливание сегмента или всей конечности. Обожженная поверхность покрыта плотным, толстым, тёмно-коричневого или чёрного цвета струпом, нередко с множественными трещинами, сквозь которые видны некротизированные мышцы, сухожилия и кости. Иногда просматривается рисунок тромбированных вен. Отсутствует тактильная и болевая чувствительность, функция сухожилий, мышц и суставов. Чаще всего глубину поражения тканей можно определить лишь через несколько дней после травмы.
Определение площади и глубины ожогов.
«Правило ладони» (И.И.Глумов, 1953) основано на том, что площадь ладонной поверхности кисти составляет примерно 1% поверхности тела у женщин и 1,1-1,2% у мужчин. Согласно этому правилу, площадь поражения определяется количеством ладоней пострадавшего, которые помещаются на поверхности ожога. В результате проведенных антропометрических исследований J. Grazer и соавт. (1997) пришли к выводу, что площадь ладони у взрослого человека составляет 0,78% от общей поверхности тела. Поэтому в процессе постановки диагноза необходимо учитывать эту поправку, чтобы не допустить ошибку в измерении.
Согласно «правилу девяток» (A.Wallace, 1951) площадь отдельных анатомических областей в процентах у взрослых составляет число кратное девяти: голова и шея – 9%, каждая верхняя конечность – по 9%, каждая нижняя конечность – по 18%, передняя поверхность туловища – 18%, задняя поверхность туловища – 18%, промежность и половые органы – 1%. Правило девяток справедливо только для взрослых пациентов.
Более точно поверхность ожога можно вычислить по методу Б.Н.Постникова (1949). При использовании этого метода ожоговую поверхность покрывают стерильными целлофановыми листами и по ним разноцветными красками, тушью или фломастерами обводят контуры той или иной степени ожога. Затем на целлофановые листы накладывают миллиметровую сетку и высчитывают площадь ожоговой поверхности каждой степени в см2.
При определении площади ожога по Г.Д.Вилявину (1956) контуры каждой степени ожога разноцветными фломастерами или карандашами очерчивают и закрашивают на вкладыше в истории болезни пострадавшего с изображением силуэта человека спереди и сзади высотой 17см, то есть в 10 раз уменьшенном среднем росте взрослого человека. В последующем с помощью миллиметровой сетки определяют площадь той или иной степени ожога на рисунке в мм2, что для поверхности человеческого тела будет выражаться в см2.
Ожоговая болезнь: шок, токсемия, септикотоксемия, реконвалесценция. Особенности ожогового шока. Оказание первичной медицинской помощи при ожогах. Общее и местное лечение пациентов с ожогами. Организация специализированной медицинской помощи при ожогах.
Ожоговая болезнь - это патологический процесс, при котором ожоговая рана и вызванные ею висцеральные изменения находятся во взаимосвязи и взаимодействии. Она развивается в выраженной форме при поверхностных ожогах более 25-30% или глубоких более 10% площади тела.
Единого мнения о патогенезе ожоговой болезни до настоящего времени нет. Неоспоримо лишь то, что пусковым механизмом возникновения патологических реакций в организме на термическое повреждение являются многочисленные морфологические и функциональные изменения в области ожога.