Файл: Содержание учебного материала общая хирургия.docx

:

• лица в возраст 40 лет и старше ранее не проходившие данной процедуры;

• имеющие неблагополучный семейный анамнез по раку желудка, пищевода; полипам верхнего отдела желудочно-кишечного тракта (наличие данных заболеваний у ближайших кровных родственников);

• перенёсшие язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки;

• при наличии атрофического или атрофически-гиперпластического гастрита;

• перенесшие операции на желудке и двенадцатиперстной кишке;

• лица с диагнозом ГЭРБ ( гастроэзофагальная рефлюксная болезнь);

• лица постоянно принимающие глюкокортикоидные и нестероидные противовоспалительные средства;

• при выявлении анемии (для исключения возможной её причины в пищеводе, желудке и двенадцатиперстной кишке).

Рекстороманоскопия(ректоскопия) — метод эндоскопического обследования прямой кишки и дистального отдела сигмовидной кишки путем осмотра их внутренней поверхности с помощью ректороманоскопа, введенного через задний проход.

Ректороманоскопия — наиболее распространенный, точный и достоверный метод исследования прямой кишки и нижнего отдела сигмовидной кишки. В практике колопроктолога ректороманоскопия является обязательным компонентом каждого проктологического исследования. Данное исследование позволяет визуально оценить внутреннюю поверхность прямой и дистальной трети сигмовидной кишки до уровня 20—35 см от заднего прохода.

Все большее распространение получает ректоскопия осуществляемая с профилактической целью. В качестве профилактической меры по ранней диагностике злокачественных новообразований прямой кишки, людям после 40 лет рекомендуется проводить ректороманоскопию один раз в год.

При умелом использовании ректоскопа эта процедура без- или малоболезненна и не требует предварительной анестезии.

Противопоказания

Противопоказаний к осмотру кишки через ректороманоскоп практически нет. Однако при некоторых состояниях и заболеваниях (профузное кровотечение из кишки, сужение ее просвета врожденного или приобретенного характера, острые воспалительные заболевания анального канала и брюшной полости, острая трещина анального канала) исследование откладывается на некоторое время (например на время проведения курса консервативной терапии) или выполняется с большой осторожностью при щадящих положениях больного или после обезболивания.

---

Техника проведения ректороманоскопии

Ректороманоскопия проводится только после непосредственного пальцевого исследования прямой кишки. Ректороманоскопия жесткими тубусами проводят обычно в коленно-локтевом положении больного. Эта позиция очень удобна для исследования: передняя брюшная стенка как бы немного провисает, что облегчает проведение тубуса из прямой кишки в сигмовидную.

Ректороманоскоп в собранном виде после проверки работы осветительной системы и смазывания тубуса вазелином или специальным гелем вводят в задний проход по продольной оси анального канала на глубину не более 4—5 см. Затем удаляют обтуратор, и все дальнейшее выполнение ректороманоскопии проходит только под контролем зрения. Проводят тубус таким образом, чтобы край его не упирался в стенку кишки, а следовал строго по просвету кишки, при этом постоянно подкачивают в кишку воздух.

При выполнении ректороманоскопии обращается внимание на цвет, блеск, влажность, эластичность и рельеф слизистой оболочки, характер ее складчатости, особенности сосудистого рисунка, наличие патологических изменений, а также оценивать тонус и двигательную функцию осматриваемых отделов.

У здорового субъекта при ректороманоскопии слизистая оболочка имеет интенсивную розовую окраску, блестящую, гладкую и влажную поверхность с хорошим световым рефлексом; она эластична, сосудистый рисунок нежный или отсутствует. Слизистая оболочка дистальной части сигмовидной кишки розового цвета с гладкими циркулярными поперечными складками; толщина и высота складок не превышают 0,2 см. Сосудистый рисунок имеет нежную сеть и виден более четко. Тонус стенки кишки определяется при выведении тубуса. Для нормального тонуса кишки характерно конусовидное равномерное сужение просвета с сохраненным рельефом складок.

---

Осложнения

Ректороманоскопия - процедура безопасная.

Осложнения (перфорация стенки кишки и др.) при методически правильно проведенной ректоскопии встречаются крайне редко. При перфорации прямой кишки показано экстренное оперативное вмешательство.

Подготовка к ректороманоскопии

Важным условием для проведения ректороманоскопии является тщательное очищение толстой кишки от содержимого. Накануне ректоскопии больным днем назначают малошлаковую диету, вечером — только чай. Исследование проводят натощак.

Для подготовки кишки к исследованию ее очищают при помощи клизм (1,5-2 литра простой воды температуры тела). Первую клизму желательно сделать накануне исследования вечером, примерно за 3-4 часа до исследования ставят еще 2 клизмы с перерывом 45 минут.

Фиброколоноскопия (ФКС) – метод исследования толстой кишки с помощью специального сложного гибкого оптико-волоконного прибора – фиброколоноскопа. Толстая кишка – важный отдел пищеварительного тракта, её длина составляет от 1,5 до 2 м. С помощью колоноскопии можно непосредственно увидеть воспалительные изменения, опухоли, полипы толстой кишки и другие патологические состояния, а также выполнить биопсию – отщипывание крошечных кусочков ткани для установления точного диагноза.

Исследование проводится в специальном кабинете, после тщательной подготовки (очистки толстого кишечника), в положении на левом боку с приведёнными к животу коленями. Обычно колоноскопия проводится без премедикации (обезболивания) для сохранения контакта между врачом и пациентом в ходе исследования. Колоноскоп вводится через задний проход и продвигается вперёд для осмотра всей толстой кишки. Во время исследования производится раздувание воздухом просвета кишки. При проведении колоноскопии из-за анатомических особенностей толстой кишки или спаечного процесса в брюшной полости иногда возникает дискомфорт, болевые ощущения, связанные с растяжением кишечной стенки при движении аппарата. Чтобы уменьшить неприятные ощущения, медицинская сестра выполняет ручное пособие через переднюю брюшную стенку, проводится изменение положения тела.

В целом, в настоящее время колоноскопия является высокоинформативным и относительно безопасным диагностическим методом исследования всех отделов толстой кишки. У ряда пациентов возникают

---

осложнения, связанные с нервно-сосудистыми рефлексами: Урежение или учащение частоты сердечных сокращений, бледность кожных покровов, холодный липкий пот и имеют обратимый характер. Риск серьёзных осложнений - перфорации (разрыва) кишечной стенки, кровотечения – небольшой, и составляет по данным литературы 0,004-0,17% для перфорации и 0,008-0,17% для кровотечения. В ряде случаев это может потребовать хирургического лечения или переливания крови.

После колоноскопии в ряде случаев сохраняются незначительные боли в животе и чувство дискомфорта. Эти симптомы чаще всего связаны с избытком воздуха в толстой кишке из-за исходного нарушения тонуса и повышенной двигательной активности кишки. Как правило, они проходят в течение ближайшего часа самостоятельно или после приёма спазмолитических средств.

Нуждаются в колоноскопии для раннего выявления опухолей в толстой кишке:

• пациенты, возраст которых 50 лет и старше;

• близкие кровные родственники больных раком толстой кишки;

• пациенты с аденомами толстой кишки. (ворсинчатые аденомы в 50% случаев, а тубуло-ворсинчатые в 22-23% случаев переходят в рак);

• пациенты с полипами в верхних отделах желудочно-кишечного тракта;

• пациентки с миомой матки;

• пациенты, перенёсшие операцию по удалёнию желчного пузыря 10 или более лет назад;

• больные с хроническим язвенным колитом (у больных более 25 лет рак развивается у 25% лиц);

• пациенты (пациентки), перенёсшие рак желудка, рак молочной железы, рак тела матки;

• больные раком шейки и тела матки и раком мочевого пузыря после лучевой терапии.

Для ранней диагностики рака врач должен выявить опухоль в толстой кишке, когда она находится в бессимптомной фазе. Единственный эффективный массовый метод ранней диагностики колоректального рака – хорошо организованный скрининг, обследование лиц, считающих себя здоровыми, выделение групп с высоким риском данного заболевания.

Кроме того, показаниями для колоноскопии для пациента являются:

• полипы прямой кишки;

• подозрения на неспецифический язвенный колит (НЯК) и болезнь Крона;

• нарастающие запоры;

• чередование запоров и поносов;

• патологические примеси в кале (кровь, слизь);

---

• железодефицитная анемия;

• боли по ходу толстой кишки;

• подозрение на экстрагенитальный эндометриоз с поражением толстой кишки.

Лапароскопи́я (от греч. λαπάρα — пах, чрево и греч. σκοπέο — смотрю) — современный метод хирургии, в котором операции на внутренних органах проводят через небольшие (обычно 0,5—1,5 см) отверстия, в то время как при традиционной хирургии требуются большие разрезы. Лапароскопия обычно проводится на органах внутри брюшной или тазовой полостей.

Основной инструмент в лапароскопической хирургии — лапароскоп: телескопическая трубка, содержащая систему линз и обычно присоединённая к видеокамере. Современные лапароскопы оснащены цифровыми матрицами и обеспечивают изображение высокой четкости. К трубке также присоединён оптический кабель, освещённый «холодным» источником света (галогеновая или ксеноновая лампа). Брюшная полость обычно наполняется углекислым газом (наложение т. н. карбоксиперитонеума) для создания оперативного пространства. Фактически, живот надувается как воздушный шар, стенка брюшной полости поднимается над внутренними органами как купол. Спектр хирургических вмешательств выполняемых лапароскопическим доступом широк: от холецистэктомии и герниопластики, до гастрэктомии, панкреатодуоденальной резекции и операций на толстой и прямой кишках.

Новым этапом развития лапароскопической хирургии явилось использование специализированных роботов, одним из наиболее известных среди которых является «daVinci». Этот робот снабжен микроинструментами, гораздо меньше стандартных лапароскопичесих инструментов, а также миниатюрной видеокамерой, воспроизводящей цветное, трехмерное изображение операции в режиме реального времени. Движения хирурга переносятся роботом в плавные движения микроинструментов, способных двигаться во всех направлениях. С их помощью операция совершается намного точнее, сохраняя неповрежденными самые тонкие сплетения нервов и кровеносных сосудов.
Показания к экстренной диагностической лапароскопии (В. М. Буянов, 1986):

1. Подозрение на острый аппендицит, когда невозможно исключить острое гинекологическое или урологическое заболевание.

2. Подозрение на мезентериальный тромбоз (инфаркт кишечника).

3. Подозрение на некроз кишки в случаях самостоятельно вправившейся ущемленной грыжи.

4. Подозрение на повреждение органов брюшной полости при тупых и проникающих травмах живота.

---