Файл: Содержание учебного материала общая хирургия.docx

5.1.31. Методы ИВЛ. Показания и методика проведения.

Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) – обеспечение газообмена между окружающим воздухом и альвеолярным пространством легких искусственным способом. Основными задачами ИВЛ в интенсивной терапии являются обеспечение адекватного метаболическим потребностям организма газообмена в легких и полное освобождение пациента от работы дыхания.

АБСОЛЮТНЫЕ ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ИВЛ

1. 
   отсутствие самостоятельного дыхания (апноэ);
   
2. 
   остро развившиеся нарушения ритма дыхания, патологические ритмы, дыхание агонального типа;
   
3. 
   частота дыхания более 40 в минуту, если это не связано с гипертермией (температура тела выше 38,5°С) или выраженной неустраненной гиповолемией;
   
4. 
   клинические признаки нарастающей гипоксемии со снижением
   

1. Гипоксемическая ОДН (рО, менее 50 мм рт. ст.).

2. Гиперканническая ОДН (раСО, более 60 мм рт. ст.).

3. Критическое снижение резервного дыхания (соотношение: дыхательный объем в мл / масса больного в кг — становится менее 5 мл/кг).

4. Неэффективность дыхания (патологическое состояние, когда при МОД более 15 л/мин. И при нормальном или несколько повышенном раС02 не достигается адекватное насыщение артериальной крови кислородом).

ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ (ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЕ) ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ИВЛ

1. ЧМТ с признаками ОДН различной степени тяжести.

2. Отравления снотворными и седативными препаратами.

3. Травмы грудной клетки.

4. St. asthmaticus II—III ст.

5. Гиповентиляционный синдром центрального генеза, нарушение нейромышечной передачи.

6. Патологические состояния, требующие для своего лечения мышечной релаксации: эпистатус, столбняк, судорожный синдром.
Осуществляется различными методами, но только после восстановления проходимости дыхательных путей, если больной не дышит самостоятельно или его внешнее дыхани неадекватно:

• Изо рта в рот: выполнив тройной приём Сафара, необходимо закрыть своей рукой нос больного и произвести выдох (средний по объёму).

• Изо рта в нос.

• Изо рта в маску (после тройного приёма Сафара; маска должна плотно прилегать к лицу

больного).

• Рот в воздуховод (лучше S—образный воздуховод). Применяется редко, так как при сохранении у больного защитных рефлексов (например, в случае изолированной остановки дыхания) раздражение кончиком воздуховода корня языка вызовет рвоту.

• Изо рта в интубационную трубку (лучше всего),

• Изо рта в трахеостомическую канюлю;

---

Эти методы основаны на вдувании воздуха из лёгких реаниматора в лёгкие больного.

• Вентиляция с помощью мешка Амбу (посредством маски, интубационной трубки и т.д.);

• Аппаратная ИВЛ (с использованием респираторов).

Обязателен контроль эффективности мероприятия — во время вдоха реаниматора, сжатия

мешка Амбу или аппаратного вдоха в лёгкие больного грудная клетка последнего должна подниматься, при выдохе — опускаться. Лучше всего производить ИВЛ 100% кислородом.

Ни в коем случае не выдыхайте из своих лёгких весь объём и не делайте глубоких вдохов

сами! Это не поможет ни больному (возможна баротравма лёгких), ни реаниматору (потеря

сознания вследствие гипокапнии и спазма сосудов головного мозга).

Современные режимы ИВЛ можно разделить на следующие группы:

1. Принудительная (управляемая) вентиляция легких ((S)CMV, IPPV, A/C, VCV, PCV, BIPAP, BiLevel). При проведении принудительной (контролируемой) вентиляции дыхательный аппарат практически полностью замещает функцию внешнего дыхания пациента даже при наличии попыток самостоятельного дыхания больного.

2. Принудительно-вспомогательная вентиляция легких (SIMV – синхронизированная перемежающаяся принудительная вентиляция, PSIMV - синхронизированная перемежающаяся принудительная вентиляция с управляемым давлением). При принудительно-вспомогательной вентиляции часть вдохов является принудительными по объему или давлению, (несмотря на то, что они синхронизированы с попыткой вдоха пациента), а остальные спонтанные вдохи происходят самостоятельно с поддержкой давлением.

3. Вспомогательная вентиляция легких (PSV – вентиляция с поддержкой давлением, ASB – вспомогательное (ассистируемое) спонтанное дыхание, Flow Support – вентиляция с поддержкой потоком (Support-дыхание) – аппарат поддерживает При вспомогательной вентиляции легких аппарат поддерживает спонтанные попытки вдоха пациента. Принудительные аппаратные вдохи полностью отсутствуют. Основную часть работы дыхания выполняет пациент.

4. Адаптивные «интелектуальные» режимы ИВЛ (APV – адаптивная объемная вентиляция, ASV – адаптивная поддерживающая вентиляция, ATC – автоматическая компенсация сопротивления зндотрахеальной трубки, PPS – пропорциональная поддержка давлением). Особенностью этих режимов является постоянное интерактивное взаимодействие в системе аппарат-больной с автоматической регулировкой определенных параметров вентиляции для достижения той или иной заданной цели.

---

Все осложнения, относящиеся к ИВЛ, следует разделить на 3 группы:

1. связанные с вспомогательными методиками

2. связанные непосредственно с общим принципом ИВЛ

3. возникающие в связи с некоторыми неспециальными режимами ИВЛ

Осложнения вспомогательных методик:

• 
  . перелом шейных позвонков (перелом зубовидного отростка 2-го шейного
  
• 
  позвонка) при грубом переразгибании головы
  
• 
  . травма слизистой воздуховодами при осуществлении ИВЛ с помощью назо- или орофарингеального воздуховода
  
• 
  . рефлекторные реакции (провокации ларингоспазма, рвоты, аспирации) при введении воздуховода
  
• 
  . осложнения интубации трахеи
  

Осложнения основного режима:

• 
  . повреждение легких (практически невозможно при здоровых легких)
  
• 
  . раздувание желудка воздухом (может развиться опасный порочный круг:раздутый желудок подпирает диафрагму, которая ограничивает объем вдоха; возможен даже разрыв желудка)
  
• 
  . пневмония и ателектаз (связано с инфицированием, нарушением дренажа дыхательных путей и снижением продукции сурфактанта)
  
• 
  . нарушение газообмена (респираторный алкалоз, который является результатом гипервентиляции, острая сосудистая недостаточность; при гиповентиляции – гипоксия и дыхательный ацидоз)
  
• 
  . прочие осложнения (отеки, гипергидратация; при кратковременной ИВЛ не успевают развиться)
  

Осложнения специальных режимов:

• 
  . двусторонний евстахиит в связи с попаданием воздуха в евстахиевы трубы
  
• 
  . острая эмфизема легких (попадание воздуха в закрытую полость легких)
  
• 
  . пневмоторакс
  
• 
  . развитие ателектазов при режиме ИВЛ вдувания с отрицательным давлением
  

выдоха, при котором резко нарушается вентиляционо-перфузионные соотношение

и усиливается экспираторное закрытие дыхательных путей.
5.1.32. Стадии острых отравлений. Особенности интенсивной терапии в зависимости от стадии.

Отравление – патологическое состояние, обусловленное нарушением физиологических биохимических процессов, протекающих в организме, в результате воздействия яда, проявляющееся комплексом клинических синдромов, физиологическими и морфологическими изменениями.

В клиническом течении ОО выделяют 4 периода:

1.Скрытый - с момента поступления яда в организм до появления первых признаков отравления.

---

2.Нарастания резорбтивного действия - от момента появления первых признаков до развития отчетливой клинической картины.

3.Максимально выраженного резорбтивного действия, наиболее грозным проявлением которого является развитие коматозного состояния.

4.Восстановительный период.

Диагноз "отравление неизвестным ядом" не имеет большой клинической ценности, т.к. не позволяет проводить целенаправленную терапию. Во всех случаям ОО необходимо хотя бы предположительно установить вид токсического вещества, что имеет большое значение для проведения последующей токсикологической лабораторной диагностики.

Большую помощь в установлении клинического диагноза ОО представляют данные общеклинического обследования (общий и биохимический анализ крови, анализ мочи, ЭЭГ, ЭКГ, КОС и др.).

Стадии острых отравлений

В I клинической стадии острых отравлений — токсикогенной, токсический агент находится в организме в дозе, способной вызывать специфическое действие. Одновременно могут включаться патологические механизмы, лишенные «химической» специфичности. Ядовитое вещество играет роль пускового фактора. Примерами являются гипофизарно-адреналовая реакция (стресс-реакция), «централизация кровообращения», коагулопатия и другие изменения, которые относятся к соматогенному эффекту «химической травмы» и носят вначале характер защитных реакций.

Они наиболее ярко проявляются во II клинической стадии острых отравлений — соматогенной, наступающей после удаления или разрушения токсического агента в виде «следового» поражения структуры и функций различных органов и систем организм.
5.1.33. Общие принципы лечения острых отравлений.

НАПРАВЛЕНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ТЕРАПИИ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЙ

1) прекращение поступления яда в организм;

2) ускоренное выведение токсичных веществ;

3) применение специфической (антидотной) фармакотерапии ( методы активной детоксикации),

4) симптоматическая терапия, направленная на защиту тех систем организма, которые

преимущественно поражаются данным токсичным веществом.

ПРЕКРАЩЕНИЕ ВОЗДЕЙСТВИЯ И УДАЛЕНИЕ ТОКСИЧЕСКИХ ВЕЩЕСТВ ИЗ ОРГАНИЗМА

Лечебные мероприятия состоят из различных методов усиления естественных процессов

очищения организма и методов искусственной детоксикации.

-экстренное промывание желудка через зонд. В коматозном состоянии с целью предотвращения аспирации рвотных масс больному промывают желудок после предварительной интубации трахеи.

---

-освобождение кишечника от ОО (высокиекие сифонные клизмы)

-энтеросорбенты (активированный уголь с водой в виде кашицы по 1 столовой ложке внутрь до, и после промывания желудка). Перед удалением зонда из желудка вводят солевое слабительное.

-вынести пострадавшего из пораженной атмосферы, обеспечить ИВЛ или вспомогательное дыхание, ингаляцию кислорода и т.д. (При ингаляционных отравлениях)

-промыть кожные покровы проточной водой

-при укусе змей, подкожном или внутримышечном введении токсических доз лекарственных средств местно применяют холод в течение 6-8 час, циркулярные блокады новокаином выше места попадания токсина. Не следует отсасывать яд из раны и накладывать жгуты на укушенные конечности.

УДАЛЕНИЕ ТОКСИЧЕСКИХ ВЕЩЕСТВ ИЗ КРОВЕНОСНОГО РУСЛА

1. Метод форсированного диуреза (ФД) основан на проведении гидратационной терапии с параллельным введением осмотических диуретиков и салуретиков. Показан при большинстве интоксикаций, при которых выведение токсических веществ осуществляется преимущетвенно почками. Противопоказан при интоксикациях, осложненных острой и хронической недостаточностью ССС, а также при нарушении функции почек.

2. Перитонеальный диализ (ПД) ПД - метод активного интракорпорального очищения крови и внутренних сред организма, когда диализируюшей мембраной является брюшина. Различают три вида ПД: 1.Проточный. 2.Фракционный. 3.Рециркулирующий.

3. Операция замещения крови (ОЗК) проводят при ОО, сопровождающихся токсическим поражением крови. Эффективна в первые 3-5 час после отравления. Противопоказанием является нарушение гемодинамики и свертывающей системы крови шок, отек легких, тромбофлебит

4. Детоксикационная гемосорбция (ГС)

5. Детоксикационная лимфосорбция (ЛС) ЛС основана на удалении из организма лимфы (3-5 л/сут) с последующим возмещением потерь плазмокоррегирующими жидкостями.

6. Гемодиализ - активное очищение крови от эндо- и экзотоксинов при пропускании крови через устройство ( диализатор) с полупроницаемой мембраной (целлофан, гидроцеллюлозная пленка и др.) между кровью и диализирующей жидкостью.

Эффективен при ОО метиловым спиртом, этиленгликолем, солями тяжелых металлов и др.

Противопоказаниями являются острая дыхательная недостаточность, сниженный сердечный выброс, гиповолемия.

СПЕЦИФИЧЕСКАЯ (АНТИДОТНАЯ) ТЕРАПИЯ Антидотная терапия сохраняет свою эффективность только в ранней токсикогенной фазе острых отравлений. Отличается высокой специфичностью. Суть: яд связать, осадить, растворить (и т.п.), выгодно изменить пути его метаболизма в организме, б/х реакции, в которые он вступает и использовать (при возможности) фармакологический антагонизм в действии на одни и те же б/х с-мы орг-ма (например антагонизм между атропином и АХ). При терминальных состояниях вызванных ОО, наибольшее значение имеют антидоты, являющиеся физиологическими антагонистами ядов.

---