Файл: Содержание учебного материала общая хирургия.docx

4.Осциллография — метод определения величины пульсовых колебаний артериальной стенки в зависимости от уровня давления в манжете, наложенной на определенный сегмент нижней конечности.

Инвазивные методы исследования:

Рентгеноконтрастная ангиография аорты, подвздошных артерий и сосудов нижних конечностей. 2. Компьютерно-томографическая ангиография. Дает послойные поперечные изображения тела. 3. Магнитно-резонансная ангиография.

Для исследования микрогемодинамики (микроциркуляции) используются следующие методы: 1) видеокапилляроскопия; 2) пальцевая плетизмография; 3) радиоизотопная сцинтиграфия; 4) лазерная допплеровская флоуметрия (метод оценки линейной и объемной скорости кровотока, основанный на улавливании пучка ультразвуковых колебаний, отраженных от поверхности движущейся в магистральных артериях крови). Позволяет установить локализацию уровня окклюзии сосуда; 5) транскутанная оксиметрия (при критической ишемии транскутанное напряжение кислорода в тканях стопы составляет менее 30 мм рт. ст.).

Консервативная терапия

1.Устранение болевого синдрома.

II. Купирование ангиоспазма (в ряде случаев может способствовать снижению общего артериального кровенаполнения и его ухудшению в дистальных отделах конечностей — синдром обкрадывания периферии).

Применяют:

1) препараты, непосредственно влияющие на мышечные элементы артерий (Но-шпа, Галидор, папаверин, феникаберан, Дюспаталин и др.);

2) ганглиоблокаторы центрального действия (Мидокалм, Ангиотрофин, Падутин, Андекалин, Прискол);

3) блокаторы α2-адренорецепторов (ницерголин (Сермион)).

III. Коррекцию реологических, гемокоагуляционных расстройств, антиагрегационной активности эндотелия. Достигается путем применения:

1. Нормоволемической гемодилюции (растворы Реополиглюкина, Макродеза, Реоглюмана и др.).

2. Антикоагулянтов на основе низкомолекулярных гепаринов (Клексан, Фрагмин, Фраксипарин).

3. Дезагрегантов (Трентал, Тиклопид, клопидогрел, абциксимаб, эптифибатид, тирофибан, Аспирин, никотиновая кислота).

4. Препаратов комплексного действия: а) синтетического аналога простагландина Е1 (Вазапростан). Улучшает микроциркуляцию и кровоток, обладает антиагрегационной активностью и антисклеротическим эффектом; б) синтетического аналога простациклина (илопрост); в) на основе гликозаминогликанов (сулодексид). Обладает антитромбическим, антифибринолитическим и гемореологическим эффектами, не вызывает синдрома периферического обкрадывания сосудов. IV. Стабилизацию окислительных процессов, ингибирование перекисного окисления липидов, активацию антиоксидантной защиты. 1) субстратные антиоксидантные препараты (раствор Реамберина, Цитофлавина, Мексидол, Нимотоп, Эмоксипин, витамины Е, С и др.); 2) активаторы тканевого метаболизма (Солкосерил, Актовегин).

---

V. Физиотерапевтическое лечение (при отсутствии противопоказаний). Включает: 1) локальную баротерапию; 2) диатермию (на пояснично-кресцовую область); 3) токи Бернара (диадинамическая терапия).

В случаях деструкцивно-трофических нарушений (гангрена, некроз, язва) применяют антибиотики с учетом предполагаемой микрофлоры и затем ее чувствительности к ним.

Облитерирующий атеросклероз сосудов ног: этиология, патогенез, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, принципы консервативного и оперативного лечения.

Облитерирующий атеросклероз — хронически протекающее заболевание сосудов, связанное с нарушением жирового и белкового обмена, приводящим к первичному отложению в интиме магистральных артерий плазменных липопротеидов с последующим разрастанием соединительной ткани и образованием фиброзных бляшек, облитерирующих их просвет.

Этиология и патогенез

Облитерирующий атеросклероз обусловлен первичной инфильтрацией сосудистой стенки липидами высокой плотности (на фоне изменений холестеринового обмена). Диффузное пропитывание интимы сосудов липоидами сопровождается вторичным реактивным соединительнотканным ее утолщением, распространяющимся в дистальном направлении. В дальнейшем наблюдается атрофия мышечных волокон средней оболочки артерий, расположенных под обызвествленными бляшками, а в дистальных сегментах артерий вследствие замедления кровотока — возникновение тромбов, иногда полностью перекрывающих просвет сосуда. При этом снижается перфузионное давление тканей, запускается ряд патологических механизмов, обусловленных неадекватной перфузией между кровью и тканями и накоплением вторичных метаболических продуктов.

Типы клинического течения облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей:

1) хроническая стабильная форма;

2) хронический медленно прогрессирующий тип течения;

3) хронический тип течения с обострениями (так называемый подострый с возникновением сухой гангрены, некроза или образованием трофической язвы;

4) острый тип течения. Проявляется клиникой ОАН и критической ишемии (на фоне относительно благоприятного состояния пациентов ранее)

---

Клиника

Основной признак — перемежающаяся хромота (появление острых (реже распирающих или схваткообразных) болей в икроножных мышцах или стопах при ходьбе обычным шагом со скоростью 4–5 км/ч, приводящих к вынужденной остановке). Перемежающаяся хромота обусловлена возникновением несоответствия между необходимой потребностью в кислороде для тканей голени, увеличивающейся при движении, и имеющимися реальными условиями для кровоснабжения за счет окклюзии магистральных артерий.

Вследствие длительного вынужденного положения конечности (опущенной вниз ноги) появляются вторичный венозный застой и отек, который, в свою очередь, усиливает ишемию тканей.

На начальных стадиях выявляются умеренный цианоз и отек пальцев стопы, реже — побледнение отдельных пальцев стопы, при прогрессировании — синюшно-багровый оттенок на фоне бледных участков (так называемый «мраморный рисунок») за счет атонии капилляров. При поднятии ноги кожа приобретает выраженную бледно-белую окраску вследствие ухудшения притока артериальной крови. При декомпенсации определяются первые дистрофическо-некротические изменения зоны локального некроза пальцев стоп или трофические язвы на фоне ярко-багрового их окрашивания, сухости и блеска на дистальных участках с последующим присоединением лимфангиита, целлюлита, тромбофлебита мелких подкожных вен.

Диагностика.

Специальные пробы для выявления компенсаторных возможностей больной конечности, называемые также симптомами плантарной ишемии:

1. Проба Гольдфлама — появление быстрой утомляемости в больной конечности при выполнении 20–30 сгибательно-разгибательных движений в голеностопном суставе (выполняется в горизонтальном положении на спине с вытянутыми и слегка согнутыми в коленных суставах ногами).

2. Проба Оппеля — возникновение быстрого побледнения кожи пальцев и стопы больной конечности при поднятии вверх обеих ног на 40–50 см (учитывается по секундомеру в сравнении со здоровой ногой).

3. Проба Самуэльса — возникновение побледнения пальцев стопы и подошвенной поверхности через 60–120 с (с ощущением онемения и болей) при быстрых сгибательно-разгибательных движениях в голеностопных суставах предварительно выпрямленных и приподнятых вверх под углом 45° ног.

4. Проба Мошковича — более медленное наступление реактивной гиперемии кожи на больной конечности через 2–3 мин после снятия жгутов Эсмарха, наложенных на предварительно приподнятые вертикально вверх конечности.

---

5. Проба Панченко — появление боли и парестезий в икроножных мышцах, резкое побледнение пальцев стопы больной конечности при ее помещении на другую ногу в сидячем положении (объясняется механическим прижатием подколенной артерии).

Пальпация конечности позволяет выявить сниженную (по сравнению со здоровой конечностью) температуру кожи, определить нарушения тактильной и/или глубокой чувствительности, состояние икроножных мышц, пульсацию магистральных артерий в типичных точках (с учетом ритма, наполнения, напряжения, частоты пульса, плотности (ригидности) стенки, отсутствия или ослабления пульсовой волны).

При аускультации магистральных сосудов вследствие атеросклеротической трансформации над суженным участком артерии выявляется шум (чаще над бедренной артерией — симптом Глинчикова), проводящийся в дистальном и проксимальном направлениях (по ходу сосудистонервного пучка).

Неинвазивные методы исследования: 1. Ультразвуковая допплерография с определением сегментарного давления на различных уровнях . 2. Дуплексное сканирование артерий нижних конечностей (включая сосуды голени и стопы), подвздошных сосудов, аорты. Позволяет установить уровень стеноза данных сосудов. 3. Реовазография — метод графической регистрации колебаний вследствие сопротивления кровяного потока переменному электрическому току высокой частоты.

4.Осциллография — метод определения величины пульсовых колебаний артериальной стенки в зависимости от уровня давления в манжете, наложенной на определенный сегмент нижней конечности.

Инвазивные методы исследования:

Рентгеноконтрастная ангиография аорты, подвздошных артерий и сосудов нижних конечностей. 2. Компьютерно-томографическая ангиография. Дает послойные поперечные изображения тела. 3. Магнитно-резонансная ангиография.

Для исследования микрогемодинамики (микроциркуляции) используются следующие методы: 1) видеокапилляроскопия; 2) пальцевая плетизмография; 3) радиоизотопная сцинтиграфия; 4) лазерная допплеровская флоуметрия (метод оценки линейной и объемной скорости кровотока, основанный на улавливании пучка ультразвуковых колебаний, отраженных от поверхности движущейся в магистральных артериях крови). Позволяет установить локализацию уровня окклюзии сосуда; 5) транскутанная оксиметрия (при критической ишемии транскутанное напряжение кислорода в тканях стопы составляет менее 30 мм рт. ст.).

Консервативная терапия

1.Устранение болевого синдрома.

---

II. Купирование ангиоспазма (в ряде случаев может способствовать снижению общего артериального кровенаполнения и его ухудшению в дистальных отделах конечностей — синдром обкрадывания периферии).

Применяют:

1) препараты, непосредственно влияющие на мышечные элементы артерий (Но-шпа, Галидор, папаверин, феникаберан, Дюспаталин и др.);

2) ганглиоблокаторы центрального действия (Мидокалм, Ангиотрофин, Падутин, Андекалин, Прискол);

3) блокаторы α2-адренорецепторов (ницерголин (Сермион)).

III. Коррекцию реологических, гемокоагуляционных расстройств, антиагрегационной активности эндотелия. Достигается путем применения:

1. Нормоволемической гемодилюции (растворы Реополиглюкина, Макродеза, Реоглюмана и др.).

2. Антикоагулянтов на основе низкомолекулярных гепаринов (Клексан, Фрагмин, Фраксипарин).

3. Дезагрегантов (Трентал, Тиклопид, клопидогрел, абциксимаб, эптифибатид, тирофибан, Аспирин, никотиновая кислота).

4. Препаратов комплексного действия: а) синтетического аналога простагландина Е1 (Вазапростан). Улучшает микроциркуляцию и кровоток, обладает антиагрегационной активностью и антисклеротическим эффектом; б) синтетического аналога простациклина (илопрост); в) на основе гликозаминогликанов (сулодексид). Обладает антитромбическим, антифибринолитическим и гемореологическим эффектами, не вызывает синдрома периферического обкрадывания сосудов. IV. Стабилизацию окислительных процессов, ингибирование перекисного окисления липидов, активацию антиоксидантной защиты. 1) субстратные антиоксидантные препараты (раствор Реамберина, Цитофлавина, Мексидол, Нимотоп, Эмоксипин, витамины Е, С и др.); 2) активаторы тканевого метаболизма (Солкосерил, Актовегин).

V. Физиотерапевтическое лечение (при отсутствии противопоказаний). Включает: 1) локальную баротерапию; 2) диатермию (на пояснично-кресцовую область); 3) токи Бернара (диадинамическая терапия).

В случаях деструкцивно-трофических нарушений (гангрена, некроз, язва) применяют антибиотики с учетом предполагаемой микрофлоры и затем ее чувствительности к ним.

Особенности оперативного лечения при осложненном течении:

1.Операции по восстановлению или реконструкции магистрального кровотока:

− эндартерэктомия (интимэндартерэктомия). Применяется при локальной окклюзии (до 5–7 см) артерии;

− протезирование или шунтирование пораженных сосудистых сегментов (алло-, ауто-, ксенопластика):

2.Операции по непрямой васкуляризации ишемизированной конечности:

---