Файл: Содержание учебного материала общая хирургия.docx

При другом методе подготовки кишечника пациент в течение суток принимает активированный уголь, а накануне исследования - слабительные средства (фортранс, магния сульфат и др.).

Если при исследовании рентгеноконтрастное вещество вводят непосредственно в мочевые пути (ретроградная уретеропиелография, антеградная пиелоуретерография, восходящая цистография, уретро-цистография), то в связи с высокой контрастностью получаемого изображения специальная подготовка кишечника не требуется.

2. Обзорная урография

К обзорной рентгенограмме мочевой системы предъявляют ряд требований. Снимок должен охватывать область всей мочевой системы вне зависимости от стороны поражения, от X ребра до нижнего края лобкового сочленения. На снимке должны быть ясно различимы XI и XII ребра, костный скелет, поперечные отростки поясничных позвонков, поясничные мышцы, тень которых на рентгенограмме в норме имеет вид усеченной пирамиды с вершиной на уровне тела XII грудного позвонка.

При изучении обзорного снимка следует обращать внимание на расположение почек, плотность их тени, угол наклона по отношению к позвоночнику, форму, величину, контуры, сохранность тени поясничной мышцы. Изменение контуров или исчезновение тени этих мышц может быть признаком патологического процесса в забрюшинном пространстве.

Основная цель обзорной урограммы - выявить патологические тени в расположении мочевых путей. Рентгеноконтрастное исследование позволяет точно установить, имеет ли видимая на обзорном снимке тень отношение к мочевым путям.

---

3. Экскреторная урография

Экскреторная урография - один из основных рентгенологических методов исследования, выполняемых у больных с заболеваниями мочевыделительной системы, дающий достоверную информацию о состоянии почек и верхних мочевых путей. Экскреторную урографию выполняют для исследования анатомии почек, лоханок, мочеточников, мочевого пузыря, а также для оценки функционального состояния почек.

При проведении внутривенной урографии внутривенно вводят 20- 60 мл рентгеноконтрастного вещества. Наиболее часто применяют высокоосмолярные органические контрастные вещества, содержащие три атома йода в молекуле. Эти вещества (триомбраст, урографин, верографин, уротраст и др. в концентрации 60-76 %) при введении в кровь создают высокое осмотическое давление, что может обусловить появление ряда побочных эффектов: гипотензию, головную боль, нефропатию, увеличение проницаемости сосудов, сыпь, тошноту, рвоту и др. Низкоосмолярные препараты (омнипак, ультравист и др.) малотоксичны по сравнению с высокоосмолярными и лучше переносятся больными.

При расчете дозы рентгеноконтрастного вещества у детей учитывают возраст, массу тела, функциональное состояние почек и печени. Для новорожденных и грудных детей дозу определяют из расчета 3-4 мл/кг, а от года до 3-х лет - 2-3 мл/кг. Детям старше 3 лет вводят 1-1,5 мл/кг, но не более 60 мл. Дозу увеличивают до 2 мл/кг только при сниженной относительной плотности мочи. При нарушении функции печени количество вводимого препарата не должно превышать 1 мл/кг.

Снимки, показывающие экскрецию рентгеноконтрастного вещества и позволяющие получить изображение лоханки, мочеточников и мочевого пузыря, выполняют на 5-й, 10-й и 15-й минутах. По показаниям рентгенографию выполняют и позже (через 1-2 ч и более). При проведении экскреторной урографии необходимо учитывать, что у детей до 3-х лет выведение контрастного вещества ускорено, а у пожилых людей - замедлено.

Экскреторная урография позволяет выявить анатомические изменения органов мочеполовой системы, а также оценить функциональное состояние почек по времени контрастирования изображения мочевых путей.

Существуют различные модификации экскреторной урографии

---

, которые применяются в зависимости от целей исследования и функционального состояния почек.

При определении подвижности почек (например, при дифференциальной диагностике нефроптоза и дистопии почек) один из снимков выполняют при вертикальном положении больного.

Для четкого заполнения лоханки и чашек рентгеноконтрастным веществом при отсутствии противопоказаний (например, аневризмы аорты или обширной опухоли брюшной полости) можно использовать компрессионную экскреторную урографию путем сдавливания области мочевого пузыря округлым рентгенонеконтрастным предметом (например, резиновым мячиком на рентгеновском столе или специальным рентгенонегативным поясом или шаром), что приводит к стазу рент-геноконтрастного вещества в полостной системе почек. На выполненных через 4-5 мин урограммах получается отчетливое изображение почечных лоханок и мочеточников. Затем компрессию прекращают и делают несколько отсроченных снимков. Однако компрессионная урография не позволяет правильно оценить нарушения уродинамики и функциональную деятельность почек, что снижает ценность этого исследования.

При пониженной экскреторной функции почек в начальной стадии почечной недостаточности применяют инфузионную урографию. Обследуемому внутривенно вводят большое количество рентгеноконтрастного вещества, но меньшей, чем при экскреторной урографии, концентрации в сочетании с диуретиками. Для этого рентгеноконтраст-ное вещество (80-100 мл) разводят в изотоническом растворе натрия хлорида или в 5 % растворе глюкозы. По ходу введения рентгенокон-трастного вещества делают снимки. Следует подчеркнуть, что при выраженной почечной недостаточности внутривенную урографию не проводят.

Внутривенная урография применяется, как правило, для определения анатомических особенностей мочевой системы, функцию почек позволяет оценить качественно, а не количественно. В этом отношении она значительно уступает радионуклидным методикам.

4. Ретроградная уретеропиелография

Ретроградная (восходящая) уретеропиелография - инвазивное рентгенологическое исследование, при котором рентгеноконтрастное вещество вводят в мочеточник и чашечно-лоханочную систему через мочеточниковый катетер. После цистоскопии и катетеризации мочеточника обследуемому по катетеру с помощью шприца медленно вводят жидкий рентгеноконтрастный препарат (урографин, верографин, уротраст и др.) в дозе 5-10 мл (в зависимости от формы и объема полостной системы почки). Ограниченное применение ретроградной уретеропиелографии обусловлено необходимостью катетеризации мочевых путей, опасностью их травмирования и инфицирования.

---

Ретроградная уретеропиелография противопоказана при острых воспалительных процессах в почках, нижних и верхних отделах мочевых путей, в мужских половых органах, а также при тотальной гематурии.

Ретроградную уретеропиелографию проводят при неинформативности внутривенной урографии, осложнениях внутривенного введения рентгеноконтрастных препаратов в анамнезе, невозможности выполнения или неинформативности других неинвазивных исследований.

Таким образом, ретроградная уретеропиелография выполняется только в том случае, если с помощью других, безопасных, методов установить диагноз невозможно.

5. Антеградная уретеропиелография

Антеградная (нисходящая) уретеропиелография - метод рентгенологического исследования, основанный на прямом контрастировании чашечно-лоханочной системы почки, осуществляемый антеградно через нефростому или путем чрескожной пункции почки.Этот вид рентгенологического исследования применяется, если другие методы исследования почек и верхних мочевых путей неинформативны: прежде всего, когда нарушена выделительная функция почки, а проведение ретроградной уретеропиелографии из-за малой емкости мочевого пузыря либо непроходимости уретры или мочеточника (камень, стриктура, облитерация, периуретерит) невозможно.

6. Уротомография

Томография - метод послойного рентгенологического исследования, с помощью которого можно выделить и сохранить на пленке проекцию одного слоя исследуемой области.

На основании данных обзорной томографии оценивают размеры, форму и расположение почек, наличие дополнительных теней

Обзорная томография позволяет отличить тени камней мочевой системы от теней, напоминающих конкремент, опухоль почки - от опухоли забрюшинного пространства. Введение в кровоток перед томографией рентгеноконтрастного вещества (нефротомография) приводит к более четкому контрастированию почечной паренхимы. Сочетание томографии с экскреторной урографией и ретроградной пиелографией дает возможность установить локализацию конкрементов, отличить дивертикул чашки от туберкулезной каверны. Для выявления контуров мочевого пузыря и визуализации опухоли предстательной железы и мочевого пузыря

---

, уточнения расположения опухоли, ее протяженности и степени инвазии томографию комбинируют с пневмоцисто- и пневмоперицистографией.

В настоящее время томография выполняется достаточно редко вследствие широкого использования более информативного метода - компьютерной томографии (КТ).

7. Компьютерная томография

Компьютерная томография - рентгенологическое исследование, в основе которого лежит компьютерная реконструкция изображения, получаемого при круговом сканировании (от англ. scan - бегло просматривать) объекта узким пучком рентгеновского излучения. Проходя через ткани, излучение ослабляется в соответствии с их плотностью и атомным составом. По другую сторону от пациента установлена круговая система датчиков рентгеновского излучения, преобразующих сигнал в цифровой код, поступающий в память компьютера.

При использовании стандартных программ компьютер реконструирует внутреннюю структуру объекта. В результате получается изображение тонкого слоя (обычно около нескольких миллиметров) изучаемого органа, выводимое на дисплей. Одновременно определяют плотность ткани на отдельных участках, которую измеряют в условных единицах Хаунсфилда (ед. Н). КТ выявляет самые незначительные перепады плотности, около 0,4-0,5 %, тогда как обычная рентгенография может отобразить перепад только в 15-20 %. При КТ не ограничиваются получением одного слоя, а выполняют несколько срезов с интервалами 5-10 мм.

8. Пневморен, пресакральный пневморетроперитонеум, пневмоперицистография

Эти рентгенологические методы позволяют с помощью дополнительного контрастирования газообразными веществами визуализировать наружные контуры почек, надпочечников, мочевого пузыря и предстательной железы.

Пневморен - рентгенография почек после введения от 150 (детям) до 500 мл (взрослым) кислорода или углекислого газа в околопочечное пространство путем поясничной пункции околопочечной клетчатки в точке, расположенной по наружному краю длинной мышцы спины, под нижним краем XII ребра. Рентгенографию выполняют спустя 15 мин после окончания введения. Метод пресакрального пневморетроперитонеума основан на введении газа в рыхлую пресакральную клетчатку, которая связана со всеми слоями ретроперитонеального пространства. Для этого длинной иглой под местной анестезией пунктируют промежность в точке, расположенной на середине линии между анусом и вершиной копчика. Затем под контролем пальца, введенного в прямую кишку, иглу проводят в пресакральную клетчатку на глубину 10-15 см, непрерывно инъецируя раствор новокаина во время продвижения иглы. От 1200 до 1800 мл кислорода медленно под небольшим давлением вводят по игле, после чего пациента осторожно укладывают на живот. Спустя 40-60 мин после инсуффляции кислорода выполняют рентгенографию.

---