Файл: Содержание учебного материала общая хирургия.docx

Если возвращению в брюшную полость грыжевого мешка мешают только спайки, то их рассекают и вправляют находящиеся внутри петли кишечника.

После этого мешок выделяют, перевязывают у шейки и пересекают. Дальше выполняют операцию как при обычной грыже. Если содержимым мешка является сальник, который из-за спаек невозможно вправить, и его выделение излишне травматично, то выполняется резекция сальника.

Снятие швов производится на 7й день, у пожилых больных — позднее на 2—3 дня.

Послеоперационные грыжи: определение, причины возникновения, диагностика, лечение. Причины развития рецидивов грыж. Профилактика образования послеоперационных и рецидивных грыж.
Послеоперационная грыжа – грыжа, характеризующаяся выходом внутренних органов (кишечника, большого сальника) через дефекты в области хирургического рубца за пределы брюшной стенки. 



Важной причиной возникновения послеоперационных грыж является выбор хирургического доступа без учета анатомо-физиологических условий, что вызывает нарушение кровоснабжения и иннервации с последующими стойкими изменениями тканей. Зна­чительная роль в патогенезе принадлежит ранним послеопераци­онным осложнениям - нагноениям раны, подапоневротическим гнойникам, эвентерациям. Предрасполага­ют к развитию послеоперационных грыж осложнения в послеопе­рационном периоде пневмония и бронхит.

Клиника и диагностика. При осмотре больного стоя и лежа об­ращается внимание на выпячивание в области послеоперацион­ного рубца и по сторонам от него. При грыжах малых размеров это выпячивание определяют пальпаторно. Определение истинных размеров грыжи, величины и формы грыжевых ворот производят в положении больного лежа на спине. При этом следует попросить боль­ного приподнять голову, что вызывает напряжение мышц передней брюшной стенки и позволяет определить незначительные щели и вы­пячивания. При этом одновременно выявляются сопутствующие рас­хождения прямых мышц в области послеоперационного рубца и до­бавочные грыжевые выпячивания в стороне от основного.

Важные дополнительные сведения дает рентгенологическое ис­следование, которое позволяет уточнить функциональное состоя­ние желудочно-кишечного тракта, отношение органов брюшной полости к грыже, наличие спаечного процесса.

---

Клиническое течение послеоперационной грыжи зависит от её величины и интенсивности образования спаек в брюшной полос­ти и грыжевом мешке. При грыжах больших и средних размеров больные могут не предъявлять никаких жалоб. При больших гры­жах больные часто предъявляют жалобы на отрыжку, тошноту, метеоризм и хронические запоры.

Оперативное лечение. Послеоперационную грыжу следует опе­рировать через 6-12 месяцев после первой операции.

Особенности оперативного лечения:

• 
  тщательная предоперационная подготовка брюшной полости (вправле­ние грыжи, «обшивание» больного с созданием дополнительной ком­прессии в зоне грыжи и на брюшную стенку), кишечника (диета, меха­ническая и физиологическая санация), операционного поля (обработка антисептиками), сердечной и дыхательной систем;
  
• 
  операция выполняется только под эндотрахеальным наркозом с приме­нением фармакологической миоплегии;
  
• 
  иссечение старого послеоперационного рубца (с избыточными кожно-жировыми складками, лигатурными гранулёмами, избыточной или пере­растянутой рубцовой тканью);
  
• 
  бережное отделение грыжевого содержимого от стенок грыжевого меш­ка, грыжевых ворот, брюшной стенки. При необходимости выполняется энтеролиз или резекция большого сальника;
  
• 
  вправление содержимого в брюшную полость;
  
• 
  выполнение пластики брюшной стенки одним из приемлемых методов: аутопластических (местными тканями, по Сапежко, Шампионеру, Возне­сенскому, Мартынову, с использованием утильного аутодермального лоскута, широкой фасции бедра и т.д.), либо с применением аллопластических материалов. Основной принцип этого этапа операции — создание оптимального давления в брюшной полости, обеспечивающего нормаль­ное функционирование органов дыхания, сердечно-сосудистой системы в раннем послеоперационном периоде, а также оптимальных условий для заживления операционной раны;
  
• 
  ушивание операционной раны (в ряде случаев с дренированием подкож­ной клетчатки по Шансеньеру, Редону, Каншину).
  

Причины развития рецидивов грыж: плохая пластика грыжевых ворот, травматичная операция (в т.ч. с повреждением сосудистых и нервных структур), нагноение послеопе­рационной раны, ранняя физическая активизация больного (раннее вставание, ранний физический труд), легочные осложнения, слабость тканей.

---

Профилактика послеоперационных и рецидивных грыж требует от хирурга выбора правильного физиологичного оперативного доступа при различных видах вмешательств, соблюдения тщательной асептики на всех этапах операции, использования качественного шовного материала, адекватной предоперационной подготовки и ведения больного после операции. В постоперационном периоде от пациента требуется неукоснительное выполнение рекомендаций по питанию, ношению бандажа, физической активности, нормализации веса, ограничению физических нагрузок, регулярному опорожнению кишечника.


Паховые грыжи: классификация, клиника, диагностика, дифф диагностика, хирургическое лечение.

Классификация:

• 
  По анатомическим особенностям: косые, прямые и комбинированные паховые грыжи.
  
• 
  Вправимые паховые грыжи, которые могут появляться и исчезать, и невправимые – самостоятельное устранение которых невозможно из-за спаянности грыжевого мешка с грыжевым содержимым. О скользящей паховой грыже говорят в том случае, если грыжевой мешок образован не только париетальной брюшиной, но и ее висцеральным листком, покрывающим соскальзывающий орган.
  
• 
  Рецидивная/нерецедивная.
  
• 
  По клиническому течению выделяют неосложненные и осложненные паховые грыжи.
  

Косые паховые грыжи могут иметь врожденное и приобретенное происхождение. В этом случае элементы грыжевого содержимого выходят в паховый канал через внутреннее паховое кольцо и располагаются вдоль пахового канала среди анатомических структур семенного канатика.

Прямые паховые грыжи всегда имеют приобретенный характер и характеризуются выпячиванием брюшины в паховый канал непосредственно через паховый промежуток, вне семенного канатика. Комбинированные паховые грыжи являются сложными образованиями, состоящими из нескольких грыжевых мешков, не сообщающихся между собой и выходящих через разные грыжевые отверстия. При данном варианте может иметь место несколько прямых или косых паховых грыж, а также их сочетание.



Клиническая картина:первым признаком служит появление опухолевидного выпячивания в паху. Припухлость может иметь различные размеры, увеличиваясь во время физической нагрузки, натуживания, кашля и уменьшаться либо исчезать в положении лежа. Опухолевидное образование вызывает постоянные или периодические тупые боли различной интенсивности с локализацией внизу живота или паху, отдающие в пояснично-крестцовую область.

---

Паховые грыжи большого размера создают неудобства при ходьбе, физической нагрузке. Если в грыжевой мешок входит слепая кишка, часто появляется метеоризм, запоры, боли в кишечнике. При скользящих грыжах мочевого пузыря отмечаются дизурические расстройства: учащение мочеиспускания, рези в уретре, боли над лобком, у пожилых пациентов – задержка мочи. В случае развития острого аппендицита - воспаления червеобразного отростка, входящего в состав грыжевого содержимого, появляются выраженные боли в животе, тошнота, рвота, повышение температуры, тахикардия.
Диагностика: 1)обследование у хирурга, включающее изучение жалоб, осмотр и пальпацию паховой области. При этом оцениваются величина и форма выпячивания в вертикальном и горизонтальном положениях пациента, вправляемость паховой грыжи. 2)Для определения структур, образующих содержимое грыжевого мешка, прибегают к выполнению герниографии, УЗИ брюшной полости, УЗИ органов мошонки, УЗИ малого таза у женщин. При скользящих грыжах может потребоваться проведение ирригоскопии, цистографии, цистоскопии, УЗИ мочевого пузыря и др. исследований.



Дифф диагностика: с бедренной грыжей(при расположении выше паховой складки), с липомой семенного канатика (может проявляться в виде выпячивания в области пахового канала, которое выделяется при кашле), с паховой лимфаденопатией, проявляющаяся ниже пахового канала, неопытным врачом может быть ошибочно принята за паховую грыжу, с крупным гидроцеле, распространяющееся кверху до уровня поверхностного пахового кольца (обычно отличают от грыжи по отсутствию выпячивания в области пахового канала и нормальному размеру семенного канатика при пальпации).
ОСОБЕННОСТИ ОПЕРАЦИИ ПРИ ПАХОВОЙ ГРЫЖЕ: - анестезия, как правило, местная по А.В. Вишневскому с блокадой паховых нервов по Брауну; наркоз - только при непереносимости местного анестетика, а также при грыжах больших размеров и развитии ослож­нений;

- разрез параллельно и выше паховой связки с рассечением кожи, клетчатки, передней стен­ки пахового канала;

- выделение и вскрытие грыжевого мешка,

- вправление содержимого в брюшную полость; прошивание, перевязка и иссечение грыжевого мешка (при скользящей грыже этот приём выполняется с помощью кисетного шва вне органа); смещение культи грыжевого мешка по Баркеру-Тюфье-Красинцеву; ушивание внутреннего пахового отверстия по Иоффе, Бассини; пластика пахового канала (применяемые методы строго индивидуализиро­ваны - в зависимости от вида грыжи, возраста, пола, анатомических особен­ностей); общие положения при выполнении этого этапа операции: > способы укрепления передней стенки пахового канала (методы Жира­ра-Спасокукоцкого со швом Кимбаровского, Мартынова и др., у детей чаще - способы Ру-Краснобаева, Мартынова) используются при косой паховой грыже у пациентов до 60-ти лет, в начальных стадиях заболева­ния, при относительной целостности задней стенки пахового канала (не разрушена поперечная фасция);

---

---