Файл: Содержание учебного материала общая хирургия.docx

На этапе оказания специализированной помощи целесообразно выполнять УЗИ области повреждения, ультразвуковое дуплексное сканирование сосудов, исследование электропроводимости периферических нервов, компьютерную томографию и др.

Ранения и повреждения сосудов конечностей составляю 1-2,5% от всех ранений, а сопровождают повреждения конечностей в 38-55% чаще при ранениях нижних конечностей.

Выделяют две группы повреждений: открытые и закрытые (по отноше­нию к покровным тканям). Возможно повреждение только артерий или только вен, или их сочетания. По характеру ранения сосудов различают: полные поперечные; неполные поперечные; одиночные сквозные; касательные; фенестрирующие.

Клинические проявления ранения сосудов зависят от характера раны сосудистой стенки, калибра поврежденной артерии, анатомо-топографических особенностей области травмы, наличия сочетанного повреждения вены, кости, нерва, объема повреждения мягких тканей конечности, об­щего состояния раненного и т.д. Различают общие и местные признаки.

Общие признаки: кровопотеря и шок.

Местные признаки: локализация раны в месте проекции сосудов, наружное кровотечение, гематома в области ранения, пульсирующая гематома с на­личием систолического шума при ее выслушивании, отсутствие или ослаб­ление пульса на периферии, изменение цвета дистального отдела поврежденной конечности, нарушение функции конечности, не обусловленное повреждением костно-суставного аппарата или ранением нервных стволов.

Гематомы, образующиеся при ранениях сосудов, часто пульсируют. Пульсация может появиться сразу же после ранения, но чаще выявляется через несколько дней после ранения и указывает на имеющееся сообщение между гематомой и просветом сосуда. Шум при ее выслушивании чаще возникает при пристеночном повреждении сосуда в связи с развитием турбулентного течения крови по сосуду. Появление шума чаще всего свидетельствует о формировании ложной аневризмы, особенно если шум появляется через несколько дней после ранения.

Более половины случаев ранений крупных кровеносных сосудов сопровождаются образованием аневризмы.

Признаки переломов длинных трубчатых костей. Симптомы повреждения магистральных сосудов и нервов конечностей. Организация помощи, лечение раненых на этапах мед эвакуации. ПП. Доврачебная помощь. Меры профилактики шока, кровотечения инфекции. Квалифицированная хир помощь. Способы окончательной остановки кровотечения. Принципы спец помощи.

---

Боль является одним из постоянных симптомов перелома. Это особенно важно, если имеется локализованная болезненность. Ее проверяют ощупыванием места перелома и нагрузкой по оси кости, одним пальцем вдали от предполагаемого перелома и, постепенно приближаясь к нему, начинают исследовать область перелома. Максимальная болезненность всегда строго локализована и, как правило, соответствует области перелома.

Припухлость возникает на месте перелома, а при тяжелых повреждениях распространяется и на соседние участки конечности.

Кровоизлияние – один из постоянных признаков перелома, особенно костей, прикрытых небольшим слоем мягких тканей.

Среди диагностических критериев огнестрельного перелома принято выделять следующие абсолютные признаки:

• 
  наличие костных отломков в ране;
  
• 
  патологическую подвижность на протяжении диафиза;
  
• 
  костную крепитацию;
  
• 
  нарушение целости кости, определяемое рентгенологически.
  

Относительными признаками огнестрельных переломов являются укорочение или деформацию конечности, ощущение боли в зоне перелома при нагрузке по оси конечности, нарушение функции конечности и характерная локализация входного и выходного отверстий при сквозных ранениях.

Рентгенологическое исследование позволяет подтвердить клинический диагноз перелома, уточнить его локализацию и характер, наличие осколков, инородных тел и характер смещения отломков. Этот метод дает возможность контролировать процесс заживления перелома и установить срок окончательного излечения. Для того чтобы получить рентгеновский снимок, дающий необходимую информацию, нужно соблюдать следующие условия:

• 
  поврежденная область должна находиться в центре снимка, в противном случае, помимо нечеткого изображения, может получиться неполный захват зоны повреждения;
  
• 
  при повреждениях снимок необходимо делать с захватом близлежащего сустава;
  
• 
  если поврежден двухсуставный сегмент, снимок надо делать с захватом двух суставов, так как нередко перелом может сопровождаться вывихом или подвывихом;
  
• 
  снимки всех костей и суставов должны производиться обязательно в двух проекциях;
  
• 
  при некоторых заболеваниях и повреждениях снимки должны быть сделаны симметрично больной и здоровой сторон;
  
• 
  по снимкам неудовлетворительного качества или в одной проекции не следует делать заключение о характере повреждения.
  

Ранение крупного артериального ствола обычно сопровождаемся раз­витием той или иной степени недостаточности кровообращения в дистальных от места повреждения отделах конечности. Частота и степень острой недостаточности кровообращения в конечности

---

зависит от уровня и вида повреждения сосуда, состояния коллатерального кровообращения и сроков с момента ранения. К проявлениям артериальной ишемии, которая наступает уже в первые минуты после ранения магистрального сосуда относятся:

• 
  Ощутимая анемия и появление парастезий в дистальных отделах конечности.
  
• 
  Ишемические боли, которые не увеличиваются при пальпации и не уменьшаются после иммобилизации конечности, при нарастании гема­томы к ишемическим болям присоединяются распирающие боли;
  
• 
  Побледнение, а позже и другие изменения цвета кожи – мраморность, синюшность;
  
• 
  Похолодание периферического отдела поврежденной конечности;
  
• 
  Нарастающая ригидность мышц, которая проявляется затруднением активных, а затем и  пассивных движений в дистальных отделах конечности;
  
• 
  Появление мышечной контрактуры, свидетельствующее о глубоких (часто необратимых) изменениях в мышечной ткани.
  

При повреждении нервов конечностей исчезает проводимость при полном перерыве (ране­нии) нерва. Частичный перерыв его или сдавление нерва ведут к частичному выпадению его функций. В дальнейшем в течение недель даже при полном перерыве нерва происходит сглаживание картины выпадения. Часть утраченных функций компенсируется за счёт соседних нервов. Это явление может дать повод для ошибочного вывода о регенерации нерва, о восстановлении его функций и успехе лечения.

При одновременном поражении сосуда и нерва к характерным признакам ранения по­следнего присоединяются признаки ишемического состояния тканей: понижение кожной температуры, цианоз дистальных отделов конечности.

---

Первая помощь оказывается в виде само- и взаимопомощи с помощью табельных и подручных средств и включает следующие мероприятия:

• 
  временная остановка наружного кровотечения - начинается с пальцевого прижатия кровоточащего сосуда в ране или на протяжении в типичных местах. После этого на кровоточащую рану накладывают давящую повязку. При этом ватно-марлевые подушечки ППИ кладут на рану в свернутом состоянии в виде пелота и сверху туго забинтовывают, перекрещивая бинт. Если кровотечение продолжается, накладывается жгут (табельный кровоостанавливающий или импровизированный жгут-закрутка);
  
• 
  наложение асептической повязки с помощью индивидуального перевязочного пакета (ППИ);
  
• 
  введение обезболивающих средств (1мл 2% раствора промедола из шприц-тюбика  аптечки индивидуальной);
  
• 
  иммобилизацию конечности подручными средствами или путем прибинтовывания руки к туловищу, а ноги - к здоровой конечности, табельными средствами транспортной иммобилизации;
  
• 
  дачи антибиотиков перорально из аптечки индивидуальной.
  

Доврачебная помощь. Характер и объем помощи раненым с повре­ждениями конечностей направ­лен на остановку наружного кровотечения, профилактику травма­тического и инфекционного шока. Раненым в состоянии шока и при кровопотере начинается инфузионная терапия плазмозаменителями – 0,9% хлорид натрия, 5% глюкоза. Для этого проводят временную остановку наружного кровотечения, адекватное обезболивание, иммобилизацию и раннюю инфузионную терапию. Кроме этого проводится:

• 
  контроль и исправление повязок и шин, подбинтовывание промокших кровью повязок;
  
• 
  обездвиживание конечности стандартными шинами (при полноценной иммобилизации импровизированными шинами возможна эвакуация раненых без их замены);
  
• 
  проверка правильности наложения жгута (учитывают время его наложения), при необходимости - замена жгутов из подручных средств на табельные;
  
• 
  введение обезболивающих средств;
  
• 
  дача антибиотиков;
  
• 
  по показаниям назначают сердечные и дыхательные средства;
  
• 
  в холодное время года согревают раненых, обеспечивают питанием и питьем;
  
• 
  проведение инфузионной терапии кристаллоидными растворами.
  

При оказании первой медицинской и доврачебной помощи необходимо фиксировать поврежденную конечность, но не предпринимать попыток репозиции переломов или вправления вывихов.

---

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ОКАЗАНИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ РАНЕНИЯХ КОНЕЧНОСТЕЙ

Хирургическое лечение осуществляется на этапах квалифицированной и специализированной помощи.

Задачи квалифицированной хирургической помощи:

1. 
   спасение жизни раненого,
   
2. 
   выведение его из состояния шока,
   
3. 
   предупреждение осложнений и обеспечение  благоприятного течения раневого процесса,
   
4. 
   улучшение иммобилизации конечности.
   

Предусматривается три вида мероприятий квалифицированной хирургической помощи.

Первый – мероприятия, проводимые по жизненным показаниям:

-    операции по остановке кровотечения у раненых с наложенным жгутом или продолжающимся наружным кровотечением;

-    комплексная терапия шока, острой анемии, травматического токсикоза;

-    операции по поводу анаэробной инфекции;

-    первичные ампутации у раненых с полным или неполным отрывом конечностей.

Второй - мероприятия, отсрочка которых угрожает развитием тяжелых осложнений:

-    операции по поводу огнестрельных ранений и закрытых повреждений крупных кровеносных сосудов, особенно в случаях, сопровождающихся явлениями резкой ишемии конечности, вызванной нарастающей межтканевой гематомой и отеком конечности;

-     первичная хирургическая обработка ран, зараженных ОВ и РВ, а также ран, загрязненных землей, с обширным разрушением мягких тканей.

Третий - мероприятия, которые при необходимости могут быть отсрочены, при этом не исключается возможность возникновения осложнений.

На всех этапах медицинской эвакуации важна тактика при использовании жгута, который накладывают по строгим показаниям.

Абсолютным показанием следует считать ранения с повреждением магистральных сосудов выше коленного или локтевого сустава. При ранениях дистальных сегментов конечностей гемостаз может быть достигнут наложением давящей повязки или тампонадой раны. Относительным показанием для наложения жгута считаются разрушения или отрывы дистальных отделов конечности. В обоих случаях жгут применяется с целью профилактики вторичного кровотечения и уменьшения последующей токсемии. Ампутации же следует выполнять, не снимая жгута, выше его, дабы предотвратить так называемый турникетный шок - заброс токсинов выше предполагаемой ампутации конечности с развитием осложнений.

Способы окончательной остановки кровотечения.

---