Файл: Содержание учебного материала общая хирургия.docx

II. Токсическая (24—72 часа), «мнимого благополучия» – стадия стихания местных проявлений и превалирования общих реакций (интоксикация, обусловленная циркуляцией в крови экзо- и эндотоксинов, нарушение клеточного метаболизма). У больных наблюдаются: бледность, заостренные черты лица, малоподвижность или эйфория, учащение пульса свыше 120 уд./мин., снижение АД, поздняя рвота, гектический характер температуры, гнойно-токсический сдвиг в формуле крови.

Местные проявления характеризуются снижением болевого синдрома, защитного напряжения мышц, исчезновением перистальтики, нарастающим метеоризмом. Развивается эндотоксический шок.

III. Терминальная (свыше 72 часов) – стадия характеризуется воздействием токсинов на высшие отделы центральной нервной системы. Это стадия глубокой интоксикации на грани обратимости: лицо Гиппократа, адинамия, прострация. Нередко делирий, расстройство сердечно-сосудистой деятельности и дыхания, рвота с каловым запахом, падение температуры тела на фоне резкого нейтрофильного сдвига в формуле крови.

Из местных повреждений отмечается полное отсутствие перистальтики, значительный метеоризм, развитая болезненность по всему животу.

Характерным признаком острого перитонита является симптом Щеткина –Блюмберга, механизм которого связан с изменением степени растяжения (боль) воспалительно-измененной париетальной брюшины. В начальных стадиях этот симптом выражен в зоне проекции воспалительного очага, а в дальнейшем и по всему животу. Установлению диагноза помогают вагинальное и ректальное исследование.

Острый гнойный перитонит, особенно в терминальной стадии, может осложняться печеночно-почечной недостаточностью, которая характеризуется прогрессирующим ухудшением общего состояния, гипертермией, желтухой, снижением диуреза.

КЛИНИКА

• 
  Болевой синдром,
  
• 
  Диспепсический синдром,
  
• 
  Воспалительный синдром,
  
• 
  Перитонеальный синдром,
  
• 
  Синдром интоксикации,
  
• 
  Синдром кишечной непроходимости,
  
• 
  Синдром полиорганной недостаточности.
  

ДИАГНОСТИКА: 1) пальпаторное исследование живота выявляет положительные перитонеальные симптомы: Щеткина-Блюмберга, Воскресенского, Меделя, Бернштейна. Перкуссия живота при перитоните характеризуется притуплением звука

---

, что свидетельствует о выпоте в свободной брюшной полости; аускультивная картина позволяет говорить о снижении или отсутствии кишечных шумов, выслушивается симптом «гробовой тишины», «падающей капли», «шум плеска». Ректальное и вагинальное исследование при перитоните позволяет заподозрить воспаление брюшины малого таза (пельвиоперитонит), наличие экссудата или крови в дугласовом пространстве. 2)Обзорная рентгенография брюшной полости при перитоните, обусловленном перфорацией полых органов, указывает на наличие свободного газа (симптома «серпа») под куполом диафрагмы; при кишечной непроходимости обнаруживаются чаши Клойбера. Косвенными рентгенологическими признаками перитонита служат высокое стояние и ограниченная экскурсия купола диафрагмы, наличие выпота в плевральных синусах. 3) Свободная жидкость в брюшной полости может быть определена при ультразвуковом исследовании. 4) Изменения в общем анализе крови при перитоните (лейкоцитоз, нейтрофилез, увеличение СОЭ) свидетельствуют о гнойной интоксикации. 5) Лапароцентез (пункция брюшной полости) и диагностическая лапароскопия показаны в неясных для диагностики случаях и позволяют судить о причине и характере перитонита.



ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА:

• 
  Кишечной непроходимостью
  
• 
  Ущемленной грыжей
  
• 
  Закрытой травмой брюшной полости
  
• 
  Плевропневмонией
  
• 
  ОИМ
  
• 
  Травмой грудной клетки с переломом ребер
  
• 
  Брюшным тифом
  
• 
  Орхоэпидидимитом
  
• 
  Послеоперационным метеоризмом
  
• 
  Переломом позвоночника с образованием забрюшинной гематомы.
  

Современные принципы лечения пациентов с перитонитом. Методы детоксикации у пацеинтов с перитонитом.

Лечение больных с острым перитонитом должно быть своевременно комплексным, патогенетическим и складываться из следующих этапов.

1. Кратковременная интенсивная предоперационная подготовка с учетом тяжести состояния больного и фазы перитонита. Она должна быть направлена на восстановление объема циркулирующей крови, коррекцию водно-электролитных нарушений, дезинтоксикацию, улучшение микроциркуляции и реологических свойств крови, стабилизацию деятельности сердечно-сосудистой системы и улучшение функционирования печени и почек.

2. Диагноз «Разлитой острый перитонит» является абсолютным показанием к экстренному хирургическому вмешательству.

---

3. Обезболивание – интубационный наркоз с хорошей релаксацией брюшной стенки.

4. Доступ – широкая срединная лапаротомия, которая создает условия для полноценной ревизии и санации всех отделов брюшной полости.

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ должно предусматривать:

• 
  удаление патологического содержимого из брюшной полости;
  
• 
  устранение источника инфекции;
  
• 
  санация брюшной полости;
  
• 
  декомпрессия желудочно-кишечного тракта.
  

Заключительным этапом операции является рациональная декомпрессия брюшной полости (при местном, разлитом и тотальном перитоните)

Правила постановки дренажей:

• 
  количество дренажей определяется распространённостью процесса в брюшной полости,
  
• 
  ставятся в отлогих местах (по правилам гидродинамики с учётом анатомических и позиционных особенностей);
  
• 
  вводятся через контрапертуры;
  
• 
  удаляются через 3--5 суток (по показаниям могут оставаться в брюшной полости до 8 и более суток);
  
• 
  удлиняются через стерильную систему в баночку с антисептиком или стерильный пакет для пассивного оттока или (в ряде случаев) подсоединяются к системе активной аспирации.
  

При запущенном перитоните иногда применяют открытый или полуоткрытый методы ведения брюшной полости:

• 
  Открытый метод -- лапаротомия;
  
• 
  Полуоткрытый метод -- метод программированной релапаротомии или этапных санаций брюшной полости.
  

Тактика при ограниченном перитоните

• 
  В стадии инфильтрата – интенсивное консервативное лечение;
  
• 
  При абсцедировании:
  

-- дренирование под контролем УЗИ, Кт,

-- внебрюшинное, внеплевральное вскрытие и дренирование гнойника.

Дезинтоксикационная терапия

• 
  «форсированный диурез»,
  
• 
  дренирование грудного лимфатического протока;
  
• 
  лимфосорбция, гемосорбция;
  
• 
  плазмаферез;
  
• 
  ультрафильтрация крови;
  
• 
  ксеноспленосорбция,
  
• 
  гемодиализ;
  
• 
  перитонеальный диализ;
  
• 
  интестинальные (зондовые) методы детоксикации (интестинальный диализ кишечника оксигенированными растворами, энтеросорбция);
  

2.10 Грыжи, осложнения грыж брюшной полости

Определение, анатомия, причины, патогенез, классификация. Клиническая картина, диагностика и лечение неосложненных грыж.

Грыжа (hernia) - это выхождение внут­ренностей какой-либо полости через врождённые или приобретённые дефекты в её остове (каркасе) с сохранением целостности внутренних и наружных обо­лочек

---

.

В понятии «грыжа» обязательно должно присутствовать 4 компонента;

- выхождение внутренностей полости;

- наличие дефектов (врождённых или приобретённых) в её каркасе;

- целостность внутренних оболочек;

- целостность наружных оболочек.
Анатомические элементы грыжи:

1. грыжевое содержимое - органы брюшной полости, выходящие за пре­делы её каркаса (брюшной стенки) либо располагающиеся в грыжевом мешке в пределах этой полости (при внутренней грыже).

• 
  Чаще грыжевым содержимым является орган, ближе всего расположен­ный к грыжевым воротам и имеющий определённую подвижность:
  
• 
  размер его будет зависеть от параметров грыжевых ворот и подвижности органа;
  
• 
  при грыжах брюшной полости наиболее частые органы, являющиеся грыжевым содержимым, оказываются: большой сальник, тонкая, слепая, попе­речно-ободочная и сигмовидная кишка, мочевой пузырь, желудок и др.
  

• 
  если грыжевым содержимым является кишка, то в ней выделяют приводящий, центральный и отводящий концы (определяют по направлению пе­ристальтики);
  
• 
  в зависимости от количества органов, принимающих участие в формировании содержимого, грыжи делятся на простые (один орган) и комбинирован­ные (несколько органов).
  

2. грыжевые ворота — дефект в остове (каркасе) полости.

- Могут быть апоневротического типа (например, пупочное кольцо при одноимённой грыже), мышечного типа (ромб Лесгафта-Грюнвальда при поясничных грыжах), мышечно-апоневротического типа (при паховой грыже), костно-мышечно-апоневротического типа (при седалищной, запирательной грыже, грыже треугольника Пти);

- могут быть врождёнными и приобре­тёнными (отсюда деление на врождённые и приобретённые грыжи)

- могут быть простыми (имеющими прямой ход, например, пупочное кольцо) и сложными (изогнутый ход с наружными и внутренними отверстиями, например, паховый канал).

3. грыжевой мешок при грыже брюшной полости образован её внутрен­ней оболочкой — брюшиной.

• 
  Грыжевой мешок имеет устье, шейку, тело и дно;
  
• 
  механизмы образования грыжевого мешка — растяжение внутренней оболочки (до определённого предела) и смещение внутренней оболочки (со­скальзывание её «как на салазках» по мобильной предбрюшинной жировой клетчатке);
  
• 
  может быть врождённым (например, processus vaginalis при врождённой паховой грыже или грыжевой мешок при врождённой пупочной грыже) и при­обретённым;
  

---

•может содержать перемычки, кисты (hernia encystica), быть множест­венным;

4. грыжевые оболочки. Наружные грыжевые оболочки для каждого вида грыжи — различные слои брюш­ной стенки.

Этиология

Важнейший этиологический момент возникновения грыжи — нарушение динамического равновесия между внутрибрюшным давлением и способностью стенок живота ему противодействовать. В развитии грыжевой болезни прини­мают участие три группы факторов:

1. факторы насилия:

- напряжение брюшного пресса (тяжёлый физический труд, надрывный кашель, затруднение мочеиспускания при аденоме предстательной железы или стриктуре уретры, запоры и др.);

- растяжение брюшной стенки (беременность, асцит, опухоли брюшной полости);

- операция;

- хроническая травма брюшной стенки.

2. факторы слабости:

- анатомическая слабость (паховый или бедренный канал и т.д.);

- врождённая слабость;

- приобретенная слабость.

3. способствующие факторы:

- ожирение или кахексия;

- инфекционные болезни (при брюшном тифе — ценкеровские некрозы мышц);

- наследственность (семейная предрасположенность);

- возраст (чаще \ детей или стариков);

- пол (чаще у женщин, при паховой грыже — у мужчин);

- заболевания (болезни лёгких —> кашель —> повышение внутрибрюшного давления; аденома предстательной железы —> затруднение мочеиспускания —> повышение внутрибрюшного давления);

- нарушения трофики различного генеза (поражение ЦНС и перифериче­ских нервов).

1. В зависимости от направления выхождения внутренностей:

- наружные грыжи (паховые, бедренные, пупочные, белой линии живота, спигелевой линии, промежностные, седалищные, запирательные, поясничные — треугольника Пти и ромба Лесгафта-Грюнвальда, послеоперационные);

- внутренние грыжи (диафрагмальные: пищеводного отверстия диафрагмы - скользящие и параэзофагеальные, щелей Ларрея и Бохдалека, отверстий аор­ты, нижней полой вены, нервных симпатических стволов, диафрагмальные грыжи атипичных мест; круглой, серповидной и венечной связок печени, поддиафрагмальных карманов: foramen Vinslovi; малого и большого сальника; грыжа Трейца; брыжейки тонкой и сигмовидной кишки; карманов илеоцекального угла и слепой кишки; дугласовых карманов, широкой связки матки и ати­пичных мест).

---