Файл: Содержание учебного материала общая хирургия.docx

Свернувшийся фибрин на дне пузыря удалять нельзя, так как под ним происходит заживление раны. Очень загрязненные участки ожоговой поверхности очищают с помощью 3% раствора перекиси водорода или орошают раствором антисептиков. Ожоговую поверхность высушивают стерильными салфетками. Как правило, первичный туалет ожоговой раны выполняют после предварительного введения пострадавшему 1-2 мл 1% раствора промедола или омнопона, соблюдая правила асептики и без грубых манипуляций.
Закрытый метод лечения, основанный на применении повязок, является наиболее распространенным и имеет ряд преимуществ, так как позволяет изолировать обожженную поверхность, создать оптимальные условия для местного медикаментозного лечения ожоговых ран и обеспечивает активное поведение больных даже при значительных ожогах. Недостатками его являются трудоемкость, большой расход перевязочного материала и болезненность перевязок. В последнее время появилось большое количество новых перевязочных материалов, имеющих медикаментозную пропитку, - антисептических, противовоспалительных, гемостатических, сорбирующих, предназначенных для ферментного очищения ран, не прилипающих и ранозаживляющих. Своеобразной лекарственной формой являются природные (аллогенная кожа, препараты дермы, амниотическая мембрана) и синтетические раневые покрытия («Фолидерм», «Биобран», «Сиспусдерм», «Омидерм»), применяемые с защитной, сорбционной и лечебной целью.
Открытый метод основан на высушивании омертвевших тканей с целью предотвращения развития микроорганизмов. Для этого обожженные поверхности обрабатывают химическими веществами, обладающими способностью коагулировать белки: слабыми растворами перманганата калия, танина, 0,5% раствором нитрата серебра. В какой-то степени высушивание достигается нанесением веществ, обладающих гиперосмолярной активностью: глицерином, полиэтиленоксидом. Следует помнить, что при дегидратации струпа происходит некоторое углубление ожоговой раны, что связано с частичной гибелью тканей паранекротической зоны.
Для высушивания омертвевших тканей в ожоговой ране используют также различные технические устройства: инфракрасные излучатели, вентиляторы, создающие поток воздуха у поверхности ожоговой раны, аэротерапевтические установки, флюидизированные кровати, световые установки.
Оперативное лечение применяется при глубоких ожогах (IIIБ и IV степени). Оперативное лечение состоит из ранних некротомий

---

, некрэктомий, аутодермопластики, ампутации конечности и восстановительно-реконструктивных операций.
Лечение ожоговой болезни
Лечение обожженных в период шока должно проводиться с учетом патогенеза патологического процесса и соблюдением правил интенсивной терапии:

• борьба с афферентной импульсацией (обеспечение психоэмоционального покоя, введение аналгетиков, наркотиков и нейролептиков, использование новокаиновых блокад и наркоза, отказ от первичной обработки ожоговых ран);

• оксигенотерапия;

• возмещение объема циркулирующей крови и удержание его в сосудистом русле (переливание плазмы, препаратов крови, кровезаменителей);

• профилактика и лечение нарушений водно-солевого обмена и выделительной функции почек (кровезаменители, кристаллоидные растворы, осмодиуретики, мочегонные);

• борьба с метаболическим ацидозом (5% раствор натрия гидрокарбоната под контролем рН крови);

• коррекция нарушений энергетического баланса (5% раствор глюкозы с инсулином, АТФ или кокарбоксилаза для стимуляции обмена);

• коррекция нарушений калликреин-кининовой системы (трасилол, контрикал, гордокс);

• профилактика и лечение сердечно-сосудистых расстройств (строфантин, коргликон, кордиамин, эуфилин и т.д.);

• десенсебилизирующая терапия (димедрол, супрастин, гидрокортизон, преднизолон и др.);

• симптоматическое лечение.
Ориентировочный объем инфузии, требующейся пациенту при ожоговом шоке в первые сутки, рассчитывается по формуле, предложенной Эвансом (Evans, 1952):

V = 2 мл • площадь ожога (в %) • масса тела (в кг) + 2000 мл 5% раствора глюкозы
Эта формула применяется при ожогах менее 50% поверхности тела. В зависимости от тяжести шока при расчетах следует учитывать соотношение коллоидов и кристаллоидов. При тяжелом шоке рассчитанный объем должен включать 2 части кристаллоидов и 1 - коллоидов, а при крайне тяжелом шоке и ожогах свыше 50% поверхности тела кристаллоиды и коллоиды используют в соотношении 1:1. У обожженных старше 50 лет суточный объем инфузионных средств из-за опасности перегрузки малого круга кровообращения уменьшают в 1,5-2 раза по сравнению с рассчитанным по формуле Эванса. Hа вторые сутки объем инфузии сокращается в 2 , а на третьи - в 3 раза по сравнению с объемом ее в первые сутки.
В настоящее время считается, что объем вводимых жидкостей в течение суток не должен превышать 5-6 литров. Оптимальное соотношение коллоидных и кристаллоидных растворов при ожогах 30% поверхности тела составляет 1:2, 30-50% - 1:1 и более 50% - 2:1.

---

• детоксикация (устранение очагов образования токсинов, снижение вероятности поступления их в кровь и нейтрализация, неспецифическая и специфическая детоксикация, ускорение выведения токсинов);

• борьба с анемией (переливание препаратов крови, стимуляция эритропоэза);

• коррекция гипо- и диспротеинемии, реологических свойств крови, нормализация тканевой перфузии (переливание плазмы крови, альбумина, протеина, реополиглюкина, введение ингибиторов протеаз);

• коррекция метаболических расстройств (устранение белкового дефицита путем введения белковых гидролизатов, аминокислотных смесей, анаболических гормонов; введение источников энергии: глюкозы, сорбита, спирта, жировых эмульсий; усиленное энтеральное питание, коррекция электролитных нарушений, стимуляция обменных процессов и регенерации);

• лечение гипертермии;

• антибиотикотерапия;

• лечение неврологических расстройств;

• симптоматическое лечение.
На всех этапах эвакуации проводится медицинская сортировка раненых. В процессе ее определяются нуждаемость и очередность поступления раненых в функциональные подразделения данного этапа (внутрипунктовая сортировка), способ, очередность, вид транспорта и направление дальнейшей эвакуации (эвакуационно-транспортная сортировка), а также оказывается неотложная помощь. При этом сортировка, начиная с момента оказания первой врачебной помощи, должна носить прогностический характер. В процессе сортировки решаются следующие задачи: выделяются группы агонирующих раненых; определяются перспективы и ориентировочные сроки возвращения в строй раненых военнослужащих; определяется вероятность развития осложнений в период их транспортировки и на последующих этапах.

Поражения световым излучением ядерного взрыва, зажигательными огнесмесями.
Поражения боевыми огнесмесями имеют особенности и подразделяются на четыре основные группы:

• 
  металлизированные смеси – пирогели,
  
• 
  напалмы (сгущённый бензин и др.),
  
• 
  термитные зажигательные составы,
  
• 
  самовоспламеняющиеся смеси, содержащие фосфор.
  

В зависимости от цели использования различные виды боеприпасов (бомбы, снаряды, мины и др.) могут снаряжаться различными огнесмесями, со значительной площадью и расстоянием распространения горящих частиц и температурой горения, которая может достигать 1200°С и выше. Поражающее действие огнесмеси определено видом, способом и условиями применения, а также степенью защищённости личного состава.

---

Повреждающие факторы огнесмеси:

• 
  пламя,
  
• 
  тепловая радиация (инфракрасное излучение),
  
• 
  высокая температура окружающей среды,
  
• 
  токсические продукты горения (дым, угарный газ и др.),
  
• 
  психологическое воздействие.
  

Совместное действие поражающих факторов вызывает одновременное возникновение глубоких ожогов покровов тела, сочетающихся с поражением органов дыхания, отравлением угарным газом, общим перегреванием организма, поражением глаз и появлением психических расстройств.
Отморожения и замерзание: классификация, клинические признаки, диагностика, лечение на этапах медицинской эвакуации. Профилактика отморожений.

---

Холодовая травма — травма, при котором действие низкой температуры (холода) является основным повреждающим фактором на организм в целом или локально.
К факторам вызывающим холодовую травму можно отнести: высокая влажность воздуха, сильный ветер, низкая температура окружающей среды и др. К факторам способствующим к развитию травмы относятся: плохое кровообращение в пораженных холодом участках организма, сниженная устойчивость к низким температурам (ранее перенесенные термические поражения, травмы конечностей и др.), сниженная резистентность организма (усталость, авитаминоз, нарушение метаболизма, истощение и т.д.)
При воздействии холода на весь организм в целом, говорят об общем охлаждении организма (замерзании), а при локальном воздействии холода — о местном поражении (отморожении).
Общее охлаждение - это патологическое состояние организма, возникающее при понижении температуры тела ниже 34°С, в основе которого лежат нарушения кровообращения, обмена веществ и гипоксия тканей.
Клиническая картина

● В первой фазе за счет значительного сужения периферических сосудов и увеличенной теплопродукции температура ядра тела сохраняется на уровне 37°С. Действие холода влияет только на температуру поверхности тела. Появляется озноб, кожа бледнеет, а затем теряет свою эластичность и теплоту, становится сухой и шероховатой («гусиная кожа»).

● Во второй фазе температура ядра тела, несмотря на максимальную теплопродукцию (активные движения, мышечный тремор), снижена на 1-2°С. Кожные покровы бледные и холодные. Холод ощущается как боль. Беспокоят боли в области коленных суставов, стоп, половых органов. Возникает гастроэнтероколитический синдром. Первоначально может быть легкое повышение артериального давления и тахикардия. Затем пульс становится реже, сосудистый спазм распространяется и захватывает все более крупные сосуды в конечностях. Мочеиспускание болезненное. Развивается полиурия («холодовой диурез»). Появляются безразличие, апатия, нарушения координации движений и зрения, усталость, сонливость. Могут возникать галлюцинации.

● В третьей фазе температура ядра тела снижается до 34-27°С. Теплопродукция в результате недостаточной подвижности уменьшается. Исчерпываются резервы организма в гликогене, поэтому мышечный тремор переходит в мышечное окоченение. Болевая чувствительность уменьшается вплоть до анестезии,

---