Файл: Содержание учебного материала общая хирургия.docx

каловый характер. Задержка стула и газов является не абсолютным признаком илеуса (поскольку при высоких формах непроходимости, особенно в начале за­болевания, эти признаки могут отсутствовать. Вздутие живота (асимметричное) — обязательный признак болезни.

3. 
   Воспалительный синдром. Появляется не сразу, прогрессирует по мере развития синдрома энтеральной недостаточности и перитонита.
   
4. 
   Перитонеальный синдром. Перитонит при кишечной непроходимости развивается вследствие бактериальной кишечной транслокации, при деструк­ции стенки приводящей петли или некрозе ее в зоне странгуляции. Поскольку процесс этот растянут во времени, перитонеальный синдром при илеусе разви­вается постепенно и не сразу.
   
5. 
   Интоксикационный синдром. Признаки интоксикации при кишечной непроходимости нарастают постепенно. Интенсивность этого синдрома зависит от формы непроходимости, скорости и тяжести развивающегося перитонита и абдоминального сепсиса.
   
6. 
   Синдром полиорганной недостаточности. При этом присоединяется клиника сердечно-сосудистой, печеночной, почечной, надпочечниковой, цереб­ральной, дыхательной (респираторный дистресс-синдром взрослых) и других видов недостаточности.
   

СПЕЦИФИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ ОКН

1. 
   Синдром Валя(синдром приводящей петли): живот «волнами», рас­ширение приводящей петли, перкуторно над ней — тимпанит, усиленная перистальтика приводящей петли.
   
2. 
   Симптом Матье-Склярова - шум «плеска» (обусловлен секвестра­цией жидкости в кишечнике).
   
3. 
   Симптом Спасокукоцкого — симптом «падающей капли».
   
4. 
   Симптом Грекова (Обуховской больницы) — зияющий анус, рас­ширенная и пустая прямая кишка (обусловлен развитием толстокишечной непроходимости на уровне левой половины толстой кишки).
   
5. 
   Симптом Голда — при бимануальном ректальном осмотре определя­ется расширенная (колбасообразная) приводящая кишечная петля.
   
6. 
   Симптом Данса — западение правой подвздошной области при илеоцекальной инвагинации (отсутствие слепой кишки на «своем месте»).
   
7. 
   Симптом Цеге-Мантейфеля — при проведении сифонной клизмы входит только до 500 мл жидкости (обструкция на уровне сигмовидной кишки).
   
8. 
   Симптом Байера — «косой» живот.
   
9. 
   Симптом Аншютца — вздутие слепой кишки при толстокишечной непроходимости.
   

10. 
    Симптом Бувре — спавшаяся слепая кишка при тонкокишечной не­проходимости.
    
11. 
    Симптом Ганголфа — притупление в отлогих местах живота (выпот).
    
12. 
    Симптом Кивуля — металлический перкуторный звук над животом.
    
13. 
    Симптом Руше — пальпация гладкого, болезненного образования при инвагинации.
    
14. 
    Симптом Алапи — при инвагинации отсутствие мышечной защиты брюшной стенки.
    
15. 
    Симптом Омбредана — при инвагинации геморрагические или типа «малинового желе» выделения из прямой кишки.
    
16. 
    Симптом Бабука — при ингвагинации появление крови в промывных водах после пальпации живота (зоны инвагинации) при первичной или повторной клизме.
    

---

Диагностика: см. выше + обзорной рентгенографии брюшной полос­ти определяются характерные кишечные арки (раздутая газом кишка с уровнями жидкости), чаши Клойбера (куполообразные просветления над горизонтальным уровнем жидкости), симптом перистости (наличие поперечной исчерченности кишки). Рентгеноконтрастное исследование ЖКТ применяется в затруднительных диагностических случаях. В зависимости от уровня кишечной непроходимости может использоваться рентгенография пассажа бария по кишечнику или ирригоскопия. Колоноскопия позволяет осмотреть дистальные отделы толстого кишечника, выявить причину обтурации кишки и в ряде случаев - разрешить явления ост­рой кишечной непроходимости.
Дифф. Диагностика: В ходе диагностики острую кишечную непроходимость следует дифференцировать от острого аппендицита, прободной язвы желудка и 12-перстной кишки, острого панкреатита и холецистита, почечной колики, внематочной беременности.
Дифференциальная диагностика динамической и механической КН. Значение лечебно-дигностического комплекса.



Боль: при динамической постоянная, при механической схватокообразная.

Рвота: при динамической в позднем периоде, при механической одновременно с болью.

Стул: задержка стулов и газов.

Форма живота: при динамической равномерно вздут, при механической ассиметричная.

Пальпация: при динамической малоболезненна, при механической умеренно болезненна.

Перистальтика: при динамической отсутств, при механической в начале активная.

R-исследование: при динамической пневмотизация кишечника, при механической чаши Клойбера.

Ректальное исследование: при динамической б/о, при механической с-м обуховской больницы

Лечебно-диагностический комплекс: при динамической эффективен, при механической не эффективен.
Значение лечебно-диагностического комплекса при кишечной непроходимости.

1. 
   отличает механическую КН от функциональной,
   
2. 
   разрешает функциональную КН,
   
3. 
   исключает необходимость операции у 46-52% больных,
   
4. 
   предупреждает развитие дополнительных спаек,
   
5. 
   сокращает сроки лечения больных КН,
   
6. 
   снижает количество осложнений и летальность,
   
7. 
   дает врачу мощный метод лечения КН.
   

ПРАВИЛА ВЫПОЛНЕНИЯ ЛДП.

при отсутствии явной механической КН:

1. 
   введение подкожно 1 мл 0,1%-ного раствора атропина сульфата
   
2. 
   двусторонняя новокаиновая околопочечная блокада 0,25%-ным ра­створом новокаина
   
3. 
   пауза 30-40 минут + лечение сопутствующих нарушений,
   
4. 
   аспирация желудочного содержимого,
   
5. 
   сифонная клизма с оценкой ее эффекта хирургом,
   
6. 
   определение показаний к операции.
   

---

ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТА ЛДП

1. 
   по субъективным данным,
   
2. 
   по эффекту сифонной клизмы, по объективным данным:
   

• 
  диспептический синдром исчез,
  
• 
  нет вздутия и асимметрии живота,
  
• 
  нет «шума плеска»,
  
• 
  прослушиваются упорядочные перистальтические шумы,
  
• 
  разрешаются «чаши Клойбера», после приема взвеси бария определяется его пассаж по кишечнику.
  

ПРИЧИНЫ ЛОЖНОЙ ОЦЕНКИ ЛДП

1. 
   обезболивающий эффект новокаина,
   
2. 
   оценка результата только по субъективным данным,
   
3. 
   не учитываются объективные симптомы и их динамика,
   
4. 
   эффект сифонной клизмы оценивается неправильно.
   

Современные принципы лечения пациентов с кишечной непроходимостью, исходы, профилактика.
Срочная операция при кишечной непроходимости показана:

1. 
   При наличии признаков перитонита.
   

1. 
   При наличии явных признаков или подозрении на странгуляционную или смешанную непроходимость кишечника.
   

В остальных случаях:

1. 
   Проводится лечебно-диагностический прием; при отрицательном приеме выполняется срочная операция, при положительном — проводится кон­сервативное лечение.
   

1. 
   Перорально дается 250 мл жидкого сульфата бария.
   
2. 
   Проводится инфузионная терапия.
   

4. Осуществляется оценка пассажа бария — при его прохождении (через 6 час в толстую кишку, через 24 часа — в прямую) диагноз кишечной непрохо­димости снимается, а больной подвергается детальному обследованию.

Решение вопроса об операции при острой непроходимости кишечника должно быть осуществлено в течение 2—4 часов после поступления. При поста­новке показаний для хирургического лечения больным должна быть проведена краткая предоперационная подготовка.

Операция при непроходимости кишечника включает выполнение ряда последовательных этапов:

1. 
   Проводится под эндотрахеальным наркозом с миоплегией; в большин­стве случаев хирургическим доступом служит срединная лапаротомия.
   
2. 
   Осуществляются поиск и ликвидация илеуса: рассечение спаек, шварт, энтеролиз; дезинвагинация; раскручивание заворота; резекция кишки и т.д.
   
3. 
   После новокаиновой блокады рефлексогенных зон проводится деком­прессия (интубация) тонкой кишки:
   

а) назогастроинтестинальная

б) по Ю.М. Дедереру (через гастростому);

в) по И.Д. Житнюку (ретроградно через илеостому);

г) по Шедэ (ретроградно через цекостому, аппендикоцекостому).

---

Интубация тонкой кишки при кишечной непроходимости необходи­ма для:

• 
  Декомпрессии кишечной стенки с целью восстановления в ней микро­циркуляции и интрамурального кровотока.
  
• 
  Для удаления из ее просвета высокотоксичного и интенсивно инфици­рованного кишечного химуса (кишечник при непроходимости кишечника —основной источник интоксикации).
  
• 
  Для проведения в послеоперационном периоде интестинального лече­ния (кишечного диализа, энтеросорбции, оксигенации, стимуляции моторики, восстановления барьерной и иммунной функции слизистой, раннего энтерального кормления и др.).
  
• 
  Для создания каркаса (шинирования) кишечника в физиологическом положении (без ангуляции по «большим радиусам» кишечных петель). Интубация кишечника осуществляется от 3 до 8 суток (в среднем 4-5 су­ток).
  

4. 
   В отдельных случаях (резекция кишки в условиях перитонита, резек­ция толстой кишки, крайне тяжелое состояние больного) показано наложение кишечной стомы (концевой, петлевой или по Майдлю).
   
5. 
   Санация и дренирование брюшной полости по принципу лечения пе­ритонита. Это обусловлено тем, что при наличии выпота в брюшной полости при илеусе в 100% случаев из него высеваются анаэробные микроорганизмы.
   
6. 
   Завершение операции (ушивание брюшной полости).
   

Операция при непроходимости кишечника не должна быть травматичной и грубой. В ряде случаев не следует заниматься длительным и высокотравма­тичным энтеролизом, а прибегать к наложению обходных соустий. При этом хирург должен использовать те приемы, которыми он владеет в совершенстве.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Общие принципы этого лечения должны быть сформулированы четко и конкретно — оно должно быть: интенсивным; гибким (при отсутствии эффекта должна проводится быстрая смена назначений); комплексным (должны быть использованы все возможные методы лечения).

Послеоперационное лечение проводится в отделении интенсивной тера­пии и реанимации, а затем — в хирургическом отделении. Больной в постели находится в полусидячем положении (Фовлера), соблюдается правило «трех ка­тетеров». Комплекс послеоперационного лечения включает:

1. 
   Обезболивание (используются ненаркотические анальгетики, спазмо­литики, продленная перидуральная анестезия).
   
2. 
   Проведение инфузионной терапии (с переливанием кристаллоидов, коллоидных растворов, белков, по показаниям — крови, аминокислот, жировых эмульсий, корректоров кислотно-основного состояния, калий-поляризующей смеси).
   
3. 
   Проведение дезинтоксикационной терапии (осуществление «форсиро­ванного диуреза», выполнение гемосорбции, плазмафереза, ультрафильтрации, непрямого электрохимического окисления крови, интестинального диализа эн­теросорбции, повышение активности «системы резервного депонирования» и др)-
   
4. 
   Проведение антибактериальной терапии (по принципу лечения пери­тонита и абдоминального сепсиса):
   

---

а) с назначением препаратов: «широкого спектра» с воздействием на аэ­робы и анаэробы;

б) введение антибиотиков в вену, аорту, брюшную полость, эндолимфатически или лимфотропно, в просвет ЖКТ;

в) назначение максимальных фармакологических доз;

г) при отсутствии эффекта — осуществление быстрой смены назначений.

5. 
   Лечение синдрома энтеральной недостаточности. В его комплекс вхо­дят: декомпрессия кишечника; проведение интестинального диализа (солевыми растворами, гипохлоритом натрия, антисептиками, оксигенированными раство­рами); проведение энтеросорбции (с использованием декстранов, после появле­ния перистальтики — угольных сорбентов); введение препаратов, восстанавли­вающих функциональную активность слизистой ЖКТ (антиоксидантов, вита­минов группы А и Е); раннее энтеральное питание.
   
6. 
   Купирование активности системной воспалительной реакции организ­ма (синдрома системного воспалительного ответа).
   
7. 
   Проведение иммунокорригирующей терапии. При этом больному вво­дятся гипериммунная плазма, иммуноглобулин, иммуномодуляторы (тактивин, спленин, имунофан, полиоксидоний, ронколейкин и др.), проводится ультра­фиолетовое и внутрисосудистое лазерное облучение крови, акупунктурная нейроиммуностимуляция.
   
8. 
   Осуществляется комплекс мероприятий по профилактике осложнений (в первую очередь, тромбоэмболических, со стороны дыхательной, сердечно­ сосудистой, мочевыделительной систем, со стороны раны).
   
9. 
   Проводится корригирующее лечение сопутствующих заболеваний.
   

Прогноз при кишечной непроходимости зависит от срока начала и полноты объема проводимого лечения. Неблагоприятный исход наступает при поздно распознанной кишечной непроходимости, у ослабленных и пожилых пациентов, при неоперабельных опухолях. При выраженном спаечном процессе в брюшной полости возможны рецидивы кишечной непроходимости.
Профилактика развития кишечной непроходимости включает своевременный скрининг и удаление опухолей кишечника, предупреждение спаечной болезни, устранение глистной инвазии, правильное питание, избегание травм и т. д. При подозрении на кишечную непроходимость необходимо незамедлительное обращение к врачу.
2.6 ОСЛОЖНЕНИЯ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВ

Прободная язва: клиника, диагностика, лечение.

Атипичные перфорации язв желудка и 12-типерстной кишки: особенности клиники, диагностика лечение.



ПРОБОДЕНИЕ (ИЛИ ПЕРФОРАЦИЯ):

---