Файл: Содержание учебного материала общая хирургия.docx

Осложнения острого аппендицита: классификация, клиника, диагностика, лечение и профилактика.

Аппендикулярный инфильтрат: клиника, диагностика, дифф.диагностика,лечение.

Дооперационные

• 
  перфорация ч.о., перитонит;
  
• 
  аппендикулярный инфильтрат;
  
• 
  аппендикулярный абсцесс;
  
• 
  флегмона забрюшинной клетчатки;
  
• 
  пилефлебит;
  

Интраоперационные

Послеоперационные

• 
  осложнения со стороны брюшной полости;
  
• 
  осложнения со стороны брюшной стенки;
  
• 
  осложнения со стороны  желудочно-кишечного тракта
  
• 
  осложнения со стороны  сердечно-сосудистой системы
  
• 
  осложнения со стороны дыхательной системы
  
• 
  осложнения со стороны выделительной системы
  
• 
  прочие осложнения (психоз, паротит и др.) .
  

Различают ранние (в теч. 2-х недель) и поздние осложнения

Причины возникновения осложнений:

• 
  несвоевременное обращение за медпомощью;
  
• 
  поздняя диагностика;
  
• 
  тактические ошибки врачей;
  
• 
  ошибки техники операции;
  
• 
  развитие заболеваний  смежных органов.
  

 АППЕНДИКУЛЯРНЫЙ ИНФИЛЬТРАТ – это местный отграниченный асептический перитонит.

В клинической картине различают две стадии:

1. 
   раннюю (формирующегося инфильтрата)
   
2. 
   позднюю (плотного инфильтрата).
   

В ранней стадии клиника острого деструктивного аппендицита, в поздней  явления стихают и клиника напоминает опухолевый процесс.

Диагностика:

• 
  клиническая картина;
  
• 
  симптомы; наличие  инфильтрата;
  
• 
  ректальное исследование;
  
• 
  УЗИ;
  
• 
  ирригоскопия.
  

Дифференциальная диагностика:

• 
  со злокачественными опухолями;
  
• 
  с гидропиосальпинксом.
  

Лечение инфильтрата:

1. 
   постельный режим;
   
2. 
   щадящая диета; физиотерапевтическое лечение после нормализации температуры;
   
3. 
   антибактериальная терапия;
   
4. 
   забрюшинные новокаиновые блокады с антибиотиком;
   
5. 
   противовоспалительная терапия
   

  АППЕНДИКУЛЯРНЫЙ АБСЦЕСС встречается в 0,1-2% случаев; формируется 1-3 суток; осложняет течение  инфильтрата.

Клиника и диагностика

Синдромы:

• 
  интоксикации
  
• 
  воспаления
  
• 
  кишечной непроходимости
  

Симптомы:  Щеткина-Блюмберга, флюктуации

Лечение: вскрытие внебрюшинным доступом по Пирогову или Волковичу-Дьяконову

АБСЦЕССЫ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

Тазовые абсцессы

Чаще встречаются абсцессы дугласова пространства (1,5% случаев).

Причины:

---

• 
  плохая санация  брюшной полости;
  
• 
  неадекватное дренирование;
  
• 
  оставление некротических тканей.
  

Симптомы:

• 
  общие (высокая t˚, слабость,  потливость);
  
• 
  местные (боли в нижних отделах живота, на-рушение функции тазовых органов).
  

Диагностика:

• 
  лейкоцитоз,
  
• 
  ускорение СОЭ,
  
• 
  токсическая зернистость нейтрофилов;
  
• 
  per чectum: болезненность передней стенки прямой кишки, ее нависание;
  
• 
  per vaginum: болезненность заднего свода, интенсивные боли при смещении шейки матки;
  
• 
  УЗИ
  
• 
  диагностическая пункция (у мужчин и детей через переднюю  стенку  прямой  кишки, а у женщин – через задний свод влагалища).
  

Лечение:

• 
  у женщин  производят заднюю  кольпотомию,
  
• 
  у мужчин и детей абсцесс  вскрывают по  игле, введенной через переднюю стенку прямой кишки; в полость абсцесса вводится дренажная трубка;
  

При несвоевременном хирургическом лечении тазовый абсцесс осложняется: прорывом в брюшную полость, соседние полые органы (мочевой пузырь, прямую и слепую кишки и т.д.).

Межкишечные (межпетлевые) абсцессы  встречаются в 0,04 – 0,5% случаев

Причины:

• 
  деструктивные формы ОА;
  
• 
  оставление инфицированного экссудата;
  
• 
  неадекватное  дренирование брюшной полости;
  
• 
  лечение не в полном объеме.
  

Клиника: в начале без четкой локализации боли в животе; повышается t˚; постепенно  нарастает интоксикация.

Диагностика:

• 
  асимметрия  живота;
  
• 
  инфильтрат брюшной полости;
  
• 
  притупление;
  
• 
  симптомы раздражения брюшины;
  
• 
  УЗИ (повышенная эхогенность);
  
• 
  рентгенологически очаги затемнения, иногда  горизонтальные уровни;
  
• 
  лейкоцитоз;
  
• 
  повышение СОЭ;
  
• 
  сдвиг лейкоцитарной формулы влево.
  

Лечение -  оперативное.

Поддиафрагмальные абсцессы развиваются в 0,4-0,5% случаев.

Классификация:

• 
  одиночные и множественные;
  
• 
  левосторонние и правосторонние (серповидная связка);
  
• 
  передние и задние (венечная связка);
  
• 
  внутри- и забрюшинные
  

Причины:

• 
  оставление в брюшной полости эксудата;
  
• 
  инфекция лимфо- или гематогенно;
  
• 
  результат  пилефлебита.
  

Клиника и  диагностика:

• 
  боли в верхних отделах живота;
  
• 
  боли в грудной клетке;
  
• 
  иррадиация болей в правую лопатку и плечо;
  
• 
  кашель;
  
• 
  слабость;
  
• 
  потливость;
  
• 
  гипертермия;
  
• 
  вынужденное положение в постели;
  
• 
  симптом Войно-Ясенецкого (выбухание межреберных промежутков на  уровне 9-11-го ребра);
  
• 
  симптом Крюкова – болезненность в обл. 9-11-го ребра;
  
• 
  симптом Дюшена (парадоксального дыхания) – эпигастральная область втягивается при  вдохе и выпячивается при выдохе;
  
• 
  реактивный плеврит;
  
• 
  тимпанит над областью газового пузыря абсцесса;
  
• 
  R-логически: высокое стояние купола диафрагмы, ограничение  подвижности,  реактивный  плеврит;
  
• 
  УЗИ-скопление жидкости под куполом диафрагмы (при пункции –гной).
  

---

Лечение – хирургическое: гнойники опорожняются и дренируются внеплеврально, внебрюшинно, реже черезбрюшинно и чрезплеврально; чаще внеплевральный доступ А.В. Мельникова; внебрюшинный доступ Парийского-Клермона; реже чрезплевральный метод под контролем УЗИ:  подведение  дренажных трубок

ОСЛОЖНЕНИЯ СО СТОРОНЫ БРЮШНОЙ СТЕНКИ

• 
  Инфильтраты
  
• 
  Абсцессы
  
• 
  Флегмоны
  

Инфильтраты брюшной стенки. Встречаются в 10-15% случаев, нагноение ран до 10%

Причины: инфицирование; плохой гемостаз; травмирование тканей.

Клиническая картина и диагностика: инфильтраты и гнойники  располагаются над или под апо-неврозом; в области послеоперационной раны болезнное уплотнение; кожные покровы гиперемированы; t˚ кожи повышена; иногда зыбление;

Лечение: консервативное: - антибиотики, новокаиновые блокады, физиотер. лечение.

Абсцессы брюшной стенки:

Результат абсцедирования инфильтрата

Лечение – вскрытие и дренирование

ОСЛОЖНЕНИЯ СО СТОРОНЫ ДРУГИХ ОРГАНОВ И СИСТЕМ

Осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта:

• 
  кишечная непроходимость, кишечные свищи,
  
• 
  желудочно-кишечное кровотечение,
  
• 
  спаечная болезнь.
  

Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы:

• 
  сердечно-сосудистая недостаточность,
  
• 
  тромбофлебит,
  
• 
  пилефлебит,
  
• 
  тромбоэмболия легочной артерии.
  

Пилефлебит  – гнойный тромбофлебит ветвей воротной  вены, осложненный множественными абсцессами печени и пиемией.

Клиника, диагностика:

• 
  высокая t˚,
  
• 
  ознобы,
  
• 
  проливной пот,
  
• 
  желтушность кожных покровов и склер.;
  
• 
  в крови  воспалительные изменения;
  
• 
  боли в правом подреберье и нижней части грудной клетки;
  
• 
  часто осложняется сепсисом;
  
• 
  летальность до 90%;
  
• 
  УЗИ подтверждает гепатомегалию.
  

Лечение:

1. 
   аппендэктомия;
   
2. 
   в/в и в/арт. введение антибиотиков;
   
3. 
   гемосорбция,  плазмоферез;
   
4. 
   в/портальное введение лекарственных препаратов ч/з пупочную вену;
   
5. 
   вскрытие абсцессов печени.
   

Осложнения со стороны дыхательной системы:

• 
  пневмония,
  
• 
  бронхит,
  
• 
  плеврит,
  
• 
  абсцессы и гангрены легкого, ателектаз
  

Осложнения со стороны выделительной системы:

• 
  задержка мочи,
  
• 
  острый цистит,
  
• 
  острый пиелит,
  
• 
  острый нефрит,
  
• 
  острый пиелоцистит
  

---

Хронический аппендицит: классификация, клиника, диагностика, принципы лечения, исходы.

Хронический аппендицит - длящийся много времени патологический про­цесс, который дает о себе знать в виде рецидива, первичного проявления или остаточных явлений после перенесенного острого аппендицита.

По клиническому течению различают:

• 
  хронический рецидивирующий;
  
• 
  первичный хронический;
  
• 
  хронический остаточный (резидуальный) аппендицит.
  

При рецидивирующей форме в ЧО во время обострения можно обнаружить все те патоморфологические изменения, которые типичны для острых форм заболевания (простой, флегмонозный, гангренозный, инфильтрат). При пер­вичном хроническом и остаточном аппендиците морфологические изменения в ЧО проявляются склерозом тканей, атрофией, деформацией, облитерацией, водянкой, образованием кист, миксоглобулезом и спаечным процессом в этой области.

Клиническое проявление: при хроническом рецидивирующем аппендиците в период обо­стрения будут все симптомы, типичные для острого процесса, с проявлением болевого, диспептического, воспалительного и перитонеального синдромов и типичных для аппендицита симптомов, выявляемых при исследовании живо­та. В период ремиссии никаких симптомов аппендицита выявить невозмож­но, есть только анамнестические данные о перенесенном в прошлом заболева­нии.

Первичный хронический и остаточный аппендицит проявляются весьма слабыми или умеренными болями в правой подвздошной области. Они могут быть постоянными с периодами затихания и усиления. Болевые ощущения сопровождаются слабо выраженным диспептическим синдромом (тошнота, иногда рвота). При пальпации живота определяется болезненность в правой подвздошной области. При исследовании живота можно выявить симптом Волковича: слабость брюшной стенки в правой подвздошной облас­ти по сравнению с противоположной стороной — за счет атрофии мышц передней брюшной стенки, вызванной висцеромоторным рефлексом со сторо­ны измененного ЧО. В начальном периоде это проявляется напряжением мышц, а со временем переходит в атрофию, сопровождающуюся слабостью брюшной стенки в этой области. У некоторых больных можно выявить сим­птомы Ситковского или Бартомье —Михельсона, проявляющиеся при нали­чии спаек брюшины в зоне ЧО.

Первичный хронический и резидуальный аппендицит не сопровождаются воспалительными изменениями, температура тела и общий анализ крови оста­ются нормальными. Не выявляется при этом и перитонеальный синдром, ти­пичный для острых форм аппендицита. По сути, при этих двух формах аппен­дицита диагноз основывается на болевом синдроме, слабо выраженных диспептических явлениях, пальпаторной болезненности в правой подвздошной области и положительных симптомах Волковича, Ситковского и Бартомье — Михельсона. Для подтверждения диагноза следует применять прием Бастедо — появление или усиление болезненности в правой подвздошной области при введении воздуха в толстую кишку через прямую. Иногда это сопровождается лейкоцитозом и небольшим повышением температуры тела. В трудных случа­ях диагностики можно применить рентгеноконтрастный метод исследования толстой кишки — ирригоскопию. При заполнении контрастом толстой кишки исключаются другие патологические процессы (рак слепой кишки, колит и др.) и обнаруживаются симптомы хронического аппендицита: цекостаз, аппендикостаз, деформация ЧО и его незаполнение (косвенный признак). При необходимости лапароскопия помогает окончательно подтвердить или исклю­чить диагноз хронического аппендицита.

---

Хронический аппендицит следует дифференцировать с колитом, хроничес­ким холециститом, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной киш­ки, аднекситом и урологическими заболеваниями.

Длительное течение хронического аппендицита рефлекторно влияет на фун­кциональное состояние других органов брюшной полости: желудка, желчных путей, кишечника, придатков матки, мочевыделительной системы, баугиниевой заслонки. Наличие хронического аппендицита диктует необходимость своевременного хирургического вмешательства, так как другого лечения пока не существует.

После операции по поводу хронического аппендицита у 20 — 30 % опериро­ванных остаются нерезко выраженные болевые ощущения и изредка диспептические явления. Это связано с ошибками диагностики и недостаточно полным обследованием больных до операции. Иногда такие явления обусловлены за­крепленной следовой реакцией, особенно при длительном течении патологи­ческого процесса, а иногда они связаны с наличием спаечного процесса в брюш­ной полости, развившегося при хроническом аппендиците и в послеоперационном периоде.
2.2 Острый панкреатит: определение, классификация, этиология, патогенез,

Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, принципы лечения.

Осложнения острого панкреатита: коиника, диагност,лечение

Острый панкреатит - заболевание, в основе которого лежит воспалительно-некротический процесс, обусловленный аутолитическими процессами.

Патанатомия при панкреатите.

а/ Отек pancreas - набухание, увеличение в размерах, уплотнение, в протоках слизь, межуточная ткань отечная, гиперемия, дегенерация ацинусов.

б/ Геморрагический панкреатит - все то, что при отеке + тромбы в сосудах + некроз межуточной ткани в зоне кровоизлияний, клеточные инфильтраты на границе геморрагий.

в/ Гнойный панкреатит - нейтрофилы, в дальнейшем рубцевание, м.б. абсцесс.

г/ Некротический панкреатит - некротические изменения всей железы или ее части.

КЛАССИФИКАЦИЯ.

По клиническому течению:

1.Острый: 2.Хронический:

а/ отек а/ безрецидивный

б/ геморрагический б/ рецидивный

в/ панкреонекроз в/ болевой

г/ гнойный г/ псевдотуморозный

3.Холецисто-панкреатит:

а/ острый

б/ рецидивирующий

в/ безрецидивный

Может протекать с преобладанием холецистита, панкреатита.

Этиология: (80% - алкогольный и билиарный)

- инфекция

- повреждение,травма

- заболевания ЖП

- заболевания желудка и 12-перстной кишки

---