Файл: Содержание учебного материала общая хирургия.docx

IV этап: какое заболевание же­лудка осложнилось кровотечением (дифференциальная диагно­стика кровотечения язвенного происхождения с опухолью желудка, эрозивным гастритом, синдромом Маллори-Вейса и др.). Помогают специальные методы исследования, включая фиброгастроскопию и диагностическую эндоскопию (проводится во всех случаях, когда есть обоснованные подозрения на наличие язвенного кровотечения. Единственным противопоказанием является агональное состояние пациента, когда результаты исследования не могут повлиять на исход заболевания. ЭГДС позволяет визуализировать источник кровотечения, дифференцировать кровоточащую язву от других причин желудочно-кишечного кровотечения. В большинстве случаев диагностическая процедура переходит в лечебную. Доказано, что ранний эндоскопический гемостаз значительно снижает частоту рецидивов, необходимость хирургических вмешательств, а также летальность)
V этап: задача индивидуального распознавания язвенно­го кровотечения. Для решения данной задачи используются достоверные критерии:

1) изучается объем кровопотери, 2) степень гемостаза и 3) состояние ис­точника кровотечения.

По величине кровопотери выделяются четыре степени тяжести кровоте­чения:

• 
  микрокровотечение (кровопотеря до 200 мл);
  
• 
  незначительное (до 20% ОЦК);
  
• 
  умеренное {от 20-30% ОЦК);
  
• 
  обильное (от 30 до 40% ОЦК};
  
• 
  тяжелое (свыше 40% ОЦК).
  
• 
  классификация клинических групп кровотечений:
  
• 
  0 («нулевая») – тяжёлое, продолжающееся кровотечение с коллапсом, повторяющейся рвотой и жидким кровяным стулом.
  
• 
  I – обильное или умеренное продолжающееся кровотечение.
  
• 
  II - обильное или умеренное повторяющееся кровотечение.
  
• 
  III - обильное или умеренное остановившееся кровотечение со стабильным или нестабильным гемостазом.
  
• 
  IV – незначительное продолжающееся, повторяющееся или остановившееся кровотечение.
  
• 
  V – микрокровотечение.
  

Лечение

1. 
   Все больные с гастродуоденальным и кровотечениями подлежат неот­ложной госпитализации.
   
2. 
   Госпитализация больных с гастродуоденальными кровотечениями только в хирургический стационар.
   
3. 
   В стационаре назначается комплексное медикаментозное лечение и в срочном порядке производятся диагностические исследования.
   

Медикаментозное лечение

1. 
   Строгий постельный режим.
   
2. 
   Холод на эпигастральную область.
   

---

1. 
   Диета Мейленграхта (многоразовое кормление небольшими порциями 5-6 раз в день, пища в холодном виде, механически и химически щадящая).
   
2. 
   Заместительная терапия - переливание эритроцитарной массы, свеже­замороженной плазмы, тромбоконцентрата, полиглюкина и др.
   
3. 
   Гемостатическая терапия (глюконат кальция, дицинон, викасол, фиб­риноген, эпсило-аминокапроновая кислота и др.).
   

3. 
   Противоязвенное лечение (лучше внутривенно вводить квамател и др.).
   
4. 
   Стимуляция гемопоэза.
   
5. 
   Симптоматическая терапия и наблюдение.
   

4. 
   Обязательная эндоскопия желудка и двенадцатиперстной кишки в ди­намике.
   

Хирургическая тактика:

Больных с «нулевой» клинической группой необходимо сразу достав­лять в операционную и одновременно с внутривенным струйным введением эритроцитарной массы и плазмы производить неотложную операцию.

Срочная операция (в ближайшие 2-36 часов) после поступления пока­зана больным I и II клинических групп, а также больным III клинической группы с нестабильным гемостазом (при прогнозируемой высокой вероятности ре­цидива кровотечения).

Больным III клинической группы со стойким гемостазом необходимо проводить комплексное медикаментозное лечение, операция выполняется в плановом порядке.

Больным IV клинической группы выполняется эндоскопический гемо­стаз, медикаментозное лечение и операция в плановом порядке.

Больным V клинической группы показано только консервативное лече­ние и обследование. Показания к операции должны определяться в плановом порядке, но уже по поводу язвенной болезни, а не по поводу кровотечения.

Методы операций при язвенных кровотечениях

1. 
   Местный хирургический гемостаз (прошивание язвы, иссечение и прошивание язвы, прошивание сосудов, подходящих к язве).
   
2. 
   Иссечение язвы с ваготомией.
   
3. 
   Резекция желудка.
   

Если больному язвенным кровотечением показана экстрен­ная или срочная операция, но опе­рационный риск очень высок вви­ду тяжелой сопутствующей пато­логии, необходимо применить ме­стный гемостаз через эндоскоп. Методы эндоскопического гемостаза: электрокоагуляция, лазер­ная коагуляция, клиппирование сосуда, обкалывание язвы гемо-статиками, нанесение гемостатиков на язву, применение термозонда и др.

Наиболее простым и эффективным

---

(до 93%) методом местного гемо­стаза сегодня признано эндоскопическое обкалывание кровоточащей язвы.

Результаты лечения зависят от тяжести кровотечения, сроков госпита­лизации, наличия сопутствующей патологии и рациональности хирургической тактики.

Прогноз

После остановки язвенного кровотечения консервативными мероприя­тиями у 40-60% больных в отдаленный период (через несколько месяцев или лет) снова наступают рецидивы кровотечения. Поэтому после гемостаза и ком­пенсации кровопотери таким больным следует рекомендовать плановое опера­тивное лечение.

Если есть противопоказания к плановому хирургическому вмешательст­ву, то необходимо противоязвенное и настойчивое противорецидивное лече­ние.
Дифференциальная диагностика гастродуоденальных и толстокишечных кровотечений

Наиболее легка диагностика кровотечений из желудка. Наиболее частой причиной этого кровотечения являются рак, язва, полип. В этих случаях кровотечение сопровождается появлением рвоты цвета «кофейной гущи». Если рвоты не было, что может иметь место при небольших кровотечениях из нижней части желудка, особенно, если содержимое желудка хорошо эвакуируется по ходу пищеварения или при кровотечении из язвы луковицы двенадцатиперстной кишки, то в течении 12-24 часов будет черный, дегтеобразный стул.

При массивных кровотечениях толстого кишечника рвота не наблюдается. Наличие дегтеобразного стула не обязательно, так как дегтеобразный стул образуется за счет дальнейших реакций гемоглобина, который уже прореагировал с соляной кислотой (в норме соляная кислота полностью нейтрализуется в двенадцатиперстной кишке, ниже этой кишки содержимое ЖКТ щелочное). При кровотечениях из кишечника будет рыхлый, жидкий стул без признаков энтерита или колита. Кровотечения из сигмы и прямой кишки проявляются появлением того или иного количества крови в стуле. Эти кровотечения, как правило, послестула, сверху стула.
Синдром Меллори-Вейса: этиология, клиника, диагностика, хирургическая тактика.
Синдром Меллори-Вейса (желудочно-пищеводный разрывно-геморрагический синдром) - линейные разрывы слизистой кардиоэзофагеальной зоны, возникшие на фоне рвоты, позывов на рвоту, икоты.

---

Причины синдрома Меллори-Вейса

Продольные разрывы слизистой в области пищеводно-желудочного перехода возникают при локальном повышении давления у пациентов со сниженной резистентностью эпителиального слоя. Предпосылками к развитию разрывно-геморрагического гастроэзофагеального синдрома служат патологические процессы, при которых повреждаются эпителиоциты или наблюдается повышенное кровенаполнение сосудов верхних отдела ЖКТ: асептическое воспаление слизистой при частом употреблении спиртных напитков, воспалительные заболевания ЖКТ (эзофагиты, гастриты), длительный прием НПВС, кортикостероидов, скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, расширение пищеводных вен при портальной гипертензии у больных с гепатитами, жировым гепатозом, фиброзом, циррозом печени.
Непосредственными причинами болезни Меллори-Вейса являются:

• 
  Рвота, неукротимая икота. У 80-85% пациентов развитие рвоты связано с алкогольным опьянением. Провоцирующими факторами также становятся рвота беременных, диспепсические расстройства при патологии пищеварительного тракта (язвенной болезни, панкреатите, холецистите), отравления, уремия.
  
• 
  Длительный интенсивный кашель. В редких случаях разрывно-геморрагический синдром провоцируется острыми и хроническими респираторными заболеваниями. Линейное повреждение слизистой пищевода, верхних отделов желудка может осложнить коклюш, ОРВИ, хронический бронхит, бронхиальную астму.
  
• 
  Ятрогенные воздействия. Повреждение стенки пищевода, желудка возможно при грубом выполнении эндоскопических манипуляций (гастроскопии, эзофагогастродуоденоскопии), введении желудочного зонда. Иногда разрывы слизистой возникают при проведении сердечно-легочной реанимации.
  

В спорадических случаях повышение давления, приводящее к разрыву эпителиального слоя, вызывается другими факторами — подъемом тяжестей, интенсивными физическими нагрузками с резким напряжением мышц брюшного пресса, 

---

тупой травмой живота. Крайне редко заболевание осложняет течение судорожного синдрома при эпилепсии, опухолях головного мозга, энцефалопатиях, менингите, энцефалите, эклампсии.
Клинические проявления заболевания обычно развиваются на фоне многократной рвоты. Основным признаком синдрома является выделение ярко-красной крови с рвотными массами (гематемезис), которое может иметь различную интенсивность – от нескольких капель до профузного кровотечения. Возникает резкая боль в эпигастральной области или за грудиной. Вследствие кровопотери у больного формируется острый анемический синдром, для которого характерны головокружение, бледность кожных покровов, мелькание «мушек» перед глазами, падение артериального давления, значительное учащение сердцебиения. При массивном кровотечении возможна потеря сознания.



Диагностика:

• 
  Эзофагогастроскопия. Введение гибкого эндоскопа через ротовую полость позволяет оценить состояние эпителиальной оболочки верхних отделов ЖКТ и обнаружить линейные разрывы, которые обычно локализованы в области перехода пищевода в желудок. С помощью визуального осмотра удается установить глубину поражения стенки пищевода или желудка.
  
• 
  Обзорная рентгенография брюшной полости. Проведение рентгенологического исследования информативно при подозрении на разрыв полого органа. Основной признак перфорации – наличие свободного газа в полости брюшины (симптом «серпа»). На рентгенограмме также можно обнаружить другие болезни ЖКТ, которые являются первопричиной патологии Меллори-Вейса.
  

В ОАК определяются изменения, характерные для анемического синдрома — уменьшения содержания эритроцитов и гемоглобина, снижение показателя гематокрита.

Для исключения хронического кишечного кровотечения проводится реакция Грегерсена, позволяющая обнаружить скрытую кровь в кале. При выраженном диспепсическом синдроме может выполняться бактериологический посев кала для выявления патогенных микроорганизмов.

Лечение синдрома Меллори-Вейса

Пациент подлежит неотложной госпитализации в хирургический стационар. На начальном этапе больному обеспечивается покой, холод на область желудка, при позывах на рвоту применяются блокаторы дофаминовых и серотониновых рецепторов с противорвотным эффектом. Назначается консервативное лечение и малоинвазивные манипуляции, направленные на остановку кровотечения, восполнение объема циркулирующей крови. При резком падении АД терапию дополняют введением средств для поддержания гемодинамики. Пациентам с болезнью Меллори-Вейса показаны:

---