Файл: Содержание учебного материала общая хирургия.docx

это наиболее тяжёлое, бурно развивающееся и абсолютно смертельное осложнение язвенной болезни.
спасти больного можно только с помощью экстренного хирургического вмешательства,
чем меньше срок с момента прободения до операции, тем больше шансов больному выжить.

Патогенез прободной язвы

1. поступление содержимого желудка в свободную брюшную полость;

2. химически агрессивное желудочное содержимое раздражает огромное рецепторное поле брюшины;

3. возникает и неуклонно прогрессирует перитонит;

4. вначале асептический, затем неминуемо перитонит становиться микробным (гнойный);

5. в результате нарастает интоксикация, которую усиливает тяжёлая паралитическая кишечная непроходимость;

6. интоксикация нарушает обмены всех видов и угнетает клеточные функции различных органов;

7. это приводит к нарастающей полиорганной недостаточности;

8. она становиться непосредственной причиной смерти.

Периоды или стадии прободной язвы (перитонита)

I стадия болевого шока или раздражения (4-6 часов) - нервно-рефлекторные изменения, клинически проявляется сильнейшими болями в животе;
II стадия экссудации (6-12 часов) в основе лежит воспаление, клинически проявляется «мнимым благополучием» (некоторое уменьшение болей связано с частичной гибелью нервных окончаний, покрытием брюшины пленками фибрина, экссудат в животе уменьшает трение листков брюшины);
III стадия интоксикации – (12 часов – 3е суток) - нарастет интоксикация, клинически проявляется тяжелым разлитым гнойным перитонитом;
IV стадия (более 3 суток с момента перфорации) – терминальный период, клинически проявляется полиорганной недостаточностью.

Клиника

Классическая картина перфорации наблюдается в 90-95% случаев:

внезапно возникшая сильнейшая “кинжальная” боль в эпигастральной области,
боль быстро распространяется по всему животу,
состояние резко ухудшается,
боли сильные и больной иногда впадает в состояние шока,
больные жалуются на жажду и сухость во рту,
больной хватается руками за живот, ложится и застывает в вынужденной позе,
малейшее движение вызывает усиление болей в животе,

АНАМНЕЗ

перфорация обычно наступает на фоне длительного течения язвенной болезни,
перфорации часто предшествует кратковременное обострение язвенной болезни,
у некоторых больных прободение язвы возникает без язвенного анамнеза (примерно 12%),

это бывает при «немых» язвах.

Данные осмотра и объективного исследования:

больные лежат и стараются не делать никаких движений,
лицо землисто-серое, черты заострены, взгляд страдальческий, покрыт холодным потом, губы и язык суховаты,
артериальное давление несколько снижено, а пульс замедлен,
главный симптом - напряжение мышц передней брюшной стенки, живот “доскообразный”, не участвует в дыхании, (у худощавых людей вырисовываются сегменты прямых линий живота и отмечаются поперечные складки кожи на уровне пупка -симптом Дзбановского),
пальпация живота сопровождается резкой болезненностью, усилением болей в животе, больше в эпигастральной области, правом подреберье, затем болезненность становится разлитой,
резко положительный симптом Щеткина-Блюмберга - вначале в эпигастральной области, а затем и по всему животу.

ПЕРКУССИЯ ЖИВОТА

уменьшение или полное исчезновение печёночной тупости (за счёт попавшего из желудка в брюшную полость воздуха, который скапливается над печенью),
по правому боковому каналу и в правой подвздошной ямке отмечается притупление (симптом Кервена).

АУСКУЛЬТАЦИЯ

снижение перистальтики кишечника или “гробовая тишина”,
иногда - шум трения брюшины (симптом Бруннера),
металлический звон, образующийся при выхождении пузырьков воздуха из отверстия желудка и лопающихся над жидкостью (симптом Мондора).

РЕКТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

отмечается нависание и резкая болезненность передней стенки прямой кишки (симптом Куленкампфа).

Классическая клиническая картина изменяется в зависимости от стадии:

через 4-6 часов от момента перфорации часто отмечается улучшение самочувствия,
уменьшаются боли в животе,
приближается к норме пульс, АД и частота дыхательных движений,

живот становится более мягким, симптомы прободения сглаживаются (стадия “мнимого благополучия

”, которая длиться 6-8 часов и может стать причиной врачебной ошибки, отсрочки операции).
К атипичным формам перфорации относятся случаи:

1) внебрюшинной перфорации язвы,

2) прикрытые перфорации.

при перфорации язв задней стенки 12ПК или кардиального отдела желудка содержимое желудка (или 12ПК) попадает в забрюшинную клетчатку.
не бывает резко очерченной клинической картины.
превалируют признаки нарастающей флегмоны забрюшинной клетчатки.

По мере развития разлитого перитонита состояние больного снова ухудшается:

1.боли в животе постепенно нарастают,

2. боли носят разлитой, общий характер,

3. развивается парез кишечника,

4. появляется вздутие живота,

5.учащается пульс, повышается температура, нарастает интоксикация.
ПРИКРЫТАЯ ПЕРФОРАЦИЯ

(наблюдается в 2-8% случаев)

при небольших размерах отверстия в стенке желудка,
количество попавшего в брюшную полость содержимого желудка мало,
прободное отверстие незначительного диаметра быстро закрывается кусочком пищи или прилегающим органом, фибрином.
симптомы, характерные для перфорации, бывают выражены менее чётко,
после прикрытия прободного отверстия клинические проявления идут на убыль,
прикрытые перфорации трудны для распознавания.

В диагностике помогает пневмогастрография.

Диагностика прободной язвы

основывается на строго специфическом острейшем начале, характерных жалобах больных, наличии язвенного анамнеза, классической клинической картине и специальных методах исследования.

К ним относят:

1) Анализы крови - быстро нарастающий лейкоцитоз со сдвигом формулы влево.

2) Рентгенологически характерным признаком перфорации полого органа является пневмоперитонеум (в положении “стоя” выполнить R-графию органов брюшной полости с захватом куполов диафрагмы). Пневмоперитонеум обнаруживается в виде серпа газа под куполом диафрагмы (100%-ный признак)

Пневмоперитонеум, однако выявляется лишь у 76% больных с прободной язвой.

В сомнительных случаях для верификации прободения используют пневмогастрографию:

через зонд в желудок вводится 2-3 литра воздуха,
после этого даже при прикрытой перфорации появляется газ в свободной брюшной полости,
несколько усиливаются боли, исчезает печёночная тупость,

под куполом диафрагмы на повторной R-графии выявляется газ.

Фиброгастродуоденоскопия

может помочь в диагностике, но она при подозрении на перфорацию не имеет такого решающего значения, как R-логическое исследование.

Лапароскопия

использование целесообразно в сложных случаях для дифференциации прободной язвы от заболеваний, не требующих оперативного лечения (отёчный панкреатит, пищевая токсикоинфекция и др.)

Дифференциальная диагностика

1) с обострением язвенной болезни, пенетрацией язвы.

2) с острым аппендицитом, особенно если больного осматривают через 6-7 часов после перфорации, когда желудочное содержимое скапливается в правой подвздошной ямке, и вызывает симптомы, характерные для аппендицита.

3) с острым панкреатитом, острым холециститом, кишечной непроходимостью, ущемлённой диафрагмальной грыжей.

4) с перфорацией опухоли желудка, перитонитом другой этиологии.

5) с острым инфарктом миокарда.

Хирургическая тактика при прободной язве

Все больные с прободной язвой и даже при подозрении на перфорацию должны быть безотлагательно направлены и доставлены в хирургический стационар.

Прободная язва является абсолютным показанием к экстренной операции.

ЛЕЧЕНИЕ – оперативное

Лучшее обезболивание – интубационный наркоз с мышечными релаксантами, искусственной вентиляцией лёгких.
Хирургический доступ – верхне-срединная лапаротомия.
После удаления жидкости из верхнего этажа брюшной полости, отыскивается перфорационное отверстие.

(Надо помнить об одновременной перфорации двух язв и перфорации язвы задней стенки, поэтому ревизия гастродуоденальной зоны должна быть методичной и тщательной, осмотр задней стенки желудка обязателен.

Выбор метода операции:

Основным методом является ушивание прободной язвы с последующей адекватной противоязвенной терапией. Особенно это относится к больным с перитонитом и высокой степенью операционного риска из-за тяжёлых сопутствующих заболеваний.
Ваготомия с иссечением прободной дуоденальной язвы и пилоропластикой показаны больным молодого и среднего возраста без сопутствующих заболеваний и доставленных в стационар через несколько часов, до развития распространенного перитонита.
Резекция желудка показана при перфорации хронической желудочной язвы больным с малой степенью операционного риска и при отсутствии запущенного перитонита.

Кровоточащая гастродуоденальная язва: клиника, диагностика, принципы консервативного лечения.

Способы эндоскопического гемостаза, показания к операции, виды оперативных вмешательств.
Гастродуоденальные кровотечения - это кровотечения из желудка и ДПК, в основе которых лежит не только язвенная болезнь, но и другие причины.

Клиническая картина зависит от скорости и массивности кровопотери:

Прямые признаки - выделение крови наружу:
1. Кровавая рвота со сгустками наблюдается при быстром и обильном кровотечении (чаще из язвы желудочной локализации).
2. При кровотечении меньшей интенсивности возникает рвота «кофейной гущей» (смесь желудочного сока с солянокислым гематином, который образуется в результате соединения в просвете желудка крови с соляной кислотой).
3. При кровотечении в 12ПК рвота кровью бывает реже, кровь поступает в кишечник и дает симптом чёрного дёгтеобразного стула (мелена).
4. При менее интенсивном кровотечении чаще бывает оформленный кал чёрного цвета, а при более интенсивном кровотечении наблюдается многократный жидкий дёгтеобразный стул с примесью сгустков крови.
Вторичные признаки : жалобами больных на слабость, быструю утомляемость, головокружение, звон в ушах, мелькание «мушек» перед глазами. Из анамнеза можно выявить, что накануне (за 3-5 дней) имелись симптомы обострения язвенной болезни, затем боли в эпигастрии уменьшались. При осмотре отмечается бледность кожных покровов и видимых слизистых, кожа покрыта холодным потом, наблюдается обморочное состояние. Пульс становится частым и слабым, артериальное давление падает, наблюдается тахикардия - таковы гемодинамические проявления кровотечения. При пальпации живота болезненности в эпигастрии обычно не наблюдается. Гематологические признаки: показатели «красной крови» (НЬ, Ег, Н1) падают из-за гемодилюции, но она наблюдается обычно через 8-12 часов после кровопотери. В анализах крови, кроме этого, наблюдается лейкоцитоз и нейтрофилез.

Диагностика и дифференциальная диагностика

I этап: есть ли и было ли кровотечение у данного больного?

II этап: возникло ли кровотечение из гастродуо-денальной зоны или из других анатомических областей с последующим заглатыванием крови.

III этап: причина кровотечения из желудка (двенадцатиперстной кишки): язва, гемофилия, лейкоз, болезнь Верльгофа, капилляротоксикоз, уремия и др.

Смотрите также файлы

Император Тоба родился в 1107 году в Японии, как третий сын императора Хорикавы. В 1108 году он был провозглашен принцем во время церемонии выхода из рода, став преемником престола.docx

Курсовой проект по дисциплине Землеустройство территорий на адаптивноландшафтной основе.docx

Реферат должен состоять из следующих частей.docx

Концепцией называют систему взглядов, руководящих идей, принципов, принимаемых для решения какойлибо проблемы.docx

Стенокардия. Инфаркт миокарда. Окс. Экг диагностика. Тактика медсестры.doc

Файл: Содержание учебного материала общая хирургия.docx

Смотрите также файлы

Информация

Списки файлов

Дополнительно