Файл: Содержание учебного материала общая хирургия.docx

Рентгенологические методы. 

1. 
   Обзорная рентгенография органов брюшной полости – обнаружение кальцификатов в проекции поджелудочной железы.
   

1. 
   Рентгеноскопия желудка, дуоденоскопия  в условиях гипотонии  - смещение желудка, развернутость подковы 12-перстной кишки, смещение поперечно-ободочной кишки.
   

1. 
   Ретроградная холангиопанкреатография (РХПГ) – желчная и вирсунгиальная гипертензия, стриктура дистального отдела холедоха, стриктура или наличие камней в главном панкреатическом протоке.
   

1. 
   Интраоперационная рентгенопанкреатография.
   

Ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерная томография (КТ), магнитнорезонансная томография (МРТ)  органов брюшной полости – уменьшение или увеличение размеров ПЖ, изменение плотности и контуров ПЖ,  расширение протоков и наличие в них камней, наличие кист в ПЖ или в парапанкреатической зоне.

Возможна целенаправленная пункционная биопсия патологических образований в ПЖ под контролем УЗИ, в том числе и интраоперационным.

Фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) – деформации желудка и 12-перстной кишки, изменения в области большого дуоденального сосочка (БДС) и поступление желчи из него. 

Возможно выполнить трансдуоденальную тонкоигольную биопсию.  

• 
   Эндоскопическая ультрасонография (ЭУС) – возможно раннее структурное изменение паренхимы и протоков, наличие патологических очагов. Специфичность 98%.
  
• 
  Селективная ангиография – дает возможность определить изменения артериальной сети (артериальная фаза), капиллярной сети (паренхиматозная фаза) и венозной сети (венозная фаза). Диффузное обеднение сосудистого рисунка, отклонение сосудов, регионарная портальная гипертензия, спленомегалия – могут быть признаками хронического панкреатита.
  
• 
  Радиопанкреатография  (вводится метионин меченный 75 SE) – обеднение стинциграфического рисунка, дефекты накопления изотопа.
  

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА проводится с опухолями ПЖ.
ЛЕЧЕНИЕ хр.панкреатита. Схема комплексного лечения хр. панкреатита.

1.Консервативное:

а) паранефральные новокаиновые блокады;

б) полиглюкин, реополиглюкин, антиферменты, новокаин, плазма, кровь, АК;

в) белковая диета (N 5 );

г) овомин 1т 3раза в день 7-10дней,неробол 1т 2раза в день 15дней, ретаболил 1т 2раза в неделю ;

д) панкреатин, метионин, липолкаин, фестал;

е) обезболивание: папаверин, баралгин, промедол;

---

ж) переливание физ.раствора с витаминами:

з) рентгенотерапия (УВЧ-терапия на область солнечного сплетения) и курортное лечение ( Железноводск, Еснтуки, Трускавец).

2.Оперативное:

Показания:

-безуспешность консервативного лечения (через несколько месяцев);

-кисты поджелудочной железы;

-свищи (наружные);

-обтурационная (механическая) желтуха;

-псевдотуморозный панкреатит;

-камни pancreas.

Классификация операций:

А.Операции на поджелудочной железе:

-резекция п.ж. ампутация с конца, резекция с середины.

-панкреато-дуоденальная резекция;

-панкреатэктомия;

-шеечный анастомоз;

-панкреакто-кишечный анастомоз внутр. и нар. панкреатической кисты;

-марсупилизация - наружное дренирование при ложной кисте;

Б.Операция на билиарной системе:

-холецистэктомия,

-билиодигестивный анастомоз,

-наружный дренаж ж.путей,

-операция на желудке и 12п.кишке,

-гастероэнтероанастомоз,

-резекция желудка,

-дуодено-еюноанастомоз.

В.Операция на вегетативной НС:

-резекция солнечного сплетения;

-маргинальная невротомия и др.

Г.Пломбировка свища.
Кисты, свищи поджелудочной железы: определение, классиф, клиника, диагностика, лечение

Киста поджелудочной железы - это ограниченное капсулой скопления жидкости в виде полости, расположенной как в самой железе, так и в окружающих ее тканях. 

Классификация:

• 
  Врожденные
  
• 
  Приобретенные:
  

ретенционные (истинные);

дегенерационные (ложные);

пролиферационные (полосные новообразования);

паразитарные (эхинококк, цистицерк).

• 
  Интрапанкреатические.
  
• 
  Перипанкреатические.
  

Истинные кисты – это расширенные протоки 1-3 порядка ПЖ из-за нарушения их проходимости. Внутренний их слой выстлан эпителием протоков. Содержимое их – панкреатический сок. Большими они не бывают.

Ложные кисты (псевдокисты) – это скопление жидкости или детрита, отграниченное фиброзной капсулой, внутри грануляционная ткань. Причиной их образования, чаще всего, является перенесенный деструктивный панкреатит. По стадиям формирования они делятся на:

• 
  острые – ограниченное скопление жидкости без стенок кисты; несформированные – имеется тонкая стенка, срок формирования до 3-х месяцев;
  
• 
  сформированная киста – имеется фиброзная капсула, срок формирования более 3-х месяцев.
  

Образование ложных кист после перенесенного деструктивного панкреатита называют его исходом, т.е хроническим псевдокистозным панкреатитом.

---

Клиника. В клиническом  течении выделяют бессимптомный период – кисты маленьких размеров. Обнаруживают при УЗИ исследовании. Необходимо наблюдение. Может быть болевой вариант течения – кисты связаны с главным панкреатическим протоком, вызывают вирсунгиальную гипертензию. Показано оперативное лечение. Часто бывает диспепсический вариант течения. Больных беспокоят снижение аппетита, поносы, снижение массы тела. Часто в эпигастрии пальпируется образование с гладкой поверхностью, неподвижное.

Диагностика: УЗИ, КТ, ЯМР, селективная ангиография.

Осложнения:

• 
  перфорация кисты и развитие перитонита,
  
• 
  нагноение,
  
• 
  кровотечение,
  
• 
  озлокачествление.
  

Лечение.

Малоинвазивные методики:

• 
  Пункции под контролем УЗИ.
  
• 
  Дренирование под контролем УЗИ.
  
• 
   Пункционно-окклюзионное лечение кист (см выше).
  
• 
  Эндоскопическая цистогастростомия.
  

Открытые оперативные вмешательства:

• 
  Наружное дренирование кисты.
  
• 
  Внутреннее дренирование кисты (цистодигистивные анастомозы).
  
• 
  Энуклеация кисты (при эхинококкозе).
  
• 
  Резекция кисты.
  

ПАНКРЕАТИЧЕСКИЕ СВИЩИ

Панкреатический свищ - это патологическое сообщение протоков ПЖ с внешней средой или внутренними органами.

Главной причиной в образовании свищей является обструктивная гипертензия в главном панкреатическом протоке. Острые свищи называются, если с момента их образования прошло не более 3-х месяцев, и они не имеют сформированных стенок свищевого хода. Количество отделяемого из свища может достигать 1200 мл. Кожа вокруг свища всегда раздражена. У больных развивается гипопротеинемия, выраженные водно-электролитные нарушения, Больные прогрессивно  теряют вес.

Диагностика: УЗИ, КТ, РХПГ, фистулография.

Лечение. Острые свищи лечатся медикаментозно. Хронические свищи подлежат хирургическому лечению (фистулодигестивные анастомозы, резекции поджелудочной железы вместе со свищом, окклюзионное закрытие свища).

2.4 Желчнокаменная болезнь. Острый и хронический холецистит.

ЖКБ: определение, клиника, диагностика, осложнения. Теории камнеобразования.

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) - обменное заболевание гепатобилиарной системы, характеризующееся образованием камней в печёночных желчных протоках (внутрипечёночный холелитиаз), в общем желчном протоке (холедохолитиаз) или в желчном пузыре (холецистолитиаз).

---

ТИПЫ КАМНЕЙ

В зависимости от химического состава:

• 
  Холестериновы
  
• 
  Пигментные (содержат билирубин и его полимеры)
  
• 
  Известковые (кальциевые) (10% желчных камней визуализируются при рентгенографии )
  
• 
  Смешанные
  

В зависимости от размера:

• 
  Большие
  
• 
  Гравий
  
• 
  Песок
  
• 
  Замазка
  

ТЕОРИИ ПАТОГЕНЕЗА ХОЛЕЛИТИАЗА

• 
  Инфекционная
  
• 
  Застоя желчи
  
• 
  Нарушение липидного обмена
  

Патогенез камнеобразования: Кончаловский -слизистая ЖП неспособна выделять коллоид, защищающий от выпадения камней, Боткин -нарушение состава и защитной функции коллоида (лецитин, соли жирных кислот – в N ХС:ЖК= 1:22, если ХС:ЖК=1:13 – желчь дитогенная), Федоров -метаболизм + воспаление. Роль микроэлементов: снижение Сu, Мn, Тi -> выпадение камней.

СТАДИИ ЖКБ

1. Физико – химическая (имеются признаки повышения литогенности желчи, нет клинической, рентгенологической и сонографической картины заболевания)

2. Латентная (имеются камни в желчном пузыре, которые не проявляются клинически, но выявляются при инструментальных видах диагностики)

3. Клиническая

КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ТЕЧЕНИЯ ЖКБ

• 
  Латентная (пациенты не предъявляют жалобы)
  
• 
  Диспептическая хроническая (основные жалобы - чувство тяжести и ощущение давления в эпигастральной области, горечь, изжога, метеоризм)
  
• 
  Болевая хроническая (протекает без выраженных болевых приступов, умеренные боли ноющего характера в эпигастрии и правом подреберье, усиливаются с приёмом пищи)
  
• 
  Желчная колика и хронически рецидивирующая форма (проявляется внезапно возникающими и повторяющимися болевыми приступами)
  
• 
  Стенокардитическая форма (у пожилых людей, страдающих ИБС – напоминает приступ стенокардии)
  

Желчная колика - это симптомокомплекс, возникающий в результате перемещения конкремента в область шейки ЖП. В результате этого происходит раздражение слизистой желчного пузыря и повышение внутрипузырного давления.

О желчной колике можно говорить лишь в случае, когда болевой синдром быстро (в течении 6 часов от начала приступа) купируется применением спазмолитиков и аналгетиков, а воспалительный синдром выражен слабо либо отсутствует.

ДИАГНОСТИКА

Специфические симптомы ЖКБ:

МЕРФИ симптом. Пациент в положении на спине. Кисть левой руки положить так, чтобы большой палец поместился ниже реберной дуги, приблизительно в месте расположения желчного пузыря, а остальные пальцы этой руки - по краю реберной дуги. Глубокий вдох невозможен из-за острой боли в животе под большим пальцем. Бывает положителен при остром холецистите.

---

ОРТНЕРА-ГРЕКОВА симптом. Боль при поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге. Наблюдают при заболеваниях печени и желчного пузыря.

МЮССИ-ГЕОРГИЕВСКОГО симптом. Боль, возникающая при надавливании на шее в проекции прохождения диафрагмального нерва.

БОТКИНА симптом (холецисто-кардиальный синдром). Проявляется колющей, схваокообразной болью в области сердца, левой лопатки и левого плеча, иррадиирующей из верхней половины живота. Часто предшествует желчной колике или сопровождает ее. Могут быть изменения на ЭКГ.

КЕРА точка. Точка, расположенная на пересечении наружного края правой прямой мышцы живота и реберной дуги. Соответствует проекции желчного пузыря. Болезненная при его заболеваниях.

ПАРТЮРЬЕ симптом. Пальпируемый увеличенный болезненный желчный пузырь.

Клинико - лабораторные методы исследования:

• 
  общий анализ крови и мочи, 
  
• 
  биохимическое исследование крови (трансаминазы; белок, глюкоза, кальций, натрий, калий, хлориды, мочевина, креатинин, билирубин, АСТ, АЛТ, амилаза),
  
• 
  анализ мочи на диастазу,
  
• 
  коагулограмма, 
  
• 
  показатели КОС, 
  
• 
  определение группы крови и резус фактора,
  
• 
  маркеры вирусных гепатитов.
  

Инструментальные методы исследования:

• 
  рентгенологические методы, компьютерная  томография (рентгеновская либо магнитно-резонансная), СКТ.
  
• 
  ультрасонография в динамике
  
• 
  фиброгастродуоденоскопия
  
• 
  эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография
  
• 
  лапароскопия
  

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ЖКБ

Наличие камней в желчном пузыре требует незамедлительного лечения

Это обусловлено:

• 
  Наличием клинических проявлений болезни
  
• 
  Риском развития осложнений
  

В случае камненосительства:

• 
  Оперативное лечение малоинвазивными методами
  
• 
  Наблюдение (при наличии противопоказаний)
  
• 
  Более обосновано активное лечение камненосительства при отсутствии противопоказаний к операции
  

Нехирургические методы лечения камней в желчном пузыре (в настоящее время имеют историческое значение):

• 
  Пероральная литолитическая терапия.
  

• 
  Контактная литолитическая терапия
  

• 
  Экстракорпоральная ударноволновая литотрипсия с последующей пероральной литолитической терапией
  

Нехирургические методы лечения ЖКБ имеют высокую частоту рецидивов и должны применяться у ограниченного числа пациентов

Хирургические методы лечения ХКХ

---