Файл: Содержание учебного материала общая хирургия.docx

---

Лечение

Консервативное

24. 
    дезинтоксикационная терапия;
    
25. 
    применение антиагрегантов и
    

антикоагулянтов;

26. 
    назначение спазмолитиков;
    
27. 
    фибринолитическая терапия;
    
28. 
    а/б терапия
    

Оперативное

29. 
    тромбэмболэктомия;
    
30. 
    шунтирование и
    

протезирование сосудов;

31. 
    некрэктомия;
    
32. 
    ампутация
    

Трофические язвы: причины, классификация, клинические проявления, общие принципы лечения.
Язвы – это дефект кожных или слизистых покровов, переходящий на глублежащие ткани, развившийся в результате некроза, когда репаративные процессы отсутствуют или слабо выражены по отношению к факторам агрессии.

Выделяют следующие причины язвообразования:

1. 
   Патология венозной системы:
   
   1. 
      варикозные язвы;
      
   2. 
      посттромбофлебитические язвы;
      
   3. 
      аномалии развития вен (отсутствие клапанов глубоких вен);
      
   4. 
      лимфостаз (слоновость).
      
2. 
   Патология артерий:
   
   1. 
      поражение крупных артерий (облитерирующий атеросклероз, эндартериит, травмы, тромбоз, эмболия);
      
   2. 
      поражение мелких артерий (диабетическая ангиопатия);
      
3. 
   Наличие артериовенозных фистул:
   
   1. 
      врожденных;
      
   2. 
      приобретенных (посттравматических).
      
4. 
   Посттравматические язвы. Возникают в результате механического, термического, лучевого, химического воздействия на ткани.
   
5. 
   Хронические язвы на фоне внутренних заболеваний и внешних причин:
   
   1. 
      анемия, портальная гипертензия;
      
   2. 
      авитаминозы, алиментарная дистрофия.
      
6. 
   Инфекционные, микотические, паразитарные язвы:
   
   1. 
      сифилитические;
      
   2. 
      туберкулезные;
      
   3. 
      микотические.
      
7. 
   Нейротрофические язвы:
   
   1. 
      повреждения ЦНС;
      
   2. 
      патология периферической нервной системы.
      
8. 
   Хронические язвы в результате новообразований:
   
   1. 
      доброкачественные опухоли (фиброма, невус);
      
   2. 
      злокачественные новообразования (саркома);
      
   3. 
      малигнизированные язвы.
      
9. 
   Хронические язвы вследствие других причин.
   

По форме язвы бывают: - круглые, овальные, неправильной формы.

Края язвы бывают: ровные, неровные, подрытые, мягкие, калезные.

---

Дно: бывает углубленным и приподнятым, может быть покрыто некротическими массами, грануляциями.

Вокруг язвы окружены грануляционным валом с вяловыраженным воспалением.

Все характеристики язвы зависят от причины ее возникновения.

Лечение.

Лечение язв может быть оперативным и консервативным.

Консервативное лечение бывает общее и местное. Общее лечение направлено на мобилизацию регенеративных процессов (иммуностимуляция, а/б лечение, физиолечение).

Местное лечение – ПХО + заживляющие мази

Оперативное лечение:

• 
  удаление некротических тканей;
  
• 
  иссечение грануляций;
  
• 
  выпаривание краев язвы СО₂ лазером;
  
• 
  кожная пластика;
  
• 
  операции на сосудах.
  

Пролежни: локализация, стадии, клинические проявления, общие принципы лечения.

Пролежни – хроническая язва мягких тканей, развивавшаяся в результате сдавливания, трения или смещения кожи, или в результате сочетания этих факторов. Традиционно пролежнями называют язвы мягких тканей, возникающие в результате их длительного сдавливания. Пролежни являются серьезной проблемой, особенно для больных с травмой спинного мозга и нередко становятся основной причиной смерти. В США на консервативное лечение одного больного с пролежнями ежегодно тратиться 25000 долларов. Около 95% пролежней можно предотвратить.

Локализация пролежней.

Затылок 2,6%, лопатка 4,3%, остистые отростки 1,3%, подвздошная кость 1,8%, крестец 37,4%, большой вертел 3,8%, седалищный бугор 9,2%, пятка 15,9%, ребра 1,7%, локоть 2%, половые органы 4,4%, колено 1,5%, лодыжка 3%, стопа 4,5%.

Этиология и патогенез пролежней.

Основное внимание уделяется механическим воздействиям, приводящим к ишемии кожи: давлению и силе смещения кожи. Очень важным фактором повреждения кожи является трение. Его считают основным фактором поверхностных повреждений кожи, так как стирается наружный защитный слой эпидермиса. К другим этиологическим факторам образования пролежней относят старение кожи, питание, увлажнение. Плохое питание имеет непосредственное отношение к образованию пролежней, в то время как витамин “С” оказывает профилактическое и заживляющее действие. В патогенезе пролежней у больных с повреждением спинного мозга важное значение имеет нарушение регуляции тканевого метаболизма ЦНС. Наиболее тяжелые пролежни возникают при повреждении шейного и грудного отделов. Многие авторы считают, что развитию пролежней способствует нарушение чувствительности кожи. Присоединение инфекции, нарушение иммунного статуса способствуют формированию гнойной раны, приводят к

---

тяжелому септическому состоянию с интоксикацией, анемией, гипопротеинемией. Развивается амилоидоз внутренних органов, результатом чего становятся почечная и печеночная недостаточность.

Классификация пролежней.

В.И. Кондратенко выделяет 7 клинических стадий развития пролежней:

1. 
   гиперемии;
   
2. 
   пузырей;
   
3. 
   инфильтрата;
   
4. 
   некроза;
   
5. 
   грануляций;
   
6. 
   эпителизации;
   
7. 
   рубцевания.
   

Клинические формы:

• 
  поверхностный пролежень;
  
• 
  глубокий пролежень;
  
• 
  глубокий пролежень с боковыми карманами;
  
• 
  глубокий пролежень с остеомиелитом подлежащей кости;
  
• 
  пролежень рубца.
  

Стадии развития:

1. 
   первичной реакции;
   
2. 
   некротическая;
   
3. 
   некротически – воспалительная;
   
4. 
   воспалительно-регенеративная;
   
5. 
   рубцевания.
   

Классификация пролежней (1992г.)

I степень – эритема, не распространяющаяся на здоровые участки кожи. Повреждение, предшествующее язвообразованию.

II степень – частичное уменьшение толщины кожи. Поверхностная язва в виде ссадины, пузыря или неглубокого кратера.

III степень – полная потеря толщины кожи вследствие некроза или повреждения тканей, но не глубже фасции.

IV степень – III + разрушение мышц, костей и других опорных структур. В III и IV степенях возможны свищи и полости в тканях.

Профилактика образования пролежней.

Предохранение тканей от сдавления и раздражения, улучшение функции спинного мозга, кровообращения и чувствительности кожи в опасных зонах восстановление контроля за функцией тазовых органов, контроль за состоянием кожи в области сдавления, обучение больных и медперсонала контролю и правилам ухода за кожей существенно снижают риск появления пролежней.

В настоящее время используются специальные функциональные кровати, матрасы и подушки, которые заполняют пеной, водой, гелем, воздухом. Важное значение имеет положение больного с максимальной площадью соприкосновения тела с кроватью без сдавления в местах с костными выступами. Положения больного на спине, животе, боках должны чередоваться. Seiler рекомендует укладывать больного с поворотом в 30⁰, используя подушки и приспособления. Для профилактики пролежней пациентов нужно обучать приемам, позволяющим уменьшить давление и трение в поясничной, ягодичной областях, в области седалишных бугров.

---

За состоянием локального кровообращения позволяют следить лазерный доплеровский флексиметр, а так же локальная термография.

Лечение пролежней.

Пролежни I и II степени, а также большинство пролежней VI степени лечат консервативно, неэффективность консервативного лечения является показанием к оперативному лечению. В консервативном лечении важная роль отводится рациональной антибиотикотерапии и местному антибактериальному лечению пролежней.

Основой консервативного лечения является санация пролежней с использованием местных антисептиков и других препаратов.

Используют:

• 
  бактерицидные и фунгицидные препараты (йодопирон, йодинол, йодонат, ксероформ, борная кислота, хлоргексидин, диоксидин).
  
• 
  Некролитические: коллагеназа – ируксол, дезоксирибонуклеаза – фибролан, трипсин, химотрипсин, террилитин.
  
• 
  Дегидратирующие – гиперосмолярные (димексид, альгипор).
  
• 
  Улучшающие микроциркуляцию – пармидин, трибенозид.
  
• 
  Противовоспалительные – дексометазон, гидрокортизон, преднизолон.
  
• 
  Стимуляторы репаративных процессов – метилурацил, комбутек, альгипор, винилин, солкосерил, эктерицид, микроцид).
  

Для подготовки пролежня к операции используют СО₂-лазер, магнитную стимуляцию, ультразвуковую кавитацию.

Оперативное лечение может заключаться в некрэктомии, вскрытии и дренировании гнойных затеков.

Чаще выполняется иссечение пролежня с последующей пластикой местными тканями.

Пластику местными тканями выполняют при пролежне небольших размеров с подлежащей полостью и гнойным поражением кости. В дальнейшем используется промывная дренажная система.

Пластика перемещенным кожным лоскутом используется при длительно существующих, рецидивирующих больших и гигантских пролежнях любой локализации.

Свободная кожная пластика используется при отсутствии гнойных полостей, некротических тканей и остеомиелита, с наличием хорошей грануляционной ткани.

Осложнения оперативного лечения

Ранние: скопление жидкости под лоскутом, несостоятельность швов, кровотечения; краевой некроз лоскута, нагноение.

Поздние: формирование свища; образование кожного дефекта; рецидив пролежня.

А.В. Басков. Хирургия пролежней. 2001г. г. Москва
Свищи: классификация, клинические проявления, диагностика, лечение.

---