Файл: Содержание учебного материала общая хирургия.docx

В тяжелых случаях при очень больших размерах камня больные могут мочиться только лежа.

Диагностика

Диагноз МКБ основывают на анамнестических данных (почечная колика), расстройствах мочеиспускания, характерных болях, изменениях мочи (пиурия, гематурия), отхождении с мочой камней, данных ультразвуковых, рентгенологических и инструментальных исследований:

• 
  УЗИ. С помощью эхографии выявляются любые рентгенопозитивные и рентгенонегативные камни, вне зависимости от их размера и местоположения. УЗИ почек позволяет оценить влияние мочекаменной болезни на состояние чашечно-лоханочной системы. Выявить камни в нижележащих отделах мочевыводящей системы позволяет УЗИ мочевого пузыря. Применяется УЗИ после проведения дистанционной литотрипсии для динамического наблюдения за ходом литолитической терапии мочекаменной болезни с рентгенонегативными камнями.
  
• 
  Рентгенодиагностика. Большинство камней выявляется при обзорной урографии. Следует учитывать, что мягкие белковые и мочекислые камни рентгенонегативны и не дают тени на обзорных снимках. 
  
• 
  Компьютерная томография. КТ - основной метод диагностики мочекаменной болезни. С ее помощью определяется точная локализация, размер и плотность камней.
  

5.2.12 Мочекаменная болезнь. Консервативное и хирургическое лечение. Виды хирургического лечения.

Диагностика:

Уролог проводит общий анализ мочи, УЗИ и рентген органов мочевыделительной системы. При подозрении на камень мочевого пузыря проводится цистоскопия.

Лечение Используются как оперативные методы лечения, так и консервативная терапия. Тактика лечения определяется урологом в зависимости от возраста и общего состояния пациента, локализации и размера камня, клинического течения мочекаменной болезни, наличия анатомических или физиологических изменений и стадии почечной недостаточности.

Как правило, для удаления камней при мочекаменной болезни приходится проводить хирургическое лечение. Исключением являются камни, образованные производными мочевой кислоты. Такие камни часто удается растворить, проводя консервативное лечение мочекаменной болезни цитратными смесями в течение 2-3 месяцев. Камни другого состава растворению не поддаются.

---

Консервативное лечение проводится при небольном размере камня и отсутствии осложнений заболевания. Оно включает в себя правильную диету и прием некоторых лекарственных препаратов.

Диета зависит от вида уролитиаза. При образовании камней уратов исключаются субпродукты — мозги, почки, печень и др. При фосфатных камнях показано мясо, сало, мучные блюда, растительные жиры, исключаются молоко и молочные продукты, ограничиваются овощи и фрукты. При оксалатных камнях исключаются из еды салат, шпинат, ограничиваются картофель, молоко.

---

Хирургическое лечение

Если конкремент при мочекаменной болезни не отходит самопроизвольно или в результате консервативной терапии, требуется оперативное вмешательство. Показанием к операции при мочекаменной болезни является выраженный болевой синдром, гематурия, атаки пиелонефрита, гидронефротическая трансформация. Выбирая метод хирургического лечения мочекаменной болезни, следует отдать предпочтение наименее травматичной методике.

Эндоскопические операции

Суть вмешательства - контактное дробление конкрементов с помощью специальных эндоскопических инструментов. В рутинной практике выполняется:

• 
  Контактная цистолитотрипсия. Проводится при камнях мочевого пузыря. Операция осуществляется в два этапа: дробление камня (литорипсия) и его извлечение (литоэкстракция). Камень разрушают пневматическим, электрогидравлическим, ультразвуковым или лазерным способом через канал цистоскопа.
  
• 
  Контактная уретеролитотрипсия. Показание - конкременты мочеточника. Операция выполняется с помощью уретероскопа, способы дробления камней - лазер, ультразвук, пневматика.
  
• 
  Гибкая ретроградная нефролитотрипсия. Используется при камнях в почке менее 2 см в диаметре.
  

Противопоказаниями к трансуретральным оперативным вмешательствам могут стать аденома простаты (из-за невозможности ввести эндоскоп), инфекции мочевых путей и ряд заболеваний опорно-двигательной системы при которых пациента с мочекаменной болезнью нельзя правильно уложить на операционный стол.

В некоторых случаях (локализация конкрементов в чашечно-лоханочной системе и наличие противопоказаний к другим методам лечения) для лечения мочекаменной болезни применяется чрезкожная нефролитолапаксия. Данная методика позволяет через небольшой прокол в почке раздробить (лазером, ультразвуком) раздробить любой конкремент (в т. ч. коралловидный).

Лапароскопические оперативные вмешательства

В прошлом открытая операция была единственным способом, позволяющим удалить камень из мочевых путей. Нередко во время такого оперативного вмешательства возникала необходимость 

---

удаления почки. В наши дни список показаний к открытой операции при мочекаменной болезни значительно сократился, а усовершенствованная хирургическая техника и лапароскопические оперативные методики практически всегда позволяют сохранить почку.

Виды операций:

1. 
   Пиелолитотомия. Проводится, если конкремент находится в лоханке. Существует несколько методик операции. Как правило, выполняется задняя пиелолитотомия. Иногда, в связи с анатомическими особенностями пациента с мочекаменной болезнью, оптимальным вариантом становится передняя или нижняя пиелолитотомия.
   
2. 
   Нефролитотомия. Операция показана при камнях особо крупного размера, которые нельзя извлечь через разрез в лоханке. Доступ осуществляется через почечную паренхиму. Источник: https://www.krasotaimedicina.ru/diseases/zabolevanija_urology/urolithiasis
   
3. 
   Уретеролитотомия. Проводится, если камень локализован в мочеточнике.
   

Дистанционная литотрипсия

Дробление производится с помощью рефлектора, испускающего электрогидравлические волны. Дистанционная литотрипсия позволяет снизить процент послеоперационных осложнений и уменьшить травматизацию пациента, страдающего мочекаменной болезнью. После дробления песок и фрагменты камней отходят с мочой. В отдельных случаях процесс сопровождается легко купирующейся почечной коликой.

Данное вмешательство противопоказано при беременности, нарушениях свертываемости крови, нарушениях сердечной деятельности (сердечно-легочная недостаточность, искусственный водитель ритма, мерцательная аритмия), активно текущем пиелонефрите, излишнем весе больного (свыше 120кг), невозможности вывести конкремент в фокус ударной волны.

5.2.13 Опухоли яичка. Классификация по системе TNM. Несеминомные и герминогенные опухоли яичка. Методы лечения. Прогноз.

Эпидемиология.

Заболеваемость опухолями яичка в последние 10 лет составляет 2.3 на 100 000 населения. По уровню заболеваемости эти опухоли занимают 18 место и составляют 0.52 %.  

Средний возраст пациентов составляет  39.3 лет.

Одногодичная летальность составляет 5,0%. Соотношение смертности и заболеваемости раком яичка  составляет . 18 %

Факторы риска. К факторам риска относится: 1) крипторхизм в анамнезе, эктопия яичка (хирургическое опущение яичка не предотвращает появление рака яичка, но позволяет наблюдать пациентов группы риска); 2) атрофия яичка, независимо от причины; 3) рак

---

яичка в анамнезе; 4) пациенты, серопозитивные к ВИЧ.

Классификация.  Гистологическая классификация.

1. Герминогенные опухоли (95%).

1.1. Опухоли одного гистологического типа (60%): Семинома (40-50%). Сперматоцитная семинома. Эмбриональный рак. Опухоль желточного мешка (эмбриональный рак инфантильного типа; опухоль эндодермального синуса). Полиэмбриома. Хорионэпителиома. Тератома: зрелая; незрелая; со злокачественной трансформацией.

1.2. Опухоли более чем одного гистологического типа (40%): Эмбриональный рак и тератома (тератокарцинома). Хорионэпителиома и любые другие типы герминоклеточных опухолей. Другие комбинации.

2. Опухоли стромы полового тяжа (1-2%). Лейдигома Злокачественная лейдигома Сертолиома Злокачественная сертолиома. Гранулезаклеточная опухоль. Текома /фиброма

Другие опухоли

Классификация TNM (7-е издание, 2009 год).

Классификация применяется только для герминогенных опухолей яичка. Должно быть гистологическое подтверждение диагноза, позволяющее выделить морфологический тип опухоли. Гистопатологическая градация не применятся.

1. T – первичная опухоль.

Кроме категории pTis и pT4, когда орхифуникулэктомия не всегда необходима для стадирования процесса, распространенность опухоли устанавливается после орхифуникулэктомии (рТ). В других случаях, если радикальная орхиэктомия не выполнялась, используется ТХ.

2. N – регионарные лимфатические узлы.

Регионарными лимфатическими узлами для яичка являются абдоминальные парааортальные, преаортальные, интераортокавальные, паракавальные, прекавальные, позадикавальные и позадиаортальные узлы. Лимфоузлы по ходу яичковой вены следует считать регионарными. Сторона поражения не учитывается при определении категории N. Внутритазовые и паховые узлы считаются регионарными, если ранее выполнялись операции на мошонке и паховой области.

NX − недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов.

N0 − нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.

N1 − метастаз до 2 см в наибольшем измерении в одном или нескольких лимфатических узлах.

N2 − метастазы от 2 до 5 см в наибольшем измерении в одном или нескольких лимфатических узлах.

N3 − метастазы в лимфатических узлах более 5 см в наибольшем измерении.

---