Файл: Содержание учебного материала общая хирургия.docx

Электрохимическое действие проявляется в электролизе с накоплением ионов, в результате чего у анода возникает коагуляционный некроз, а у катода – колликвационный. Проходя через организм, электрический ток нарушает ионное равновесие в клетках тканей, что изменяет биологический потенциал и функциональное состояние клеток. Образующиеся при электролизе газы и пары нередко придают тканям ячеистое строение. В ряде случаев происходит импрегнация кожи металлом проводника (эффект «металлизации»).

Тепловое действие. В тканях, обладающих высоким сопротивлением (кожа и кости), происходит выделение тепла, количество которого находится в прямой зависимости от напряжения, силы тока, электрического сопротивления и длительности контакта. Чем выше напряжение, тем больше выделяется тепла в местах контакта. При прохождении тока через кожу возникают ожоги ее и подлежащих тканей вплоть до обугливания. В костной ткани могут образовываться «жемчужные бусы», представляющие собой расплавленный, а затем застывший, фосфорнокислый кальций в виде белых шариков с пустотами в центре, возникшими при испарении находившейся в костях жидкости.

Механическое действие тока приводит к расслоению и разрывам тканей. Прохождение токов высокого напряжения через ткани сопровождается мгновенным выделением большого количества тепла и механической энергии, что приводит к возникновению «взрывоподобного эффекта», который может отбросить пострадавшего далеко в сторону или вызвать отрыв конечности. Механическое действие тока тем выше, чем больше напряжение в электрической сети.

Неспецифическое действие электрического тока обусловлено другими видами энергии, в которые преобразуется электричество вне организма. От вспышки вольтовой дуги или от раскаленных проводников возникают термические ожоги. Вспышка вольтовой дуги, сопровождающаяся излучением большого количества световой энергии, может привести к ожогам роговицы, возникновению коньюктивита, электроофтальмии, кератита, хориоидита, атрофии зрительного нерва, катаракте. Поражение высоковольтным электричеством может сопровождаться взрывом, в результате которого возникают поражения органов слуха: разрывы барабанной перепонки, тугоухость. Возможны поражения органов чувств в виде шума в ушах, понижения слуха, расстройств осязания. Разбрызгивание и сгорание при высокой температуре металлических частиц от проводников электричества вызывает «металлизацию» кожи.

---

Клиническая картина

Субъективные ощущения при электротравме весьма разнообразны: легкий толчок, жгучая боль, судорожное сокращение мышц. После прекращения действия электрического тока нередко возникают общая слабость, ощущение тяжести во всем теле, испуг, адинамия, угнетение сознания или возбуждение.
Степени:

I степень – судорожное сокращение мышц без потери сознания;

II степень – судорожное сокращение мышц с потерей сознания, но сохранившимся дыханием и функцией сердца;

III степень – судорожное сокращение мышц с потерей сознания и нарушением сердечной деятельности или дыхания;

IV степень – клиническая смерть.
Электрический ток, проходя через структуры нервной системы, приводит к нарушению её функции и иногда оставляет после себя тяжелые повреждения в виде кровоизлияний и отеков. В связи с этим наблюдаются потеря сознания с последующей ретроградной амнезией, судороги, головокружение, головная боль. Иногда отмечаются симптомы повышенного внутричерепного давления: светобоязнь, ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, эпилептиформные припадки. В редких случаях возникают очаговые повреждения головного и спинного мозга, которые, в отличие от травматических, развиваются остро сразу после поражения: гемисиндромы, явления паркинсонизма, острая мозжечковая атаксия. Поражения черепно-мозговых нервов обычно связаны с субарахноидальными кровоизлияниями, а нервов конечностей (локтевого, срединного, малоберцового) - с местным термическим воздействием тока. Нередко наблюдаются парезы или параличи с двигательными, чувствительными и трофическими нарушениями. Возможно расстройство терморегуляции с ассиметрией температуры в различных областях тела, а также ослабление или исчезновение физиологических и появление патологических рефлексов. При воздействии электрического тока высокого напряжения может наступить торможение центров сердечно-сосудистой и дыхательной систем, называемое «мнимой смертью» или «электрической летаргией». Клинически такое состояние проявляется резко ослабленной, с трудом уловимой сердечной и дыхательной деятельностью.
В отдаленном периоде после электротравмы иногда развивается психоорганический синдром вследствие прогрессирующей атрофии вещества мозга и гидроцефалии. Характерны упорные головные боли, астенизация, нарушения памяти, эмоциональная и вегетативная лабильность. Нередкими являются периферические вегетативные синдромы: локальный цианоз, гипергидроз или ангидроз, локальное поседение или выпадение волос. Возможны затяжные астенические состояния, при которых часто отмечаются психопатии.

---

Со стороны сердца отмечаются увеличение размеров сердечной тупости, очаговые изменения в миокарде, мерцательная аритмия, фибрилляция желудочков, коронароспазм, повышение или понижение артериального давления. Нередко возникает распространенный спазм сосудов, приводящий к похолоданию конечностей, цианозу, пятнистости кожных покровов, понижению чувствительности и другим нарушениям периферического кровообращения. Часто возникают электрические отеки конечностей и других участков тела из-за повышенной проницаемости стенок капилляров. Возможен тромбоз сосудов с последующим развитием ишемии конечностей и внутренних органов.
В легочной ткани часто происходит разрыв сосудов паренхимы с образованием кровоизлияний и появлением кровохаркания. Электрический ток может вызвать гнездовые некрозы желудочно-кишечного тракта, печени, желчного пузыря и других органов, что проявляется симптомами кровотечения или перитонита.
Действие тока на мускулатуру приводит к её спазму, что может выразиться судорогами скелетных мышц, спазмом мышечного слоя сосудов с повышением артериального давления, коронароспазмом. Повреждение стенок сосудов током в некоторых случаях приводят к аррозивным кровотечениям. В связи с повышенным распадом эритроцитов возможна гемоглобинурия. Наблюдается стойкое снижение фагоцитарной активности лейкоцитов, повышение в крови остаточного азота, сахара, билирубина, понижение резервной щелочности крови. Изменяется альбумин-глобулиновый коэффициент, нарушается соотношение между калием и кальцием.
Ранними осложнениями, возникающими от действия электрического тока на организм, являются отрывные и компрессионные переломы, переломовывихи и вывихи вследствие резкого сокращения мышц. Чаще всего это компрессионный перелом позвонков, шейки лопатки, отрыв большого бугорка плечевой кости и вывих плеча. К поздним местным осложнениям относятся грубые рубцовые деформации с развитием контрактур.
В местах входа и выхода, вследствие перехода электрической энергии в тепловую, образуются ожоги в виде электрометок или «знаков тока», представляющих собой участки сухого некроза. При тяжелых поражениях может наблюдаться обугливание конечностей и участков тела. Форма электрометок округлая или овальная, но может быть и линейной. Цвет их обычно серовато-белый или бледно-желтый. Нередко по краям пораженной кожи имеется валикообразное возвышение, вследствие чего середина метки кажется несколько запавшей. Характерным признаком электрометок является их полная безболезненность из-за поражения нервных окончаний.

---

Иногда отмечается отслоение эпидермиса в виде пузырей, но в отличие от термических ожогов они без жидкого содержимого. В роговом слое кожи, окружающей «знаки тока», образуются сотообразные пустоты вследствие взрыва межтканевой жидкости (водяной пар), а клетки мальпигиевого слоя щеткообразно вытянуты. Волосы в области электрометок, сохраняя свою структуру, спиралевидно закручены. Вследствие металлизации в зоне контакта могут отображаться детали конфигурации проводника: желто-коричневого цвета - железа, сине-зеленного - меди и т.д. Электрометки выхода, как правило, более выражены, чем электрометки входа. В области выхода тока высокого напряжения через мышечные массивы иногда рана внешне напоминает огнестрельную. В местах сгибов суставов, проходя по более короткому пути, ток может выйти из тела и вновь войти, оставляя этапные электрометки. Характерно не только нарушение чувствительности кожи (гипестезия) вокруг «знаков тока», но и возникновение быстро развивающегося отека мягких тканей вокруг их. Следует помнить, что у 30% пострадавших от электрического тока, «знаки тока» могут вообще отсутствовать.

---

По глубине поражения электрические ожоги разделяют на четыре степени:

I степени - образуются участки коагуляции эпидермиса (электрометки);

II степени - происходит отслойка эпидермиса с образованием пузырей;

III степени - коагуляция всей толщи дермы;

IV степени - поражение не только дермы, но и сухожилий, мышц, сосудов, нервов, кости.
Первая помощь

В первую очередь необходимо прекратить действие электрического тока на пострадавшего. При оказании помощи пострадавшим от тока высокого напряжения целесообразно предварительно надеть резиновые перчатки и резиновую обувь, так как при падении на землю проводов высоковольтной сети необходимо учитывать возможность поражения спасателей от «шагового напряжения».
При ожогах на раневые поверхности накладывают асептические повязки. Если повреждены кости, имеются вывихи или отрывы мышц, то производят иммобилизацию транспортными шинами или подручными средствами. Всем пострадавшим следует ввести обезболивающие препараты, дать 1-2 грамма аспирина внутрь. В зимнее время года пострадавшего надо уберечь от переохлаждения.
Лечение
После проведения реанимационных мероприятий пострадавшему необходим строгий постельный режим продолжительностью не менее 3-х суток, независимо от тяжести поражения. По показаниям проводят противошоковые мероприятия и оксигенотерапию. При резком возбуждении назначают седативные препараты. С первых часов начинают борьбу с гипоксией. При повышенном внутричерепном давлении проводят дегидратацию, иногда спинномозговую пункцию. При функциональных расстройствах нервной системы назначают снотворные средства.
Местное лечение начинают с первичной обработки обожженных поверхностей после проведения противошоковых мероприятий и стабилизации общего состояния пациента. В первую очередь выполняют неотложные хирургические вмешательства: декомпрессионные разрезы, перевязку сосудов, ампутации. При аррозивных кровотечениях выполняют перевязку сосудов на протяжении.
Подготовленные раны закрывают при помощи аутодермопластики, а в случаях обнажения глубоколежащих структур (костей, суставов, нервов и др.) - пластики кожно-фасциальными или кожно-мышечными лоскутами на питающей ножке. Показанием к ампутации служит тотальный некроз мягких тканей конечности или их сегментов с вовлечением в процесс суставов, магистральных сосудов и нервных стволов.

---