Файл: Содержание учебного материала общая хирургия.docx

• 
  Традиционная (открытая) холецистэктомия
  
• 
  Холецистэктомия из минидоступа
  
• 
  Видеолапароскопическая холецистэктомия
  

Интраоперационная диагностика

• 
  Осмотр и пальпация желчных путей и ЖП
  
• 
  Холангиоманометрия и холангиодебитометрия
  
• 
  Интраоперационная холангиография
  
• 
  Холедохоскопия
  
• 
  Интраоперационная ультрасонография
  
• 
  Диагностическая холедохотомия
  

Завершение операции (наружное дренирование желчных путей, билиодигестивный анастомоз, трансдуоденальная папиллосфинктеротомия) зависит от выявленных изменений 
Острый холецистит: классификация, клиника, диагностика, дифф диагн, лечение.

Холецистит: инфицирование и воспаление ЖПз чаще всего на фоне нарушения оттока желчи.

Классификация холециститов .

1. 1.1. Острый

1.2. Хронический

2. По клиническим формам.

2.1. бескаменный холецистит.

2.2. калькулезный холецистит (95 %)

3. Варианты течения:

3.1. Обтурационный

3.2. Сосудистый

3.3. Ферментативный
Клиника и диагностика острого холецистита:

1. 
   Предрасполагает погрешность в диете
   
2. 
   Сильные боли в правом подреберье, постоянные, тупые, нарастающие, распирающие, иррадиирующие в правое плечо, лопатку, предплечье
   
3. 
   Рвота, приносящая облегчение
   
4. 
   Температура тела до 37,5-38°С, выше – при осложнениях
   
5. 
   Озноб – при деструктивном холецистите
   
6. 
   Интоксикационный синдром (ускорение ЧСС опережает подъем температуры)
   
7. 
   Правая половина живота в верхних отделах отстает в акте дыхания, мышечный дефанс
   
8. 
   При возможности глубокой пальпации – увеличенный ЖПз
   
9. 
   Пропотной перитонит – появляются перитонеальные симптомы
   
10. 
    БАК: ферменты, диспротеинемия, общий билирубин и фракции
    

Сосудистый холецистит – тромбоз a. cysticae => гангрена ЖПз => холецистокардиальный синдром (имитация инфаркта миокарда)

Ферментативный холецистит – панкреатический сок забрасывается в ЖП => пропотной перитонит, превалирует клиника интоксикации.

СИМПТОМЫ ПРИ ХОЛЕЦИСТИТЕ:

Грекова-Ортнера - перкуторная боль в области ЖПз при легком поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге.

Мерфи – усиление боли в момент ощупывания ЖП при глубоком вдохе.

Курвуазье – увеличение ЖП3, при пальпации - удлинение по части дна.

Пекарского -болезненность при надавливании на мечевидный отросток.

Боаса - болезненность при пальпации околопозвоночных зон IX-XI грудных позвонков и на 3 см справа.

---

Накома - зона повышенной чувствительности в затылочной области в месте прикрепления трапециевидной мышцы(зона большого затылочного нерва).

Мюсси-Георгиевского - френикус-симптом.
Диагностика: выявление нарушений в диете или стрессовых состояний при опросе, присутствие симптоматики желчной колики, пальпация брюшной стенки.

ОАК: лейкоцитоз, высокая СОЭ.

БАК: диспротеинемию и билирубинемию.

Повышение активности ферментов (амилазы, аминотрансфераз) при биохимическом исследовании крови и мочи.

УЗИ органов брюшной полости: воспаленный желчный пузырь имеет утолщенные (более 4 мм) стенки с двойным контуром, может отмечаться расширение желчных протоков, положительный симптом Мерфи (напряжение пузыря под ультразвуковым датчиком).

Детальную картину органов брюшной полости дает компьютерная томография. Для детального исследования желчных протоков применяют методику ЭРХПГ (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография).
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

• 
  С острым аппендицитом
  
• 
  С острым панкреатитом
  
• 
  С перфоративной язвой желудка или ДПК
  
• 
  С пенетрирующей язвой желудка или ДПК
  
• 
  С инфарктом миокарда
  
• 
  С правосторонней плевропневмонией
  
• 
  С правосторонней почечной коликой
  
• 
  С аневризмой брюшного отдела аорты.
  

Лечение:

1. 
   Консервативная терапия:
   

- голод

- холод на живот

- спазмолитики и анальгетики

- АБ

- дезинтоксикационная терапия + парентеральное питание (не < 1,5 л)

- адекватное назначение диуретиков

2. Оперативное лечение:

2.1. экстренная операция (при деструктивном процессе с клиникой перитонита)

2.2. срочная операция (на фоне 2-3 дневного консервативного лечения без положительной динамики)

2.3. операция в «холодном периоде» (2-3 недели после приступа). Показания:

- установлены камни в ЖП

- была желтуха, которая прошла на фоне лечения

- выраженная клиника холецистита в первые 2-3 сут)\.
Хронический холецистит: клиника, диагностика, лечение

Хронический холецистит - хроническое полиэтиологическое воспалительное заболевание желчного пузыря, сочетающееся с моторно-тоническими нарушениями (дискинезиями) желчевыводящих путей и изменениями физико-химических свойств и биохимического состава желчи (дисхолией).

---

КЛАССИФИКАЦИЯ:

Различают:

• 
  Первичный хронический калькулёзный холецистит;
  
• 
  Резидуальный хронический калькулёзный холецистит (приступ острого холецистита в анамнезе);
  
• 
  Хронический рецидивирующий холецистит.
  

Также выделяют:

• 
  Хронический калькулёзный холецистит в стадии ремиссии
  
• 
  Хронический калькулёзный холецистит в стадии обострения
  

Клиника: Хронический холецистит развивается в течение продолжительного времени, периоды ремиссии чередуются с обострениями. Основным симптомом является болевой. Боль умеренно выражена, локализуется в правом подреберье, имеет тупой ноющий характер, может продолжаться до нескольких дней (недель). Иррадиация может происходить в спину под правую лопатку, правую половину поясничной области, правое плечо. Для хронического холецистита характерно усиления болевого симптома после приема острой или жирной пищи, газированных напитков, алкоголя. Обострению хронического холецистита чаще всего предшествуют подобные нарушения в диете, а так же переохлаждение и стрессы.

Болевой симптом при калькулёзном хроническом холецистите может протекать по типу желчной колики (боль острая, сильная, схваткообразная). Помимо болевого симптома у больных нередко отмечают тошноту (вплоть до рвоты), отрыжку, привкус гречи во рту. В период обострения может отмечаться повышение температуры тела до субфебрильных значений.

Нетипичные проявления хронического холецистита: тупые боли в области сердца, запоры, вздутие живота, дисфагия (расстройство глотания). Для хронического холецистита характерно развитие этих признаков после нарушений в диете.

---

Диагностика хронического холецистита

• 
  При диагностике выявляют факторы, способствующие его возникновению – застой желчи и нарушение моторики пузыря, врожденные и приобретенные дефекты органов, ведущие к затруднению циркуляции желчи, гиподинамичный образ жизни, характерные пищевые привычки (пристрастие к острой, пряной пище, жирному, алкоголю). Холецистит может стать осложнением паразитарных заболеваний печени и кишечника.
  
• 
  При опросе и пальпации брюшной стенки выявляют особенности и локализацию болевого симптома. Определяют характерные для воспаления желчного пузыря симптомы: Мерфи, Мюсси, Шоффара.
  
• 
  При лабораторном исследовании крови в период обострения отмечаются признаки неспецифического воспаления (повышение СОЭ, лейкоцитоз). Биохимический анализ крови выявляет повышение активности печеночных ферментов (АлТ, АсТ, Г-ГТП, щелочная фосфатаза).
  
• 
  Наиболее информативны в диагностике холецистита методы инструментальной диагностики: УЗИ органов брюшной полости, холецистография, холеграфия, сцинтиграфия, дуоденальное зондирование.
  
• 
  На УЗИ желчного пузыря определяют размер, толщину стенки, возможные деформации и наличие камней в желчном пузыре. Также отмечаются спайки, воспаленные желчные пути, расширенные желчные протоки печени, нарушение моторики пузыря.
  
• 
  При дуоденальном зондировании отмечают нарушение моторики желчного пузыря, берут анализ желчи. При посеве желчи возможно обнаружение бактериального заражения, определение возбудителя инфекции, также можно провести тестирование культуры на чувствительность к антибиотикам для оптимального выбора терапевтического средства. Для хронического бескаменного холецистита характерно снижение количества желчных кислот в полученной из пузыря желчи и повышена концентрация литохолиевой кислоты. Также при обострении в желчи нарастает количество белка, билирубина (более чем в 2 раза), свободных аминокислот. Зачастую в желчи обнаруживают кристаллы холестерина.
  
• 
  Для определения моторики и формы желчного пузыря может применяться холецистография, холеграфия. Артериография выявляет утолщение стенки желчного пузыря и разрастание сосудистой сети в области ДПК и прилегающих отделах печени.
  
  
  

---

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение некалькулезного хронического холецистита практически всегда осуществляется гастроэнтерологом консервативно. Лечение в период обострения направлено на снятие острых симптомов, санацию очага бактериальной инфекции с помощью антибиотикотерапии (применяются препараты широкого спектра действия, как правило, группы цефалоспоринов), дезинтоксикацию организма (инфузионное введение растворов глюкозы, хлорида натрия), восстановление пищеварительной функции (ферментные препараты ).

Для обезболивания и снятия воспаления применяют препараты группы нестероидных противовоспалительных средств, снятие спазма гладкой мускулатуры пузыря и протоков осуществляют спазмолитиками.

Для ликвидации застоя желчи применяют препараты, способствующие усилению перистальтики желчных путей (оливковое масло, облепиха, магнезия) Холеретики (препараты, повышающие секрецию желчи) применяют с осторожностью, чтобы не вызвать усиление болезненности и усугубления застойных явлений.

Для лечения в период обострения хронического неосложнённого холецистита применяют методы фитотерапии: отвары трав (перечная мята, валериана, одуванчик, ромашка), цветков календулы.

После стихания симптомов обострения и перехода заболевания в стадию ремиссии рекомендовано соблюдение диеты, тюбажи с магнезией, ксилитом или сорбитом. Фитотерапевтическая терапия хронического холецистита заключается в приеме отваров пижмы, крушины, алтея, тысячелистника. Применяется физиотерапевтическое лечение: рефлексотерапия, электрофорез, СМТ-терапия, грязелечение и др. Показано санаторное лечение на бальнеологических курортах.



Лапароскопическая холецистэктомия - «золотой» стандарт лечения ХКХ
Осложнения холецистита: классификация, патогенез, клиника,диагностика, дифф диагностика,профилактика, лечение.
Классификация.

1. 
   Функциональные:
   
   1. 
      Спазм или недостаточность сфинктера БДС
      
   2. 
      Печеночная недостаточность
      

2. 
   Воспалительные
   
   1. 
      Перитонит
      
      1. 
         Гнойный/желчный
         
      2. 
         Прободной/непрободной
         
   2. 
      Гепатит
      
   3. 
      Абсцессы: под-, над- и внутрипеченочный
      
   4. 
      Панкреатит
      
   5. 
      Холангит
      
   6. 
      Сепсис
      
   7. 
      Водянка/эмпиема ЖПз
      
   8. 
      Желчный плеврит, перикардит, медиастинит
      
   9. 
      Папиллит
      
   10. 
       Перихоледохиальный лимфаденит
       
3. 
   Органические
   
   1. 
      Холедохолитиаз
      
   2. 
      Склероз ЖП
      
   3. 
      Стеноз БДС
      
   4. 
      Стриктура ЖП
      
   5. 
      Механическая желтуха
      
   6. 
      Внутренние и наружные желчные свищи
      
   7. 
      Дистрофии паренхиматозных органов
      
   8. 
      Кишечная непроходимость
      
   9. 
      Гемобилия
      
   10. 
       Рак ЖП
       

---