Файл: Содержание учебного материала общая хирургия.docx

---

2. В зависимости от наличия всех составляющих грыжи бывают:

- истинными (имеют все 4 анатомические элемента)

- ложными (нет всех элементов).

3. По происхождению:

- врождённая грыжа (Н. acquisita);

- приобретённая грыжа (Н. congenita).

4. По анатомическим особенностям:

- простая грыжа (грыжевое содержимое - один орган);

- комбинированная грыжа (грыжевое содержимое - два и более органов);

- скользящая грыжа.

5. По клиническому течению:

а) неосложнённая грыжа:

- вправимая грыжа (Н. reponibilis);

- невправимая грыжа (Н. inreponibilis).

б) осложнённая грыжа -

• 
  ущемлённая грыжа (Н. incarcerata);
  
• 
  воспалённая грыжа;
  
• 
  грыжа, осложнённая копростазом;
  

- грыжа, осложнённая травмой грыжевого содержимого.

6. По размерам грыжевого выпячивания (стадиям развития):

- начинающаяся грыжа (Н. incipiens);

- неполная грыжа (Н. incompleta);

- полная грыжа (Н. completa);

- гигантская грыжа (Н. permagna).



КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА НЕОСЛОЖНЁННЫХ ГРЫЖ

Больной предъявляет жалобы на наличие грыжевой опухоли и боль в этой зоне. Причина болевого синдрома - сдавление или натяжение грыжевого содержимого при изменении положения тела, а также при физической нагрузке

1. 
   При объективном осмотре определяются:
   

• 
  наличие грыжевой опухоли в определённых местах;
  
• 
  при пальпации отмечается её вправление в брюшную полость (при вправимой грыже);
  
• 
  после вправления определяются грыжевые ворота (пальпируется де­фект брюшной стенки);
  
• 
  определяется положительный симптом «кашлевого толчка»;
  
• 
  после осмотра при натуживании или в ортостатическом положении —появление грыжевой опухоли.
  

Для определения характера грыжевого содержимого применяют физикальные способы диагностики (если кишка, то перкуторно - тимпанит, при аускультации - перистальтические шумы) и дополнительные специальные методы (УЗИ, R-скопию желудка, антеградную энтерографию, ирригоскопию, цистографию и др.).

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ НЕОСЛОЖНЁННЫХ ГРЫЖ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

Лечение грыж брюшной полости — оперативное, потому что:

1. 
   Самоизлечение невозможно.
   
2. 
   Другие виды лечения (ношение бандажа, склерозирующая терапия и т.д.) - неэффективны и даже опасны.
   
3. 
   Грыжи брюшной полости часто осложняются, сопровождаясь при этом высокой смертностью.
   

---

В настоящее время показания для оперативного лечения грыж брюшной по­лости существенно расширены.

Противопоказаниями являются:

1. 
   Грыжи новорожденных.
   
2. 
   Грыжи стариков (при наличии тяжёлых фоновых заболеваний).
   
3. 
   Наличие инфекционного очага в организме.
   
4. 
   Перед родами.
   
5. 
   После тяжёлых заболеваний со снижением защитных сил организма.
   
6. 
   Тяжёлые интеркуррентные заболевания (сердечная недостаточность, декомпенсированный цирроз печени с асцитом и признаками портальной гипертензии, онкологические процессы, состояние после химиолучевого лечения и др.).
   

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА ВКЛЮЧАЕТ:

• 
  вправление длительно существующей и гигантской грыжи с укладыва­нием пелота и тугим циркулярным обшиванием живота (при этом созда­ются условия, которые отражают послеоперационное состояние брюш­ной полости); оценку резервных и компенсаторных возможностей орга­низма (путём тредмил-теста, спирометрии, проведения функциональных проб);
  
• 
  подготовку сердечно-сосудистой и дыхательной систем (кашель в ран­нем послеоперационном периоде - рецидив грыжи);
  

* санацию инфекционных очагов в организме;

* подготовку желудочно-кишечного тракта;

* санацию операционного поля (длительную обработку кожи антисепти­ками).

Операция выполняется под местной, проводнико­вой, спинальной, перидуральной анестезией или эндотрахеальным наркозом с миоплегией.

ЭТАПЫ ПЛАНОВОЙ ОПЕРАЦИИ ГРЫЖЕСЕЧЕНИЯ:

1. 
   рассечение кожи и других наружных оболочек;
   
2. 
   выделение и обработка грыжевого мешка;
   
3. 
   вскрытие его и вправление органов в брюшную полость;
   
4. 
   прошивание и иссечение грыжевого мешка;
   

5. 
   пластика брюшной стенки (грыжевых ворот);
   
6. 
   ушивание наружных грыжевых оболочек.
   

Выше перечислены основные этапы герниотомии, однако в ряде случаев выполняются энтеролиз. резекция органа (большого сальника, кишки и т.д.), дренирование брюшной полости и др. виды пособий.

Принципиальные моменты при этой операции — грыжесечение и пласти­ка грыжевых ворот. Важнейший принцип их проведения — безукоризненное техническое исполнение.

МЕТОДЫ ПЛАСТИКИ ГРЫЖЕВЫХ ВОРОТ:

1. 
   Фасциально-апоневротическая.
   
2. 
   Мышечно-апоневротическая.
   
3. 
   Мышечная.
   
4. 
   Пластика с помощью дополнительных биологических или синтетических материалов (аллопластика, эксплантация).
   

---

5. Комбинированные (использование аутотканей и чужеродных материа­лов).

При выполнении фасциально-апоневротической пластики наиболее пол­но реализуется принцип соединения однородных тканей, при сращении кото­рых происходит прочное восстановление топографо-анатомических соотноше­ний тканей брюшной стенки.

Цели достигают:

1. 
   простым соединением швами краёв апоневроза;
   
2. 
   созданием дубликатуры апоневроза над грыжевыми воротами;
   

1. 
   закрытием грыжевого дефекта лоскутом апоневроза или фасцией на пи­тающей ножке;
   
2. 
   использованием свободных лоскутов апоневроза. Примерами таких опе­раций служат способы Мартынова, Ру-Герцена (при паховой грыже), Сапежко-Дьяконова (при пупочной грыже), Напалкова, Вишневского, Мартынова (припослеоперационной грыже).
   

При выполнении мышечной и мышечно-апоневротической пластики следует помнить, что избыточное(как, впрочем, и недостаточное) натяжение мышц при затягивании лигатур может привести к нарушению их функции, из­быточному рубцеванию и дегенерации, а, следовательно, к рецидиву грыжи.

Наиболее часто используют мышечно-апоневротическую пластику грыжевых ворот - при паховой грыже методы Бассини, Постемпского, Жирара-Спасокукоцкого, Кукуджанова, при пупочной или послеопераци­онной грыже способы Мейо-Вредена, Шампионера и др.

Применение пластики грыжевых ворот с помощью дополнительных биологических или синтетических материалов предусмат­ривает использование трансплантатов, ко­торые делятся на:

- аутологичные (взятые в пределах одного и того же организма);

- аллогенные (взятые от донора - организма того же вида, что и организм реципиента);

- ксеногенные (взятые в организме другого вида);

- эксплантаты (небиологические ткани):

- комбинированные трансплантаты (сочетание биологической и небио­логической ткани).

Показания к применению в хирургии грыж пластических материалов:

1. 
   рецидивные (особенно, многократно рецидивирующие) грыжи;
   
2. 
   первичные грыжи больших размеров при дряблой брюшной стенке в свя­зи с атрофией мышц, фасций или апоневроза;
   
3. 
   послеоперационные грыжи с множественными грыжевыми воротами, ко­гда ушивание грыжевых ворот местными тканями не даёт полной уверенности в их состоятельности.
   
4. 
   гигантские грыжи, когда пластика брюшной стенки местными тканями
   создаёт реальную угрозу резкого уменьшения объёма брюшной полости.
   
5. 
   «сложные» паховые грыжи с выраженной атрофией мышц, разволокнением апоневроза, гипоплазией связочного аппарата.
   

---

Из аутологичных тканей наиболее часто используют широкую связку бедра, фасции, утильную аутокожу (методы Шиловцева, Мачабели, Корабельникова, Якова, Renn, Schreiber и др.), мышечные лоскуты на сосудистой основе.

Из аллогенных и ксеногенных тканей применяют криоконсервированные ткани — твёрдую мозговую оболочку, широкую фасцию бедра, апоневротические растяжения, перикард, брюшину.

Из небиологических тканей с целью пластики брюшной стенки используют­ся высокомолекулярные синтетические полимеры — поливинилалкоголь, ка­прон, лавсан, поролон, нейлон, перлон, айвалон, тефлон, марлекс, терилен и др. (в настоящее время для их имплантации применяют видеолапароскопическую технику).

В послеоперационном периоде проводится профилактика сердечной и лё­гочной недостаточности, тромбоэмболических осложнений, нагноения раны. Швы с раны снимаются на 7-12 сутки. Постельный режим соблюдается до 5-7 дня. После выписки из стационара щадящий режим и ограничение физического труда до 6 месяцев — 1 года.

Результаты при плановом грыжесечении хорошие. Летальность — казуи­стическая.
Невправимая грыжа: определение, клиника, диагностика, лечение

Невправимая грыжа - результат образования сращений грыжевого содержимого с грыжевым мешком, особенно в области шейки, при постоянной травме в момент выхождения внутренностей, при пользовании бандажом.
ДИАГНОСТИКА И КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ НЕВПРАВИМЫХ ГРЫЖ

1. 
   Болевой синдром и тяжесть в зоне грыжевой опухоли постоянны.
   
2. 
   Невправимость грыжевой опухоли в брюшную полость.
   
3. 
   Периодическое вздутие живота, запоры, постоянный дискомфорт в живо­те, при длительных явления копростаза - признаки интоксикации.
   
4. 
   Причины невправимости грыж:
   

- образование сращений между грыжевым содержимым и грыжевым мешком;

- формирование конгломерата из органов грыжевого содержимого; »склероз и гипертрофия грыжевого содержимого;

- «отвыкание брюшной полости» от содержимого при длительно суще­ствующей гигантской грыже.
ЛЕЧЕНИЕ: ХИРУРГИЧЕСКОЕ. Удаление грыжи выполняется планово, а при подозрении на ущемление грыжевого содержимого – экстренно. Операция схожа с таковой при вправимых грыжах, однако имеет свои особенности. При невправимой грыже мешок вскрывают, как только выполнена анестезия апоневроза и наружного пахового отверстия. Это необходимо для выяснения характера содержимого мешка и причин, мешающих его вправлению.

---