Файл: Содержание учебного материала общая хирургия.docx

3. М – отдаленные метастазы.

М0 – нет признаков отдаленных метастазов.

М1 – отдаленные метастазы

М1а – метастазы в нерегионарных лимфатических узлах или легких.

М1b – отдаленные метастазы других локализаций, кроме нерегионарных лимфоузлов и легких.

4. Патологическая классификация рTNM.

4.1. pT – первичная опухоль.

рТX – недостаточно данных для оценки первичной опухоли (если орхифуникулэктомия не производилась, применяется символ ТX).

рТ0 – первичная опухоль не определяется (напр., гистологический рубец в яичке).

рТis – внутритубулярная герминоклеточная неоплазия (карцинома in situ).

рТ1 – опухоль ограничена яичком и его придатком без признаков сосудистой/лимфатической инвазии, может прорастать в белочную, но не влагалищную оболочку. 

рТ2 – опухоль ограничена яичком и его придатком с сосудистой/лимфатической инвазией или распространяется за пределы белочной оболочки с вовлечением влагалищной оболочки. 

рТ3 – опухоль распространяется на семенной канатик с и без сосудистой/ лимфатической инвазии.

рТ4 − опухоль распространяется на мошонку с и без сосудистой/ лимфатической инвазии.

4.2. рN – регионарные лимфатические узлы.

pNX − недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов.

pN0 − нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.

pN1 − метастазы до 2 см в наибольшем измерении не более чем в
5 лимфатических узлах.

pN2 − метастазы от 2 до 5 см; или до 2 см более чем в 5 лимфатических узлах; или опухоль распространяется за пределы пораженного лимфатического узла.

pN3 − метастазы в лимфатических узлах более 5 см в наибольшем измерении.

5. Категория S – уровень опухолевых маркеров.

Опухолевые маркеры в сыворотке определяют сразу же после орхиэктомии, и, если они повышены, необходимо серийно выполнять их определение после орхиэктомии с учетом периода нормального выведения АФП (период полувыведения – 7 дней) и ХГ (период полувыведения – 3 дня). Классификация S основана на самом низком показателе АФП и β-ХГТ после орхиэктомии. Уровень ЛДГ в сыворотке крови (но не уровни его полувыведения) является прогностическим показателем у пациентов с метастатическим заболеванием и применяется при стадировании.

SX – нет данных об уровне маркеров или исследование не проводилось

S0 – уровень сывороточных маркеров в норме

S1 – лактатдегидрогеназа (ЛДГ) < 1,5 верхней границы нормы (N) и бета-хорионический гонадотропин (β-ХГТ) < 5000 мМЕ/мл и альфа-фетопротеин (АФП) < 1000 МЕ/мл

---

S2 – ЛДГ 1,5-10 N или β-ХГТ 5000-50000 мМЕ/мл или АФП 1000-10000 МЕ/мл

S3 – ЛДГ > 10 N или β-ХГТ > 50000 мМЕ/мл или АФП > 10000 МЕ/мл

Клиника. Рак яичка, как правило, выявляется у молодых мужчин от 20 до 40 лет. Факторами риска рака яичка являются: крипторхизм в анамнезе, синдром Кляйнфельтера, рак яичка у родстваенников первой степени (отец или брат), наличие внутритубулярной карциномы яичка (ВПК) или бесплодие. При наличии факторов риска рекомендуется проведение скрининга рака яичка в форме регулярного самообследования яичек.

У большинства больных первым симптомом заболевания является появление безболезненного опухолевого образования в яичке. Однако в 20% случаев первым симптомом могут быть боли в яичке, что может привести к ошибочной диагностике орхоэпидидимита и запоздалой диагностике рака. Выявлению опухоли яичка может способствовать травма яичка.

У небольшого числа пациентов первичная опухоль локализуется внегонадно (забрюшинно или в средостении) либо имеются выраженная симптоматика диссеминированного рака при невыраженных проявлениях со стороны яичка. У молодых мужчин с поражением забрюшинных, надключичных лимфоузлов, лимфоузлов средостения, наличием опухоли забрюшинного пространства или средостения показано физикальное исследование и УЗИ мошонки с определением маркеров рака яичка (АФП,
β-ХГТ, ЛДГ).

Лечение.

1.Начальное лечение больных опухолями яичка.

Высокая орхиэктомия = «орхифуникулэктомия» - операции по удалению пораженного яичка. Паховым доступом производится удаление яичка с придатком, оболочками и семенным канатиком до уровня глубокого пахового кольца.

При повышении уровня опухолевых маркеров до орхифуникулэктомии и отсутствии явного метастатического процесса необходимо проследить за их динамикой после операции (обычно через 7 дней) с учетом времени их полувыведения (норма для АФП<7 дней, β-ХГТ<3 дней) до их нормализации либо плато.

Органосохраняющие вмешательства - При наличии синхронных билатеральных опухолей яичек, метахронной опухоли контралатерального яичка или опухоли единственного яичка и нормального уровня тестостерона

Химиотерапия по жизненным показаниям

У больных в тяжелом состоянии, обусловленном метастатическим процессом, при наличии клинической картины рака яичка, а также высоких уровней АФП или β-ХГТ показано начало химиотерапии по жизненным показаниям без морфологической верификации диагноза. В данной ситуации орхофуникулэктомия выполняется по окончании химиотерапии.

---

2. Дальнейшее лечение

Дальнейший план лечения больных определяется гистологическим строением опухоли. Схемы лечения семиномы и несеминомных опухолей отличаются друг от друга. Подход к лечению определяется стадией процесса и прогнозом. Если после гистологического исследования выставлен диагноз семиномы, но имеется повышенный уровень АФП, подход к дальнейшему лечению такой же, как при лечении несеминомных опухолей. Это же относится и к опухолям яичка смешанного типа, содержащим элементы семиномы. (адъювантная лучевая терапия)

Прогностическая классификация герминогенных опухолей Международной Объединенной Группы по Герминогенному Раку (IGCCCG)

Группа	Несеминомные опухоли	Семинома
Благоприят­ный прогноз	Первичная опухоль яичка или экстрагонадная забрюшинная Отсутствуют внелегочные висцеральные метастазы Маркеры в пределах S1* 5-летняя выживаемость 92%	Любое первичное поражение при отсутствии внелегочных висцеральных метастазов Нормальные показатели АФП, любые β-ХГТ и ЛДГ 5-летняя выживаемость 82%
Промежуточ­ный прогноз	Первичная опухоль яичка или экстрагонадная забрюшинная Отсутствуют внелегочные висцеральные метастазы Маркеры в пределах S2* 5-летняя выживаемость 80%	Любое первичное поражение при наличии внелегочных висцеральных метастазов. Нормальные показатели АФП, любые β-ХГТ и ЛДГ. 5-летняя выживаемость 72%
Неблагоприятный прогноз	Первичное поражение средостения или внелегочные висцеральные метастазы, или маркеры в пределах S3* 5-летняя выживаемость 48%.	Прогноз при любой форме семиномы не рассматривается как плохой.

Примечание: * уровень маркеров после орхифуникулоэктомии

5.2.14 Доброкачественная гиперплазия предстательной железы. Патогенез. Клиника. Диагностика. Лечение.

Доброкачественная гиперплазия простаты - доброкачественная опухоль, увеличение в количестве клеток периуретральных желез простаты.

---

Самое частое заболевание у мужчин старшего возраста.

Возникает в возрасте 40-50 лет. В возрасте 50 лет около 25% мужчин имеют симптомы ДГПЖ, а в возрасте 65 лет - уже 50%, со временем заболевание развивается у 85% мужчин.

Гистологические (микроскопические) признаки ДГПЖ встречаются, уже начиная с 30-40-летнего возраста.

Причины

Причины ДГПЖ точно не известны, предполагается, что это полиэтиологическое, зависящее от многих причин, заболевание. Достоверно известно, что ДГПЖ зависит от наличия мужских половых гормонов - андрогенов.

При наступлении атрофических процессов в предстательной железы ко времени угасания половой активности неуправляемо разрастаются парауретральные железки в центре предстательной железы , функция которых до сих пор полностью не ясна. Предполагается, что они являются железами внутренней секреции, антагоническими по отношению к мужским половым железам. В образование ДГПЖ вовлекается не только железистая, но и мышечная и соединительная ткани, в результате чего она может иметь не только аденоматозный (железистый), но и фиброзный (рубцовый) или миоматозный (мышечный) характер. В узелках соединительной ткани бывает обычно больше, чем железистой, иногда в соотношении 4:1 и даже 5:1. Чем больше узлы и размер простаты, тем большую часть занимает железистый компонент. Узлы ДГПЖ по мере роста вытесняют и замещают ткань железы.

В зависимости от развития узлов в пределах той или иной зоны простаты формируются боковые доли или средняя доля.

Нарушения мочеиспускания при ДГПЖ обусловлены как механическим сдавлением уретры (мочеиспускательного канала) узлами ДГПЖ, так и сокращением мышц простаты и уретры вследствие гиперактивности адренорецепторов шейки мочевого пузыря, простатического отдела уретры и простаты.

Нарушение оттока мочи заставляет "напрягаться" детрузор - мышцу мочевого пузыря изгоняющую мочу. Это приводит к ее повреждению и развитию у 52-80% пациентов с ДГПЖ простаты гиперактивного мочевого пузыря.

Проявления

ДГПЖ проявляется нарушениями мочеиспускания, которые называют Симптомами Нижних Мочевыводящих Путей (СНМП):

1. 
   Симптомы наполнения (раздражения) - расстройство нервно-мышечного аппарата мочевого пузыря:
   

• 
  частое мочеиспускание днем и ночью (ноктурия)
  
• 
  неотложные (императивные) позывы к мочеиспусканию
  

2. 
   Симптомы опорожнения (обструкции) - сужение просвета уретры увеличенной простатой и спазмированными мышцами:
   

---

• 
  задержка мочеиспускания
  
• 
  затрудненное мочеиспускание,
  
• 
  необходимость выраженного напряжения передней брюшной стенки для начала мочеиспускания
  
• 
  слабая струя мочи
  
• 
  прерывистость потока мочи
  
• 
  капание в конце акта мочеиспускания
  
• 
  ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря
  

Нет прямой зависимости между размерами ДГПЖ и выраженностью нарушения мочеиспускания, которая также зависит от направления роста ДГПЖ и нарушения функции мочевого пузыря. При разрастании из задней группы желез средняя доля ДГПЖ, нависая над уретрой в виде клапана, может вызвать задержку мочи. В то же время большая ДГПЖ, растущая из боковых периуретральных желез назад, в сторону прямой кишки, может не давать никаких клинических проявлений болезни.

Нередко острая (внезапная) задержка мочи становится первым клиническим проявлением ДГПЖ.

По клиническому течению выделяют три стадии ДГПЖ:

Первая стадия

Учащается мочеиспускание, особенно ночью, иногда до 5-8 раз. Струя мочи становится вялой, мочеиспускание затрудненным, со временем, чтобы опорожнить пузырь, приходится натуживаться. Возможно недержание мочи во время сна вследствие произвольного расслабления наружного сфинктера упетры. Полное опорожнение пузыря достигается благодаря комленсаторной функции мышечной стенки (детрузора) мочевого пузыря. Функция почек обычно не нарушена.

Продолжительность первой стадии от 1 до 12 лет.

Вторая стадия

Присоединяется чувство неполного опорожнения мочевого пузыря. Позывы к мочеиспусканию учащены днем и ночью. Часто в утренние часы больным приходится мочиться в 2-3 приема. Струя мочи становится отвесной, прерывается каплями, больной вынужден тужиться, что может привести к образованию грыжи или выпадению прямой кишки. При гипертрофии стенки пузыря образуется грубая складчатость, препятствующая притоку мочи из верхних мочевыводящих путей, из-за чего она застаивается в мочеточниках и почках. Постепенно наступает истончение, атония мышечных волокон детрузора. Свободная от мышечных волокон часть стенки мочевого пузыря вытягивается, образуя мешки - ложные дивертикулы мочевого пузыря. Остаточная моча составляет 100-200 мл, а иногда до литра и более. Развиваются признаки нарушения функции почек: сухость во рту, повышенная жажда и др.

---